Instruções de Preenchimento das Guias Odontológicas

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1 Instruções de Preenchimento das Guias Odontológicas Outubro/2010 Salutis Administração em Saúde 1

2 1. GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO SOLICITAÇÃO E COBRANÇA A Guia de Tratamento Odontológico tem como finalidade ser utilizada para: α) Elaborar o plano de tratamento; β) Autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço); e χ) Faturar os procedimentos odontológicos realizados, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Assim sendo, este formulário deve ser utilizada tanto para solicitação do tratamento como para a cobrança após a realização dos serviços. A Guia Tratamento Odontológico, no tocante ao plano de tratamento constante na guia, não poderá sofrer alterações ou inclusão de novos procedimentos. Caso haja necessidade de solicitação de outros serviços após a autorização do tratamento inicial, deve ser preenchida uma outra guia, para nova avaliação pela operadora. 2. TABELAS DE DOMÍNIO PARA UTILIZAÇÃO DAS GUIAS As tabelas de domínio abaixo disponibilizadas são definidas pela ANS, e tem sua utilização obrigatória nas guias de atendimento. Essas tabelas são atualizadas sistematicamente pela ANS, motivo pelo qual estaremos atualizando este manual no site sempre que houver alterações, motivo pelo qual recomendamos analisar se a versão do manual que por acaso tenha sido impresso corresponde à versão atualizada TABELAS DE PROCEDIMENTOS Para a solicitação de tratamento e cobrança dos serviços prestados ao nosso plano de saúde, utilize sempre o código de Tabela 17- TUSS Procedimentos Odontológico no campo 29 do formulário. Código Descrição 14 Tabela VRPO 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto 17 TUSS Procedimentos Odontológico 98 Tabela Própria de Pacotes 2

3 2.2. DENTES Informar no campo 32 da Guia de Tratamento Odontológico, sempre que o serviço prestado exija essa informação. Deve ser preenchido para indicar o dente a que se refere o serviço prestado, quando for o caso. Código Descrição 11 Incisivo Central Superior Direito 12 Incisivo Lateral Superior Direito 13 Canino Superior Direito 14 Primeiro Pré-molar Superior Direito 15 Segundo Pré-molar Superior Direito 16 Primeiro Molar Superior Direito 17 Segundo Molar Superior Direito 18 Terceiro Molar Superior Direito 19 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito 21 Incisivo Central Superior Esquerdo 22 Incisivo Lateral Superior Esquerdo 23 Canino Superior Esquerdo 24 Primeiro Pré-molar Superior Esquerdo 25 Segundo Pré-molar Superior Esquerdo 26 Primeiro Molar Superior Esquerdo 27 Segundo Molar Superior Esquerdo 28 Terceiro Molar Superior Esquerdo 29 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo 31 Incisivo Central Inferior Esquerdo 32 Incisivo Lateral Inferior Esquerdo 33 Canino Inferior Esquerdo 34 Primeiro Pré-molar Inferior Esquerdo 35 Segundo Pré-molar Inferior Esquerdo 36 Primeiro Molar Inferior Esquerdo 37 Segundo Molar Inferior Esquerdo 38 Terceiro Molar Inferior Esquerdo 39 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo 41 Incisivo Central Inferior Direito 42 Incisivo Lateral Inferior Direito 43 Canino Inferior Direito 44 Primeiro Pré-molar Inferior Direito 45 Segundo Pré-molar Inferior Direito 46 Primeiro Molar Inferior Direito 47 Segundo Molar Inferior Direito 48 Terceiro Molar Inferior Direito 49 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito 51 Incisivo Central Decíduo Superior Direito 52 Incisivo Lateral Decíduo Superior Direito 53 Canino Decíduo Superior Direito 54 Primeiro Molar Decíduo Superior Direito 55 Segundo Molar Decíduo Superior Direito 59 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito 61 Incisivo Central Decíduo Superior Esquerdo 62 Incisivo Lateral Decíduo Superior Esquerdo 63 Canino Decíduo Superior Esquerdo 3

