TABELA DE PREÇOS PME SAÚDE COM COPARTICIPAÇÃO TABELA DE PREÇOS PME SAÚDE SEM COPARTICIPAÇÃO. área de atuação d3. 2 a 29 VIDAS.

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2 TABELA DE PREÇOS PME SAÚDE SEM COPARTICIPAÇÃO TABELA DE PREÇOS PME SAÚDE COM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA 1 COM ODONTOLOGIA INCLUSA 1 2 a 29 VIDAS D3 2 a 29 VIDAS D3 PROPOSTA MAX 250 MAX 300 MAX 300 MAX 350 MAX 350 MAX 400 MAX 400 PROPOSTA ,61 85,95 110,03 91,24 115,40 132,84 174, ,96 80,20 104,45 85,66 110,03 127,49 169, ,13 112,00 143,39 118,91 150,39 173,12 227, ,78 104,52 136,12 111,63 143,39 166,15 220, ,23 137,58 176,14 146,06 184,74 212,66 279, ,20 128,39 167,21 137,13 176,14 204,09 270, ,80 143,75 184,04 152,62 193,02 222,19 291, ,37 134,15 174,71 143,28 184,04 213,25 282, ,13 148,55 190,18 157,71 199,46 229,61 301, ,38 138,62 180,53 148,06 190,18 220,36 292, ,30 156,48 200,33 166,12 210,10 241,86 317, ,03 146,02 190,17 155,96 200,33 232,12 307, ,10 210,53 269,53 223,51 282,68 325,41 427, ,29 196,46 255,86 209,83 269,53 312,30 414, ,56 250,90 321,22 266,37 336,90 387,81 509, ,09 234,14 304,93 250,08 321,22 372,20 493, ,73 329,71 422,12 350,04 442,72 509,63 669, ,09 307,68 400,71 328,63 422,11 489,10 648,56 59 ou mais 465,63 515,67 660,19 547,46 692,40 797, ,64 área de atuação d3 30 a 99 VIDAS PROPOSTA MAX 250 MAX 300 MAX 300 MAX 350 MAX 350 MAX 400 MAX ,27 81,14 103,88 86,14 108,95 125,42 164, ,48 105,74 135,37 112,26 141,98 163,44 214, ,29 129,89 166,29 137,90 174,40 200,77 263, ,55 135,72 173,75 144,09 182,22 209,77 275, ,64 140,24 179,54 148,89 188,30 216,77 284, ,39 147,73 189,13 156,84 198,35 228,34 299, ,47 198,76 254,46 211,02 266,87 307,21 403, ,89 236,88 303,26 251,48 318,05 366,13 480, ,08 311,28 398,51 330,48 417,95 481,14 631,80 59 ou mais 439,60 486,84 623,27 516,86 653,67 752,49 988,12 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região. 59 ou mais 431,79 481,21 626,70 513,96 660,17 764, ,34 PROPOSTA área de atuação d3 30 a 99 VIDAS São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região ,54 74,15 96,57 79,20 101,72 117,87 156, ,71 96,63 125,85 103,21 132,57 153,61 203, ,51 118,70 154,59 126,78 162,84 188,69 250, ,29 124,03 161,52 132,47 170,14 197,16 261, ,00 128,16 166,91 136,89 175,82 203,73 270, ,14 135,00 175,81 144,19 185,20 214,60 284, ,98 181,64 236,55 194,00 249,18 288,74 382, ,24 216,47 281,91 231,21 296,97 344,11 456, ,25 284,47 370,46 303,83 390,25 452,20 599,62 59 ou mais 399,21 444,90 579,40 475,19 610,34 707,23 937,79 1 Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto. Coparticipação Consultas Eletivas R$ Exames Simples R$ 5.00 Consulta Retorno Isento Exames Especiais R$ cobertura odontológica Cobertura Odontológica inclusa em sistema de franquia. Saiba mais sobre a tabela completa através do nosso site: ou no site do corretor. Consulta Pronto Atendimento R$ Internação Isento 1 Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto. 2 3

3 PME Odonto Diferenciais Interodonto Presente no mercado desde Mais de 1 mil empresas clientes; Atendimento Nacional; Mais de 1milhão de beneficiários; Profissionais e clínicas credenciados; Mais de opções de atendimento; Aproximadamente cirurgiões dentistas credenciados. PME ODONTO - COM Franquia Cobertura: Rol ANS Plano: Premium F /11-6 * Abrangência Nacional * 24 horas: Urgência e Emergência. * 90 dias: Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Simples, Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. Preço: R$ 00,00 Válido apenas para que aderir ao Plano de Saúde Intermédica. Com Franquia. Carência (2 a 29 vidas). PME ODONTO - Sem Franquia + Saúde Intermédica Cobertura: Rol ANS Plano: NPREMIUM /13-0 R$ 9,90 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). * Abrangência Nacional * 24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Si * 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. Válido apenas para que aderir ao Plano de Saúde Intermédica. PME ODONTO - SEM Franquia Cobertura: Rol ANS Plano: Standard /99-6 * Abrangência Nacional * 24 horas: Urgência e Emegência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica,Extração Simples. * 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. Preço: R$ 16,20 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). 4 5

