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1 Movimentações Cadastrais: Inclusões: TIPOS: Imediata: Movimentações recebidas fora do prazo de 25 a 30 dias antes do vencimento serão processadas, com aplicação de cobrança proporcional em fatura do mês subsequente (pró-rata¹ ) a contar da data em que a Golden Cross recebe a documentação completa e correta. Uma vez que apartir desta data as carências já estarão sendo cumpridas. Programada: As movimentações deverão ser recebidas em até 30 dias antes do vencimento da fatura, para que sejam contempladas na próxima fatura, sem a cobrança de pró-rata, apenas com a cobrança da mensalidade. Vale ressaltar que as carências somente começarão a serem cumpridas apartir da data de programação. Cobrança de Pró-rata¹: Na inclusão de beneficiários, a Pró-rata é cobrada de acordo com a data de admissão no plano, ou seja, cobrança retroativa referente aos dias em que o beneficiário é admitido no plano. Uma vez que a cobrança é realizada antecipadamente para que a empresa tenha atendimento liberado (Pré pagamento. Ex.: Empresa com vencimento em 25 de fevereiro, efetuará pagamento e utilizará até 24 de março). Calcula-se da seguinte maneira: 1) Valor da mensalidade / 30 dias = valor por dia 2) Valor por dia x contagem de dias a partir da inclusão até um dia antes do vencimento posterior = valor da pró-rata. Atenção: A ÚLTIMA FOLHA DA FATURA DETALHADA APRESENTA O TABELA DE VALORES DE CADA FAIXA ETÁRIA DE ACORDO COM OS PLANOS CONTRATADOS PELA EMPRESA. CASO O BENEFICIÁRIO DESEJE ENTRAR COM O PLANO QUE A EMPRESA AINDA NÃO POSSUA, DEVERÁ MANTER CONTATO COM A FILIAL PARA SOLICITAR A TABELA DE VALORES DO PLANO DESEJADO. Processo para Inclusão:

2 Preenchimento de Proposta (Ficha Cadastral) A proposta de adesão é preenchida pelo beneficiário principal, nos campos listados abaixo: 1) Empresa contratante; 2) Dados do beneficiário principal não esquecendo telefones, e endereço residencial; 3) Dados do produto (ressalto que neste momento, o colaborador solicite informação da empresa a respeito do plano e sub plano contratado por ele a Golden Cross); 4) dados do dependentes (se houver) Mesmo na ausência de dependentes, a assinatura do beneficiário principal é obrigatório, acarretando devolução de proposta caso não a possua na respectiva página; 5) carta de orientação ao beneficiário (campo beneficiário); 6) preenchimento da declaração de saúde, onde o mesmo responderá as perguntas que seguem e preencherá os campos de peso e altura - se a resposta de algum item da página de declaração de saúde for positiva para qualquer um dos beneficiários, deverá esclarecer o motivo e especificar item e o beneficiário(titular ou dependente). O preenchimento da declaração de saúde, peso e altura é obrigatório tanto para titular quanto para dependente(s), pois a ausência do preenchimento resulta na devolução da proposta. Documentos necessários para os beneficiários: Funcionários: 1) Xerox RG ou Carteira de Habilitação 2) CPF 3) Comprovante de vínculo empregatício : FGTS ou cópia da carteira de trabalho (1ª, 2ª e a página da contratação) Dependentes Cônjuge / Companheiro(a) 1) Xerox RG ou Carteira de Habilitação 2) CPF 3) Certidão de casamento ou Declaração de União Estável com registro em cartório ou Declaração de próprio punho, autorizada, assinada e carimbada pela empresa ou Certidão de Nascimento de filhos em comum. Dependentes Filhos 1) Xerox Certidão de Nascimento ou documento de identidade 2) CPF (Apartir de 18 anos)