4 64 Primeiro Molar Decíduo Superior Esquerdo 65 Segundo Molar Decíduo Superior Esquerdo 69 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo 71 Incisivo Central Decíduo Inferior Esquerdo 72 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Esquerdo 73 Canino Decíduo Inferior Esquerdo 74 Primeiro Molar Decíduo Inferior Esquerdo 75 Segundo Molar Decíduo Inferior Esquerdo 79 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo 81 Incisivo Central Decíduo Inferior Direito 82 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Direito 83 Canino Decíduo Inferior Direito 84 Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito 85 Segundo molar Decíduo Inferior Direito 89 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito 2.3. FACES DO DENTE Informar no campo 33 da Guia de Tratamento Odontológico, sempre que o serviço prestado exija essa informação. Deve ser preenchido para indicar a face do dente a que se refere o serviço prestado. Código O L M V D I P Descrição Oclusal Lingual Mesial Vestibular Distal Incisal Palatina 2.4. REGIÕES Informar no campo 32 da Guia de Tratamento Odontológico, sempre que o serviço prestado exija essa informação. Deve ser preenchido para indicar a região a que se refere o serviço prestado. Código Descrição AS Arco Superior AI Arco Inferior HASD Hemi-Arco Superior Direito HASE Hemi-Arco Superior Esquerdo HAID Hemi-Arco Inferior Direito HAIE Hemi-Arco Inferior Esquerdo ASAI Arcadas Superior e inferior S1 Sextante superior posterior direito S2 Sextante superior anterior S3 Sextante superior posterior esquerdo S4 Sextante inferior posterior esquerdo S5 Sextante inferior anterior 4

5 S6 RIS RCSD RPSD RMSD RCSE RPSE RMSE RII RCID RPID RMID RCIE RPIE RMIE RMD RME RPD RPE RMPE RMPD SM TU RL RP RV RSMD RSME RSL SI FLI FLA UV PP PI LS LI LG CL AB PA MJ PD PM RM MA GI PT TP Sextante inferior posterior direito Região dos Incisivos centrais superiores Região do canino e lateral superior direitos Região dos pré-molares superiores direitos Região dos molares superiores direitos Região do canino e lateral superior esquerdos Região dos pré-molares superiores esquerdos Região dos molares superiores esquerdos Região dos incisivos inferiores Região de canino inferior direito Região dos pré-molares inferiores direitos Região dos molares inferiores direitos Região de canino inferior esquerdos Região dos pré-molares inferiores esquerdos Região dos molares inferiores esquerdos Região dos molares lado direitos Região dos molares lado esquerdos Região dos pré-molares lado direitos Região dos pré-molares lado esquerdos Região dos molares e pré-molares lado esquerdos Região dos molares e pré-molares lado direitos Região do assoalho do seio maxilar Região do Túber Região lingual Região palatina Região vestibular Região Sub-Mandibular Direita Região Sub-Mandibular Esquerda Região Sub-Lingual Região de Sínfise Freio lingual Freios labiais Úvula Pregas palatinas Papila incisiva Lábio Superior Lábio inferior Língua Comissura labial Assoalho de boca Palato Mucosa jugal Palato duro Palato mole Região retromolar Mucosa alveolar Gengiva inserida Parótida Tonsilas palatinas 5

6 3. INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO Núm. do Campo Nome do Campo Descrição/Instruções de preenchimento Preenchimento: Obrigatório, Condicional ou Opcional (Dispensado) 1 Registro ANS Número do registro da operadora na ANS 2 Nº da Guia Numerar sequencialmente as guias dentro do lote, iniciando com 01 até o número 30 (o número máximo de guias de um mesmo tipo no mesmo lote é de 30 guias). 3 Data de Emissão Data em que a guia foi preenchida, para da Guia solicitação do tratamento. 4 Data da Data em que a autorização foi concedida. Autorização 5 Senha Senha de autorização concedida pela operadora. 6 Data Validade da Data de validade da senha. senha 7 Refere-se ao número da autorização Numero da Guia concedida pela operadora. Preencher quando principal houver autorização prévia do tratamento. DADOS DO BENEFICIÁRIO 8 Número da Número do cartão do beneficiário. Carteira Informar o nome do plano do beneficiário atendido, constante de sua carteira de 9 Plano identificação. Não se refere ao nome da operadora do beneficiário, e sim ao nome do produto da operadora ao qual o beneficiário está vinculado. 10 Empresa Nome da empresa a qual pertence o beneficiário. 11 Data Validade da Informar a data final da validade do cartão do Carteira beneficiário. 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Informar o Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário. 13 Nome Informar o Nome do beneficiário atendido. 14 Telefone Informar o Número do telefone para contato com o beneficiário. 15 Nome titular do Informar o Nome do titular do plano plano DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE Informar o nome do profissional solicitante (pessoa física) do tratamento a ser realizado. Nome do 16 profissional Caso o profissional solicitante seja o mesmo solicitante profissional executante, informado nos campos 25 e 26, não é necessário informar os campos 16,17,18 e Número do CRO Informar o número do CRO do profissional solicitante. 18 US Conselho Informar a Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional. 6

