Hospital Modelo - Sorocaba. Hospital Frei Galvão - Santos. Hospital Paulo Sacramento - Jundiaí. Hospital Sacrecoeur - São Paulo

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1 Hospital Modelo - Sorocaba Hospital Frei Galvão - Santos Hospital Paulo Sacramento - Jundiaí Hospital Sacrecoeur - São Paulo Hospital Renascença Campinas

2 PME SEM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA 1 Faixa Etária em anos MAX 250 MAX 300 MAX 300 MAX 350 MAX 350 PME 02 a 29 vidas MAX 400 MAX a 18 70,55 78,13 100,03 82,95 104,91 120,77 158,58 19 a 23 91,94 101,82 130,36 108,10 136,72 157,38 206,66 24 a ,94 125,07 160,13 132,79 167,94 193,32 253,86 29 a ,00 130,68 167,31 138,74 175,47 201,99 265,25 34 a ,94 135,04 172,89 143,37 181,33 208,73 274,10 39 a ,45 142,25 182,12 151,02 191,00 219,87 288,72 44 a ,82 191,39 245,03 203,19 256,99 295,82 388,46 49 a ,96 228,09 292,02 242,16 306,27 352,56 462,96 54 a ,66 299,74 383,75 318,22 402,47 463,30 608,38 59 ou mais 423,30 468,79 600,18 497,69 629,46 724,59 951,49 Faixa Etária em anos MAX 250 MAX 300 MAX 300 MAX 350 MAX 350 PME 30 a 99 vidas MAX 400 MAX a 18 69,78 77,28 98,93 82,04 103,76 119,44 156,85 19 a 23 90,93 100,71 128,93 106,92 135,22 155,66 204,40 24 a ,70 123,71 158,37 131,33 166,10 191,21 251,08 29 a ,71 129,25 165,47 137,22 173,55 199,78 262,34 34 a ,60 133,57 170,99 141,80 179,33 206,45 271,09 39 a ,04 140,69 180,12 149,37 188,91 217,46 285,56 44 a ,93 189,30 242,34 200,97 254,16 292,59 384,20 49 a ,71 225,60 288,82 239,51 302,90 348,70 457,89 54 a ,69 296,46 379,54 314,74 398,05 458,23 601,71 59 ou mais 418,67 463,66 593,59 492,25 622,54 716,66 941,06 ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região 2 1 Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados, que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto.

3 PME COM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA 1 Faixa Etária em anos Faixa Etária em anos MAX I 250 MAX I 300 MAX I 300 MAX I 250 MAX I 300 MAX I 300 MAX I 350 MAX I 350 MAX I 350 MAX I 350 PME 02 a 29 vidas MAX I 400 MAX I a 18 62,58 69,74 90,83 74,49 95,68 110,86 147,01 19 a 23 81,55 90,89 118,37 97,07 124,69 144,48 191,58 24 a ,18 111,64 145,40 119,24 153,16 177,47 235,33 29 a ,67 116,65 151,92 124,59 160,03 185,43 245,88 34 a ,16 120,54 156,99 128,75 165,37 191,62 254,09 39 a ,94 126,97 165,36 135,62 174,20 201,84 267,65 44 a ,29 170,83 222,49 182,46 234,37 271,57 360,10 49 a ,69 203,60 265,16 217,46 279,32 323,65 429,16 54 a ,08 267,55 348,44 285,76 367,05 425,31 563,97 59 ou mais 375,47 418,44 544,96 446,93 574,06 665,17 882,03 PME 30 a 99 vidas MAX I 400 MAX I a 18 61,89 68,98 89,83 73,67 94,63 109,65 145,40 19 a 23 80,66 89,89 117,07 96,01 123,32 142,89 189,48 24 a 28 99,08 110,42 143,80 117,94 151,48 175,53 232,75 29 a ,52 115,37 150,25 123,23 158,27 183,40 243,19 34 a ,98 119,22 155,26 127,34 163,55 189,52 251,30 39 a ,69 125,58 163,55 134,13 172,28 199,63 264,71 44 a ,61 168,97 220,05 180,47 231,79 268,59 356,16 49 a ,69 201,37 262,25 215,08 276,25 320,10 424,46 54 a ,44 264,62 344,62 282,64 363,02 420,65 557,79 59 ou mais 371,36 413,86 538,98 442,04 567,76 657,89 872,37 ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região COPARTICIPAÇÃO VALORES EM REAIS (R$) Consultas Eletivas R$12,00 Exames Simples R$5,00 Consulta Retorno Exames Especiais R$12,00 Consulta Pronto Socorro/ Pronto Atendimento R$20,00 Internação 1 Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados, que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto. 3