3 Dependentes Enteados 1) Xerox RG 2) CPF OBS: O companheiro deverá fazer parte do contrato como um dos beneficiários dependentes. Dependentes Filhos Adotivos ou Tutelados 1) Termo de Adoção: definitivo ou temporário, conforme sua validade 2) Termo de Tutela 3) Certidão de Nascimento 4) RG do Responsável 5) CPF do Responsável OBS : O beneficiário principal deverá assinar em todas as páginas que forem solicitadas a sua assinatura, nesta oportunidade informo que o responsável da empresa, também deverá assinar no campo que lhe cabe. OBS ² : Na proposta deverá conter o carimbo da empresa. OBS³ : Independente do tipo de inclusão, o beneficiário irá cumprir carências determinadas no contrato apartir da data de inclusão. Sendo que na inclusão imediata começará a cumprir apartir da data em que for recebida/inclusa, dentro do prazo de 7 a 10 dias úteis para a inclusão ser realizada e poderá obter atendimento de urgência/emergência liberado. Caso a inclusão seja programada, o beneficiário irá cumprir carências apartir da programação da inclusão que a empresa solicitou, bem como terá atendimento liberado apartir da data de programação. OBS: O beneficiário que for advindo da concorrência, poderá ter direito a aproveitamento/redução de carência contratual, desde que o plano anterior seja similar ao plano Golden Cross. Neste caso, a empresa deverá entrar em contato com a filial para se informar se o plano anterior está na tabela de similaridade,. Carências estipuladas em contrato: 24 horas- Urgência /Emergência ; 30 dias Consultas e Exames Simples ; 180 dias Exames Complexos, Cirurgias e Internações ; 300 dias- Parto ;

4 Juntamente com a ficha cadastral, e documentos exigidos para a inclusão a empresa encaminhará carta de autorização da inclusão em papel timbrado assinado pelo responsável da empresa. Deverá conter na carta informação a respeito do tipo de inclusão programada ou imediata. OBS: OS DOCUMENTOS SOMENTE SERÃO ACEITOS CASO ESTEJAM COMPLETOS, COM TODOS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAR A INCLUSãO. Os documentos para inclusões serão somente aceitos em vias originais entregues por correio ou diretamente na filial. As fichas propostas para preenchimento podem ser encontradas no nosso site através do link: Serviços e busca de rede> Movimentação cadastral > Inclusão de beneficiários ou na nossa filial no endereço indicado abaixo: O nosso endereço : Av. Anita Garibaldi, 1815, Centro Médico Empresarial, Ondina, Loja 04, próximo ao hospital Jorge Valente. Lembrando que as edições das fichas propostas que estão sendo aceitas até a presente atualização são as de julho/2011 e maio/2012. (Caso sejam impressas do site da Golden Cross também são aceitas as de março/2010) OBS: Em casos de pendências na documentação, a solicitação será devolvida a empresa. CASOS ESPECÍFICOS: 1) Inclusões de Bebês: Bebês de parto coberto Para efeito inclusão de bebê cujo parto foi coberto pela Golden Cross, a mãe tem um prazo de até 30 dias a contar da data de nascimento da criança para solicitar a inclusão com a isenção de carências. Nesse caso a inclusão deverá ser do tipo imediata, com a cobrança da pró-rata. Documentos necessários: 1) Carta de solicitação de inclusão ( Papel timbrado carimbado e assinado pela empresa) 2) Xerox da certidão de nascimento * Caso a inclusão seja solicitado após o prazo, deverá preencher ficha proposta e encaminhar junto a carta e a certidão de nascimento.

5 OBS: Se a solicitação de inclusão ultrapassar o prazo de 30 dias a contar da data do nascimento, a criança será inclusa com carências contratuais normais. Bebês de parto não coberto O bebê que for incluso até 30 dias a contar da data de nascimento da criança, receberá uma redução de carência de acordo com as carências cumpridas pelo pai / mãe no início do contrato. Para que a inclusão seja com a redução, deverá ser entregue no prazo e a inclusão deverá ser do tipo imediata, com a cobrança de prórata. Documentos necessários: 1) Carta de solicitação de inclusão ( Papel timbrado carimbado e assinado pela empresa) 2) Xerox da certidão de nascimento 3) Preenchimento de ficha proposta OBS: Se a solicitação de inclusão ultrapassar o prazo de 30 dias a contar da data do nascimento, a criança será inclusa com carências contratuais normais. 2) Inclusões de Funcionários Recém Admitidos: Para que possam entrar com redução de carência do grupo inicial (promoção de carência em que a empresa foi cadastrada), deverá solicitar inclusão do funcionário até 30 dias a contar da data de admissão na empresa em que trabalha. Vale ressaltar que em casos de solicitações programadas que ultrapassem o prazo, o beneficiário entrará com carências contratuais. Exclusões: Processo para Exclusão: Existem dois tipos: Imediata e programada. Imediata: Ocorre em qualquer data no mês e ocorrerá uma devolução retroativa aos dias que a pessoa saiu. A devolução ocorre apartir da data em que a documentação foi recebida na Golden Cross. Programada: A Empresa irá solicitar programação da exclusão do beneficiário para 1 dia antes do vencimento posterior, para que assim o mesmo possa ter atendimento liberado no sistema, e portanto, não ocorre devolução retroativa. Deverá ser enviado até 30 dias antes do vencimento em que será programado o cancelamento. A Empresa deverá enviar a Golden Cross, uma carta em papel timbrado, carimbado e assinado pelo responsável solicitando a exclusão do beneficiário. Na carta deverá conter o nome e a matrícula ou CPF do beneficiário a ser excluído.

