Informações para Desligamento pelo PDVI. Unidade Responsável: Empregados da Copasa COPASS SAÚDE

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1 Informações para Desligamento pelo PDVI Unidade Responsável: Associação de Assistência à Saúde dos Empregados da Copasa COPASS SAÚDE

2 CONDIÇÕES PARA CONTINUIDADE NOS PLANOS DE SAÚDE 1) Beneficiário que está aposentado: o titular que está aposentado poderá permanecer (manterse) no plano Copass Completo Assistidos, Copass Odonto Básico ou Pleno, por tempo vitalício. 2) Beneficiário que não está aposentado: o titular que não está aposentado poderá permanecer no plano Copass Completo Assistidos, Copass Odonto Básico ou Pleno, na condição de demitido sem justa causa - DSJC, por 1/3 do tempo que contribuiu, limitado ao prazo mínimo de 6 (seis) meses e máximo de 24 (vinte e quatro) meses, conforme previsto no regulamento e na Lei 9656/98; 3) Para atender aos interesses da COPASA MG e dos beneficiários, além de manter a compatibilização com a legislação, o Conselho de Gestão aprovou em reunião realizada em 19/11/2015, extraordinariamente, com prazo limitado e exclusivamente para beneficiários que se desligarem pelo PDVI, a possibilidade de alteração da condição de demitido sem justa causa - DSJC para aposentado, para aquele beneficiário que no período de permanência de 6 meses a 24 meses como demitido sem justa causa - DSJC, apresentar à Copass Saúde, a carta de concessão de aposentadoria do INSS.

3 Considerando sua opção de desligamento pelo PDVI, você deverá: - preencher o Termo de Opção da condição de aposentado ou demitido sem justa causa e entregar à Copass Saúde até 30 (trinta) dias da data de desligamento da empresa. Importante: Durante o período de 30 dias contados da data de demissão, os planos permanecerão ativos, com cobrança de mensalidade, aguardando a entrega do Termo de Opção. Após este prazo, se não houver a manifestação do titular, os planos serão cancelados automaticamente. Aos beneficiários que não optarem pela manutenção no prazo de 30 dias, será permitida uma nova adesão, em até 06 (seis) meses, desde que se encontre aposentado na data do desligamento, devendo porém, cumprir as carências previstas no Regulamento do plano. Após o desligamento da empresa será permitida a inclusão de novo cônjuge e filhos do titular, conforme determina o regulamento e a Lei 9656/98.

4 PLANO COPASS COMPLETO ASSISTIDOS Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Destinado aos aposentados, pensionistas e demitidos sem justa causa; - dependentes: cônjuge e filhos menores até completar 21 anos e filhos estudantes até completar 24 anos); - parte da contribuição do plano dos empregados ativos será destinada à manutenção deste plano; - contribuição: valor mensal fixo por faixa etária e por pessoa; Haverá coparticipação do beneficiário, cobrada em parcela única, quando da utilização de algum procedimento, nos seguintes percentuais: 25% nas consultas de qualquer especialidade, vacinas preventivas e hipossensibilizantes; 20% nos exames e terapias limitados a R$ 100,00 por procedimento; R$ 100,00 pelo evento da internação realizada independente do prazo e do valor; e - haverá coparticipação do beneficiário, nas Internações Psiquiátricas, nos seguintes percentuais: 0 % até o 30º (trigésimo) dia de internação; 25% entre o 31º (trigésimo primeiro) e o 60º (sexagésimo) dia de internação; 50% a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia de internação.

5 PLANO COPASS COMPLETO ASSISTIDOS TABELA DE CONTRIBUIÇÃO FAIXA ETÁRIA VALORES , , , , , , , , , ,63 Vigência: janeiro/2015

6 EXEMPLOS DE COMO CALCULAR A CONTRIBUIÇÃO Assistido sem dependentes Titular (60 anos) R$ 231,63 Valor da mensalidade R$ 231,63 Assistido com 2 dependentes Titular (60 anos) R$ 231,63 Assistido com 3 dependentes Titular (58 anos) R$ 174,30 Cônjuge (49) anos) R$ 135,57 Filho (15 anos) R$ 38,73 Cônjuge (58 anos) Filho (18 anos) R$ 174,30 R$ 38,73 Filho (19 anos) R$ 50,35 Valor da mensalidade R$ 398,95 Valor da mensalidade R$ 444,66

7 EXEMPLOS DE COMO CALCULAR A COPARTICIPAÇÃO Procedimentos realizados Consulta médica em consultório Exame de urina rotina Exame de sangue glicose Hemograma Valor total: Valor R$ Coparticipação Valor a ser pago R$ 76,40 25% R$ 19,10 R$ 9,41 20% R$ 1,88 R$ 6,43 20% R$ 1,28 R$ 9,73 20% R$ 1,94 R$ 101,97 Coparticipação: R$ 24,20 Consulta médica em pronto socorro terá acréscimo de 30% no valor: - dias úteis de 19:00 às 07:00; - sábados, domingos e feriados

8 EXEMPLOS DE COMO CALCULAR A COPARTICIPAÇÃO Procedimentos realizados Valor R$ Coparticipação Valor a ser pago Consulta médica em consultório R$ 76,40 25% R$ 19,10 Ressonância magnética do tórax R$ 659,66 20% R$ 131,93 (limitado a R$ 100,00) Valor total: R$ 736,06 Coparticipação: R$ 119,10 Internação Hospitalar de 3 (três) dias R$ 1.500,00 coparticipação de R$ 100,00 Internação Hospitalar de 7 (sete) dias R$ ,00 coparticipação de R$ 100,00

9 PLANO COPASS ODONTO BÁSICO E ODONTO PLENO TABELA DE CONTRIBUIÇÃO ODONTO BÁSICO Procedimentos listados no ROL da ANS sem cobertura de ortodontia, próteses e implante. ODONTO PLENO Procedimentos listados no ROL da ANS + cobertura de ortodontia e próteses, sem cobertura de implante. R$ 12,00 por pessoa R$ 23,00 por pessoa Nos planos odontológicos a manutenção deve ser realizada em até 30 dias da data de desligamento da empresa. Após esse prazo, uma nova adesão em até 6 (seis) meses, ensejará no cumprimento de carências. Haverá coparticipação de 30% na utilização de algum procedimento, exceto na prevenção em saúde bucal, que não gera coparticipação para o beneficiário.