4 REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME: BENEFICIÁRIOS: A partir de 2 (dois) beneficiários; Titular, sócio e funcionário CLT; Dependentes legais, filhos até 29 anos e Cônjuge. DOCUMENTOS DA EMPRESA: Contrato Social (com últimas alterações); Cartão CNPJ; Ficha de Movimentação Cadastral dos Beneficiários. ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Jundiaí e região + Sorocaba e região + Campinas e região. Prazos de Carências Reduzidas contados a partir da data de vigência do Contrato PME (02 a 29 vidas) Coberturas / Prazos Prazo Normal Redução para 06 meses de permanência em plano anterior Rede Própria Rede Credenciada Rede Própria Rede Credenciada ITEM 1 (urgência e emergência) 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas ITEM 2 e 3 (consultas e exames laboratoriais simples) 24 horas 30 dias 24 horas 24 horas ITEM 4 - A (procedimentos e terapias ambulatoriais) 60 dias 90 dias 30 dias 60 dias ITEM 4 - B (exames e procedimentos especiais) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 4 - C internações (exceto, as relacionadas no item 5) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 5 - (partos a termo) 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Cobertura Odontológica 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias IMPLANTAÇÃO: Taxa de implantação PME = R$ 50,00 por contrato no ato da venda. PROPOSTAS Todas as propostas serão submetidas à análise da Intermédica. Cobertura Odontológica inclusa em sistema de franquia. Veja a tabela completa de franquia nas páginas 6 e 7. COBERTURA ODONTOLÓGICA: REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME: Entrega e protocolo de documentação (dia) 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Início de vigência e vencimento da fatura (dia) VALIDADE: Tabela de preços válida a partir de 09/05/

5 CHECK LIST A fim de facilitar a conferência e o correto preenchimento dos documentos a serem entregues com a proposta, o Grupo NotreDame Intermédica desenvolveu este Check List, o qual permite uma integração ágil e evita retrabalhos. Procure mantê-lo sempre ao seu alcance. DADOS DA PLATAFORMA: Informar código plataforma, código concessionário, CPF do(a) corretor(a), nome do(a) corretor(a), celular e . DADOS DA EMPRESA: Informar os dados solicitados, sem rasuras; Documentos necessários: contrato social e cartão CNPJ, requerimento de Empresário ou MEI (Microempreendedor Individual). NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO: Informar a quantidade de beneficiários por plano contratado. ÁREA DE ATUAÇÃO CONTRATADA: Assinale a abrangência desejada (sem rasuras e somente uma opção). DADOS DO PAGAMENTO: Preencher com o valor total da somatória de todos os planos, informar a taxa de implantação e efetuar a soma destes dois valores. LOCAL E DATA: Deve ser datado e assinado conforme os demais formulários exigidos para a contratação, sem rasuras ou uso de corretivos. RAC (RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL): Selecione o plano escolhido. DADOS DO TITULAR E DEPENDENTE: Informar os dados solicitados, sem rasuras; Quando maior de 18 anos, é obrigatório o CPF de todos os beneficiários inscritos; Deve existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes; Caso o sobrenome do dependente seja diferente do titular, favor anexar os seguintes documentos: Cônjuge: certidão de casamento e/ou declaração de convivência feita em cartório; Quando o titular for menor de 18 anos, deve apresentar contrato de menor aprendiz ou FGTS; CNS (Cartão Nacional de Saúde); Comprovante de endereço e cópia do RG ou CNH. DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Deve conter o nome completo do titular; Preenchimento completo e sem rasuras nas questões de saúde; Informar o peso e a altura, sem rasuras, para todos os inscritos na proposta de contratação; OBRIGATÓRIO - número de telefone para contato com o usuário. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO: Preenchimento dos dados do beneficiário titular, com local e data (conforme os demais formulários); Nome completo do titular, CPF do titular e assinatura (conforme os demais formulários); Preenchimento dos dados do corretor Intermediário, com local e data (conforme os demais formulários); e Nome completo do corretor, CPF e assinatura (conforme os demais formulários). Aditivos vigentes (Aditivo Promocional, RN 309, Aditivo de 30 a 99): Local, data e assinatura (conforme os demais formulários). Redução de carência (Mínimo de 6 meses na operadora anterior): Apresentar cópia de carteira ou contrato com data de início e anexar cópia dos 2 últimos boletos pagos e/ou documento original da empresa que ateste o tempo de permanência. FOLHA DE CORREÇÃO: Deve ser utilizada somente para a correção dos seguintes campos: dados da plataforma, dados da empresa; endereço para correspondência; valores; e quantidade de vidas.