6 Junto a Carta de exclusão, deverá ser encaminhado o anexo do termo aditivo da RN 279 (Conforme anexo ao final). Esta permite ao beneficiário o direito de permanecer com o plano após a sua demissão, desde que tenha sido contribuinte com o custeio do plano durante sua permanência e tenha sido demitido pela empresa, sem justa causa. Não desejando permanecer no plano, a empresa deverá produzir a carta com o termo de recusa, Página 2, conforme modelo disponível. E caso o beneficiário deseje permanecer, deverá ser recebido e protocolado, na filial salvador da Golden Cross, a documentação para a permanência, em até 30 dias, a contar da data de demissão. Desta forma, será aberta uma subfatura a qual o beneficiário será cadastrado, onde deixará de existir vínculo financeiro com a empresa, sendo assim as lâminas de pagamentos serão encaminhadas em nome do beneficiário para a sua residência. Vale ressaltar que o beneficiário possuirá as mesma características de que possuía na fatura da empresa. Segue abaixo, documentos necessários para a inclusão na subfatura de demitidos: 1) Ficha proposta; 2) Carta de exclusão produzida pela empresa; 3) Declaração do termo aditivo RN Assinada pela Empresa Página 1 4) Declaração do termo aditivo RN 279 Assinada tanto pela empresa quanto pelo exfuncionário Página 8 5) Identidade 6) CPF 7) Cópia da carteira de trabalho 8) Cópia da rescisão contratual 9) Cópia do comprovante de residência Cancelamentos 1 ) Processo para Cancelamento do Contrato Empresarial Para solicitar cancelamento, a empresa deverá possuir 12 meses ou mais de contrato ativo. A Empresa deverá enviar a Golden Cross, uma carta em papel timbrado, carimbado e assinado pelo responsável solicitando o cancelamento da empresa. Na carta deverá conter a ciência do aviso prévio a ser cumprido (60 dias, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa 195 ²). A mesma deverá ser entregue até a data de vencimento, para que não haja cobrança proporcional aos dias em que a empresa terá atendimento liberado. Caso a empresa deseje o cancelamento em qualquer outra data, após o cancelamento será gerado um novo boleto com valor igual aos dias proporcionais.

7 Trecho da Resolução Normativa 195 ² Subseção II Da Rescisão ou Suspensão Art. 17 As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes. Parágrafo único. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias. 2) Processo para Cancelamento dos benefícios Golden Med (Serviço de Médico Domiciliar) e Goldental (Odontológico) A Empresa deverá enviar a Golden Cross, uma carta em papel timbrado, carimbado e assinado pelo responsável solicitando cancelamento do Golden Med ou Goldental. Na carta deverá especificar o serviço a ser cancelado, para quais beneficiários deverão ser cancelados ou se será cancelamento do benefício para toda a empresa. Alterações de Dados Cadastrais 1) Alteração do Endereço de Cobrança A Empresa deverá enviar a Golden Cross, uma carta em papel timbrado, carimbado e assinado pelo responsável solicitando a alteração de endereço de cobrança. Na carta deverá especificar o novo endereço. 2) Alteração do Endereço do CNPJ A Empresa deverá enviar a Golden Cross, uma carta em papel timbrado, carimbado e assinado pelo responsável solicitando a alteração de endereço de CNPJ. E juntamente com a carta deverá anexar o contrato social, para comprovação de tal informação. 3) Alteração de Vencimento Alterações no vencimento só podem ser realizadas após 6 meses de permanência no contrato. Desta forma, a empresa deverá enviar a Golden Cross, uma carta em papel timbrado, carimbado e assinado pelo responsável solicitando a alteração no vencimento. Na carta deverá conter o novo vencimento que a empresa deseja. Vale ressaltar que nos casos em que aumentar a quantidade de dias na data para vencimento será cobrada pró-rata referente a quantidade de dias adiados. E nos casos em