10 EXEMPLOS DE COMO FICARÁ A CONTRIBUIÇÃO NOS PLANOS ODONTOLÓGICOS Titular solteiro sem dependentes (Odonto Básico) Valor da contribuição do titular R$ 12,00 Mensalidade do beneficiário R$ 12,00 Titular com 2 (dois) dependentes (Odonto Pleno) Valor da contribuição do titular R$ 23,00 Valor da contribuição dos 2 (dois) dependentes Mensalidade do beneficiário R$ 23,00 x 2 R$ 69,00 Titular com 1 (um) dependente (Odonto Básico) Valor da contribuição do titular R$ 12,00 Valor da contribuição do dependente Mensalidade do beneficiário R$ 24,00 Titular com 3 (três) dependentes (Odonto Pleno) R$ 12,00 Valor da contribuição do titular R$ 23,00 Valor da contribuição dos 3 (três) R$ 23,00 x 3 dependentes Mensalidade do R$ 92,00 beneficiário

11 EXEMPLOS DE COMO CALCULAR SUA COPARTICIPAÇÃO Prevenção (limpeza de dentes) Valor Coparticipação Parte do beneficiário Cobertura Profilaxia: polimento coronário Atividade educativa em saúde bucal Raspagem supragengival R$ 45,84 0% 0 R$ 30,60 0% 0 R$ 65,00 0% 0 Plano Básico e Pleno Plano Básico e Pleno Plano Básico e Pleno TOTAL R$ 141,44 0% 0

12 EXEMPLOS DE COMO CALCULAR SUA COPARTICIPAÇÃO Restauração de dentes (tratamento de cárie)* Valor Coparticipação Parte do beneficiário Cobertura Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Restauração de amálgama - 4 faces R$ 74,82 30% R$ 22,44 R$ 66,66 30% R$ 19,99 Plano Básico e Pleno Plano Básico e Pleno Restauração em cerâmica pura onlay (porcelana) R$ 541,70 30% R$ 162,51 Plano Pleno Restauração metálica fundida R$ 238,35 30% R$ 71,50 Plano Básico e Pleno

13 PLANO COPASS COMPLETO DEPENDENTES ESPECIAIS Ambulatorial + Hospitalar SEM obstetrícia Destinado aos pais já inscritos e filhos solteiros maiores. - contribuição: valor mensal fixo por faixa etária e por pessoa; - Haverá coparticipação do beneficiário, cobrada em parcela única, quando da utilização de algum procedimento, nos seguintes percentuais: 25% nas consultas de qualquer especialidade, vacinas preventivas e hipossensibilizantes; 20% nos exames e terapias limitados a R$ 100,00 por procedimento; R$ 100,00 pelo evento da internação realizada independente do prazo e do valor; e - haverá coparticipação do beneficiário, nas Internações Psiquiátricas, nos seguintes percentuais: 0 % até o 30º (trigésimo) dia de internação; 25% entre o 31º (trigésimo primeiro) e o 60º (sexagésimo) dia de internação; 50% a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia de internação.

14 PLANO COPASS COMPLETO DEPENDENTES ESPECIAIS FAIXA ETÁRIA VALORES , , , , , , , , , ,25 Vigência: janeiro/2015

15 PLANO COPASS AMBULATORIAL Contribuição: valor mensal fixo por faixa etária e por pessoa; Haverá coparticipação do beneficiário, cobrada em parcela única, quando da utilização de algum procedimento, nos seguintes percentuais: 30% nas consultas de qualquer especialidade, vacinas preventivas e hipossensibilizantes; 20% nos exames limitados a R$ 100,00 por procedimento; FAIXA ETÁRIA VALORES , , , , , , , , , ,53 Vigência: janeiro/2015

16 REEMBOLSO Os atendimentos realizados fora da rede credenciada Copass Saúde serão pagos pelo beneficiário e reembolsados mediante apresentação da documentação exigida pela Copass Saúde acompanhada de recibo e/ou nota fiscal. São passíveis de reembolso: - atendimentos eletivos realizados dentro da área geográfica de abrangência e atuação do PLANO; - atendimentos de urgência ou de emergência realizados em todo o território nacional. O prazo para solicitar o reembolso é de 01 (um) ano, a contar da data da emissão da nota fiscal ou recibo.

17 FORMA DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES E COPARTICIPAÇÕES A cobrança dos planos poderá ser através de boleto bancário ou desconto em folha de pagamento da Fundação LIBERTAS. A escolha do tipo de desconto é através do preenchimento do termo de autorização de desconto, no momento da manutenção. Quando não for possível o desconto na LIBERTAS por falta de saldo consignável, a cobrança será enviada por boleto bancário. É possível emitir a segunda via do boleto através do acesso ao portal:

18 Atendimento Presencial Dias úteis - de 08:00 h às 18:00h Rua Carangola, 531 Santo Antônio Belo Horizonte -MG Central Telefônica Dias úteis - de 07:00h às 19:00h (31) Plantão Telefônico Dias úteis - de 19:00h às 07:00h e dias não úteis - 24 horas Para manter-se informado, visite nosso portal:

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