6 MAX ODONTO- COM FRANQUIA DIFERENCIAIS Ampla rede de dentistas e clínicas credenciadas; Mais de pontos de atendimento; Atendimento Nacional; Qualidade ISO9001; Central de Atendimento 24h. O QUE É FRANQUIA? Pequeno valor estabelecido em contrato com o qual o beneficiário colabora com uma parte do tratamento realizado. Valor pago diretamente ao dentista. CARÊNCIAS 24 horas para urgência e 90 dias para demais procedimentos. Planos PME acima de 30 vidas: sem carência para procedimentos. TABELA DE FRANQUIAS ODONTO. Descrição DIAGNÓSTICO Consulta Inicial Consulta e orientação aos idosos URGÊNCIA / URGÊNCIA R$ Descrição R$ Radiografia periapical série completa 25,50 PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Profilaxia 3,50 Aplicação Tópica de Flúor 7,00 6 Procedimentos de Urgência Curativo em caso de hemorragia Curativo em caso de odontalgia aguda/ pulpectomia Consulta de Urgência Incisão e drenagem de abscesso extra oral Incisão e drenagem de abscesso intra oral (inclusive abscesso periodontal) Tratamento da alveolite Reimplante de dente avulsionado e tratamento de fraturas alveolo-dentais Imobilização dentária temporária (inclusive em Periodontia) Recimentação de peça protética Colagem de fragmentos RADIOLOGIA Radiografia oclusal 2,50 Radiografia periapical 2,00 Radiografia interproximal (Bite-wing) 2,00 Radiografia Panorâmica 15,00 Teste de fluxo salivar 10,00 Orientação em Higiene Bucal 7,00 Teste de PH salivar 10,00 ODONTOPEDIATRIA Exodontia de dentes decíduos 10,00 Restauração de amálgama em decíduos 10,00 Restauração com resina quimio/foto em decíduos 10,00 Coroa de aço 26,00 Coroa de policarbonato 26,00 Pulpotomia/mumificação pulpar 10,00 Tratamento endodôntico em dentes decíduos 16,00 Aplicação de Selante (técnica invasiva e não invasiva) 3,50 Restauração com ionômero de vidro 10,00 Remineralização 1,00 Adequação do meio bucal com IRM, ionômero de vidro e cariostático 9,00 Condicionamento odontopediátrico 4,00

7 TABELA DE FRANQUIAS ODONTO. PERIODONTIA Raspagem corono-radicular na ausência de bolsas periodontais (sulco gegival até 4 mm de 10,00 profundidade). Raspagem corono-radicular e curetagem de bolsa periodontal (presença de bolsa periodontal acima de 15,00 4 mm de profundidade). Gengivoplastia/Gengivectomia 22,00 Cirurgia periodontal a retalho. 40,00 Aumento de coroa clínica, com remoção óssea 10,00 Ajuste oclusal com finalidade periodontal 9,00 Dessensibilização dentinária 10,00 Enxerto gengival livre 30,00 Enxerto pediculado 20,00 CIRURGIA Exodontia de dentes permanentes (simples) 10,00 Exodontia de raiz residual 10,00 Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos e impactados) 50,00 Amputação ou Sepultamento radicular 28,00 Exodontia a retalho e/ou odontosecção 12,00 Sulcoplastia 18,00 Alveoloplastia/ Alveolotomia 37,00 Correção de bridas musculares 28,00 Redução de tuberosidade unilateral 30,00 Biópsia da cavidade bucal 18,00 Tratamento cirúrgico de cistos 38,00 Cirurgia de comunicação/fístula buco sinusal 26,00 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles 28,00 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilagionosos 38,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles 28,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos ósseos/ cartilagionosos 38,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução 38,00 Cunha Distal 10,50 Retirada de cálculo salivar 6,50 Excisão de rânula 18,00 Excisão de mucocele 78,00 Exodontias múltiplas (4 ou mais dentes) 32,00 Ulotomia/ Ulectomia 12,00 Frenectomia labial ou lingual 20,00 Apicectomia unirradicular 18,00 Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada 20,00 Apicectomia birradicular 22,00 Apicectomia birradicular com obturação retrógrada 24,00 Apicectomia trirradicular 26,00 Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada 29,00 Cirurgia para tórus (palatino ou mandibular) 30,00 Exame histopatológico 30,00 Punção aspirativa com agulha fina/ coleta de raspado 26,00 Tunelização 38,00 ENDODONTIA Tratamento endodôntico 1 conduto 33,00 Tratamento endodôntico 2 condutos 44,00 Tratamento endodôntico 3 ou mais condutos 65,00 Retratamento endodôntico 1 conduto 46,00 Retratamento endodôntico 2 condutos 50,00 Retratamento endodôntico 3 ou mais condutos 75,00 Tratamento de dentes c/ rizogênese incompleta 7,50 Tratamento da perfuração da raiz 40,00 PRÓTESE Restauração metálica fundida 81,00 Coroa total metálica 98,00 Núcleo metálico fundido 37,00 Núcleo intra-radicular pré-fabricado 37,00 Coroa provisória para prótese unitária 21,00 Coroa total em cerômero para dentes anteriores 158,00 Remoção de prótese e/ou NMF (remoção de prótese fixa por pilar) 9.00 ATM - ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR Redução de luxação de ATM- uni ou bilteral 86,00 DENTÍSTICA Restauração de amálgama classe V 10,00 Restauração de amálgama classe I 10,00 Restauração de amálgama classe II 10,00 Reconstrução em resina 21,00 Núcleo de preenchimento para dentes desvitalizados (am, res ou ion.vidro) 10,50 Faceta em Resina 21,00 Restauração de amálgama pin ou Reconstrução 21,00 fotopolimerizável) classe V 10,00 fotopolimerizável) classe I 10,00 fotopolimerizável) classe II fotopolimerizável) classe III fotopolimerizável) classe IV 10,00 10,00 10,50 7

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