8 que houver diminuição de dias na data para vencimento será devolvida pró-rata referente a quantidade de dias adiantados. 4) Alteração de Rede e Acomodação Alterações de redes e/ou acomodações só podem ser realizadas no mês do aniversário de contrato. Desta forma, a empresa, inicialmente, deverá solicitar a tabela de valores da rede e/ou acomodação. Após o recebimento da tabela, deverá encaminhar carta em papel timbrado com carimbo do CNPJ e assinatura do beneficiário da empresa contendo os nomes e as matrículas dos beneficiários que irão sofrer a alteração. Para alterações de rede e/ou acomodações consideradas UP GRADES, (mudança para rede e/ou acomodação de maior porte ) os beneficiários irão cumprir carência de 180 dias para exames complexos, cirurgias e internamentos. Caso necessitem utilizar algum desses procedimentos, terão disponibilidade na rede/acomodação que possuíam anteriormente. Para alterações de rede e/ou acomodações consideradas DOWN GRADES, (mudança para rede e/ou acomodação de menor porte ) os beneficiários não poderão ter sido internados nos últimos 12 meses antecedentes à solicitação. OBS: Qualquer tipo de movimentação somente poderá ser realizada se a empresa estiver ativa, caso a empresa esteja com suspensão no atendimento, não realizaremos a solicitação, conforme cláusula contratual. OBS²: A Cobrança de movimentações do tipo IMEDIATA poderá ser contemplada, ou não, na fatura a vencer, dependendo da data de recebimento da proposta na filial e data do fechamento da fatura (FATURAMENTO), conforme tabela abaixo: Vencimento Faturamento 5 16 do mês anterior do mês anterior do mês anterior 20 1º do mesmo mês 25 6 do mesmo mês do mesmo mês

9 As movimentações deverão ser entregues em atenção a Vanessa Nunes, Patrícia Campos ou Rita Teixeira por correio ou diretamente na filial. As dúvidas ou questionamentos poderão ser encaminhados para os s abaixo: ; e Em caso de dúvidas, estamos à disposição. Telefone para contato : Última Atualização em Maio/2013 Obs.: As informações prestadas acima poderão sofrer alterações/atualizações.

10 ANEXOS MODELOS REFERENTES A RN 279

11 PÁGINA 1 I - DESLIGADO E/OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA CONTRIBUTÁRIOS a) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITE DE CONTRIBUTÁRIO DESLIGADO E/OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA Pela presente, declaramos, em cumprimento à Resolução Normativa n.º 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que ao Sr., Matrícula Golden Cross n.º, CPF n.º, desligado e/ou exonerado sem justa causa em / /, contributário no percentual de % desde, foi OFERECIDO e ACEITO o direito de manter sua condição de beneficiário, no mesmo plano contratado por esta empresa para seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que: (i) assuma o pagamento integral da mensalidade correspondente ao seu custo por faixa etária; (ii) o contrato celebrado entre Golden Cross e esta empresa CONTRATANTE esteja em vigor; e (iii) opte pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação desta empresa CONTRATANTE, formalizada no ato da rescisão do contrato de trabalho. Desta forma, solicitamos a manutenção do citado BENEFICIÁRIO INATIVO, a partir de / /, conforme previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98 e art.16 da Resolução Normativa RN nº279/11, cuja cobrança e pagamento se dará juntamente com a fatura de BENEFICIÁRIOS ATIVOS. O endereço para cobrança do ex-funcionário será: Rua/Av.: Nº, Complemento, Bairro, Cidade UF CEP, Tel. 1 Tel Por fim, declaramos que ao citado beneficiário foi esclarecido, conforme declaração do mesmo anexa, tomando o mesmo dos seus direitos e deveres ao optar pelo benefício previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98 e na Resolução Normativa RN n.º 279 da ANS. Sendo certo que assumimos a responsabilidade por eventuais penalidades a que a GOLDEN CROSS seja submetida, nos termos previstos em contrato, em razão de informações incorretas prestadas por esta empresa CONTRATANTE. Atenciosamente, EMPRESA CONTRATANTE

12 PÁGINA 2 I - DESLIGADO E/OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA CONTRIBUTÁRIOS b) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE RECUSA DE CONTRIBUTÁRIO DESLIGADO E/OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA Pela presente, declaramos, em cumprimento à Resolução Normativa n.º 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que ao Sr., Matrícula Golden Cross n.º, CPF n.º, desligado e/ou exonerado sem justa causa em / /, contributário no percentual de % desde, foi OFERECIDO e RECUSADO o direito de manter sua condição de beneficiário, no mesmo plano contratado por esta empresa para seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que: (i) assumisse o pagamento integral da mensalidade correspondente ao seu custo por faixa etária; (ii) o contrato celebrado entre Golden Cross e esta empresa esteja em vigor; e (iii) optasse pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação desta empresa, formalizada no ato da rescisão do contrato de trabalho. Atenciosamente, EMPRESA CONTRATANTE