4 regras de aceitação do pme beneficiários A partir de 2 (dois) beneficiários; Titular, sócio e funcionário CLT; Dependentes legais, filhos até 29 anos e Cônjuge. documentos da empresa Contrato Social (com últimas alterações); Cartão CNPJ; Ficha de Movimentação Cadastral dos Beneficiários. área de atuação d3 São Paulo, Grande São Paulo, ABC, Baixada Santista, Jundiaí e região, Sorocaba e região e Campinas e região. Prazos de Carências Reduzidas contados a partir da data de vigência do Contrato PME (02 a 29 vidas) Coberturas / Prazos Prazo Normal Redução para 06 meses de permanência em plano anterior REDE PRÓPRIA REDE CREDENCIADA REDE PRÓPRIA REDE CREDENCIADA ITEM 1 (urgência e emergência) 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas ITEM 2 e 3 (consultas e exames laboratoriais simples) 24 horas 30 dias 24 horas 24 horas ITEM 4 - A (procedimentos e terapias ambulatoriais) 60 dias 90 dias 30 dias 60 dias ITEM 4 - B (exames e procedimentos especiais) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 4 - C internações (exceto, as relacionadas no item 5) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 5 - (partos a termo) 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Cobertura Odontológica 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias implantação Taxa de Implantação PME = R$ 50,00 por contrato no ato da venda. propostas todas as propostas serão submetidas à análise da Intermédica. REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME Entrega e protocolo de documentação (dia) 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Início de vigência e vencimento da fatura (dia) VALIDADE: Tabela de preços válida a partir de 01/01/

5 CHECK LIST A fim de facilitar a conferência e o correto preenchimento dos documentos a serem entregues com a proposta, o Grupo NotreDame Intermédica desenvolveu este Check List, o qual permite uma integração ágil e evita retrabalhos. Procure mantê-lo sempre ao seu alcance. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Preenchimento dos dados do beneficiário titular, com local e data (conforme os demais formulários); Nome completo do titular, CPF do titular e assinatura (conforme os demais formulários); Preenchimento dos dados do corretor Intermediário, com local e data (conforme os demais formulários); e Nome completo do corretor, CPF e assinatura (conforme os demais formulários). DADOS DA PLATAFORMA Informar código plataforma, código concessionário, CPF do(a) corretor(a), nome do(a) corretor(a), celular e . DADOS DA EMPRESA Informar os dados solicitados, sem rasuras; Documentos necessários: contrato social e cartão CNPJ, requerimento de Empresário ou MEI (Microempreendedor Individual). NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO Informar a quantidade de beneficiários por plano contratado. ÁREA DE ATUAÇÃO CONTRATADA Assinale a abrangência desejada (sem rasuras e somente uma opção). DADOS DO PAGAMENTO Preencher com o valor total da somatória de todos os planos, informar a taxa de implantação e efetuar a soma destes dois valores. RAC (RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL) Selecione o plano escolhido. DADOS DO TITULAR E DEPENDENTE Informar os dados solicitados, sem rasuras; Quando maior de 18 anos, é obrigatório o CPF de todos os beneficiários inscritos; Deverá existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes; Caso o sobrenome do dependente seja diferente do titular, favor anexar os seguintes documentos: Cônjuge: certidão de casamento e/ou declaração de convivência feita em cartório; Quando o titular for menor de 18 anos, deve apresentar contrato de menor aprendiz ou FGTS; CNS (Cartão Nacional de Saúde); Comprovante de endereço e cópia do RG ou CNH. Aditivos vigentes (Aditivo Promocional, RN 309, Aditivo de 30 a 99): Local, data e assinatura (conforme os demais formulários). REDUÇÃO de carência (Mínimo de 6 meses na operadora anterior): Apresentar cópia de carteira ou contrato com data de início e anexar cópia dos 2 últimos boletos pagos e/ou documento original da empresa que ateste o tempo de permanência. FOLHA DE CORREÇÃO Deve ser utilizada somente para a correção dos seguintes campos: dados da plataforma, dados da empresa, endereço para correspondência, valores e quantidade de vidas. DECLARAÇÃO DE SAÚDE Deve conter o nome completo do titular; Preenchimento completo e sem rasuras nas questões de saúde; Informar o peso e a altura, sem rasuras, para todos os inscritos na proposta de contratação; OBRIGATÓRIO - número de telefone para contato com o usuário. 8 9

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