7 19 Código CBO-S Código na Operadora / CNPJ / CPF Nome do Contratado Executante 22 Número do CRO 23 UF 24 Código do CNES 25 Nome do Profissional Executante 26 Número do CRO 27 UF Conselho 28 Código CBO-S Informar o CBO-S relativo à especialidade do profissional solicitante, ou seja, caso o solicitante tenha mais de uma especialidade, deverá ser informada aquela relacionada ao serviço solicitado. Informar o CNPJ (quando Pessoa Jurídica) ou CPF (quando Pessoa Física) do profissional ou entidade credenciado/contratado da operadora. Refere-se ao profissional ou entidade credenciada ao plano de saúde, que receberá o pagamento dos serviços cobrados, independentemente de ser o profissional que realizou os serviços(executante). Informar o nome do contratado, conforme explicado acima. Informar o Número do conselho profissional do contratado executante, quando pessoa física. Caso o contratado executante seja pessoa jurídica, informar o número do Conselho do responsável técnico pela pessoa jurídica. 1-Sigla da Unidade Federativa do Conselho profissional. 1-Código CNES do contratado executante. Informar o nome do profissional que realizou o tratamento, independentemente de ser credenciado ao plano de saúde. Caso o profissional executante e o credenciado pessoa física informado nos campos 20 e 21 sejam a mesma pessoa, não é necessário preencher este campo. Caso o credenciado informado nos campos 20 e 21 seja pessoa jurídica, mesmo que individual, é obrigatório informar neste campo o prestador do serviço, mesmo que este seja o próprio profissional dono da pessoa jurídica. Numero no conselho profissional do profissional executante. Preencher somente se for necessário preencher o campo 25. Sigla da Unidade Federativa do Conselho profissional do profissional executante. Preencher somente se for necessário preencher o campo 25. Informar o CBO-S relativo à especialidade do atendimento, ou seja, caso o executante tenha mais de uma especialidade credenciada junto ao plano de saúde, deverá ser informada aquela relacionada ao atendimento realizado. 7

8 PLANO DE TRATAMENTO / PROCEDIMENTOS SOLICITADOS / PROCEDIMENTOS EXECUTADOS Informar o código da tabela negociada entre a operadora e o prestador de serviço contratado, à 29 Tabela qual pertence o código do serviço cobrado. 30 Código do procedimento 31 Descrição 32 Dente/Região 33 Face 34 Quantidade 35 Quantidade US 36 Valor 37 Franquia/Coparticipação 38 Aut 39 Data de Realização 40 Assinatura Informar sempre a Tabela 17. Informar o código do procedimento de acordo com a tabela negociada entre a operadora e o prestador de serviço contratado, informada no campo 29 retro. Informa a descrição do procedimento solicitado/executado, de acordo com a Tabela do plano. Informar sempre que o serviço prestado exija essa informação. Deve ser preenchido para indicar o dente a que se refere o serviço prestado, quando for o caso, de acordo com as tabelas de domínio disponibilizadas neste manual. Informar sempre que o serviço prestado exija essa informação. Deve ser preenchido para indicar a face do dente a que se refere o serviço prestado, de acordo com a tabela de domínio disponibilizada neste manual. Informar a quantidade solicitada/executada do procedimento realizado. Quantidade de US do procedimento solicitado/executado. Valor em Reais do procedimento solicitado/executado. Valor da franquia/co-participação de acordo com o valor do procedimento solicitado/executado. Indicador de existência de autorização para o procedimento solicitado/executado. Preencher S para SIM e N para NÃO. Informar a data em que o procedimento foi realizado. O beneficiário deverá assinar neste campo na medida em que os serviços forem sendo executados, não devendo ser solicitado ao beneficiário para assinar todas as linhas de uma vez Data Término do tratamento. Tipo de atendimento Ao final do tratamento, deve assinar também o campo 50. Data do término do tratamento. Preencher somente quando o serviço for prestado em caráter de urgência/emergência, marcando a opção 4. Nos demais casos, não é necessário o preenchimento. 8

9 43 44 Tipo de Faturamento T-Total ou P-Parcial. Total Quantidade US 45 Valor Total 46 Total Franquia/ Co-participação R$ Este campo deve ser preenchido de acordo com os seguintes critérios: FATURAMENTO TOTAL(T) quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. FATURAMENTO PARCIAL(P) quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento Somatório da quantidade de US dos procedimentos solicitados/executados. Somatório do valor total em Reais dos procedimentos solicitados/executados. Somatório do valor total em Reais da franquia/co-participação dos procedimentos solicitados/executados. 47 Observação Texto livre para observações em geral. Data, Local e Informar a Data, Local e assinatura do cirurgiãodentista 48 solicitante do tratamento. assinatura do cirurgião-dentista solicitante Data, Local e assinatura do cirurgião-dentista executante. Data, local e assinatura do associado ou responsável. Data, local e carimbo da empresa Informar a Data, Local e assinatura do cirurgiãodentista executante do tratamento. Informar a Data, local e assinatura do associado ou responsável. O beneficiário deverá assinar neste campo somente ao final do tratamento. Data, local e Carimbo identificador da empresa. FIM DO FORMULÁRIO FIM DO MANUAL DE INSTRUÇÕES 9

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