13 PÁGINA 3 II APOSENTADO CONTRIBUTÁRIO a) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITE DE APOSENTADO CONTRIBUTÁRIO Pela presente, declaramos, em cumprimento à Resolução Normativa n.º 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que ao Sr., Matrícula Golden Cross n.º, CPF n.º, aposentado em / /, contributário no percentual de % desde, foi OFERECIDO e ACEITO o direito de manter sua condição de beneficiário, no mesmo plano contratado por esta empresa para seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que: (i) assuma o pagamento integral da mensalidade correspondente ao seu custo por faixa etária; (ii) o contrato celebrado entre Golden Cross e esta empresa CONTRATANTE esteja em vigor; e (iii) opte pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação desta empresa CONTRATANTE, formalizada no ato da rescisão do contrato de trabalho. Desta forma, solicitamos a manutenção do citado BENEFICIÁRIO INATIVO, a partir de / /, conforme previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98 e art.16 da Resolução Normativa RN nº279/11, cuja cobrança e pagamento se dará juntamente com a fatura de BENEFICIÁRIOS ATIVOS. O endereço para cobrança do ex-funcionário será: Rua/Av.: Nº, Complemento, Bairro, Cidade UF CEP, Tel. 1 Tel. 2 e- mail:. Por fim, declaramos que ao citado beneficiário foi esclarecido, conforme declaração do mesmo anexa, tomando o mesmo dos seus direitos e deveres ao optar pelo benefício previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98 e na Resolução Normativa RN n.º 279 da ANS. Sendo certo que assumimos a responsabilidade por eventuais penalidades a que a GOLDEN CROSS seja submetida, nos termos previstos em contrato, em razão de informações incorretas prestadas por esta empresa CONTRATANTE. Atenciosamente, EMPRESA CONTRATANTE

14 PÁGINA 4 II APOSENTADO CONTRIBUTÁRIO b) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE RECUSA DE APOSENTADO CONTRIBUTÁRIO Pela presente, declaramos, em cumprimento à Resolução Normativa n.º 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que ao Sr., Matrícula Golden Cross n.º, CPF n.º, aposentado em / /, contributário no percentual de % desde, foi OFERECIDO e RECUSADO o direito de manter sua condição de beneficiário, no mesmo plano contratado por esta empresa para seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que: (i) assumisse o pagamento integral da mensalidade correspondente ao seu custo por faixa etária; (ii) o contrato celebrado entre Golden Cross e esta empresa CONTRATANTE esteja em vigor; e (iii) optasse pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação desta empresa CONTRATANTE, formalizada no ato da rescisão do contrato de trabalho. Atenciosamente, EMPRESA CONTRATANTE PÁGINA 5

15 III - APOSENTADO DESLIGADO a) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITE DE APOSENTADO DESLIGADO Pela presente, declaramos, em cumprimento à Resolução Normativa n.º 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que ao Sr., Matrícula Golden Cross n.º, CPF n.º, aposentado em / / que manteve-se trabalhando nesta empresa e foi desligado e/ou exonerado sem justa causa em / /, contributário no percentual de % desde, foi OFERECIDO e ACEITO o direito de manter sua condição de beneficiário, no mesmo plano contratado por esta empresa para seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que: (i) assuma o pagamento integral da mensalidade correspondente ao seu custo por faixa etária; (ii) o contrato celebrado entre Golden Cross e esta empresa CONTRATANTE esteja em vigor; e (iii) opte pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação desta empresa CONTRATANTE, formalizada no ato da rescisão do contrato de trabalho. Desta forma, solicitamos a manutenção do citado BENEFICIÁRIO INATIVO, a partir de / /, conforme previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98 e art.16 da Resolução Normativa RN nº279/11, cuja cobrança e pagamento se dará juntamente com a fatura de BENEFICIÁRIOS ATIVOS. O endereço para cobrança do ex-funcionário será: Rua/Av.: Nº, Complemento, Bairro, Cidade UF CEP, Tel. 1 Tel. 2 e- mail:. Por fim, declaramos que ao citado beneficiário foi esclarecido, conforme declaração do mesmo anexa, tomando o mesmo dos seus direitos e deveres ao optar pelo benefício previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98 e na Resolução Normativa RN n.º 279 da ANS. Sendo certo que assumimos a responsabilidade por eventuais penalidades a que a GOLDEN CROSS seja submetida, nos termos previstos em contrato, em razão de informações incorretas prestadas por esta empresa CONTRATANTE. Atenciosamente, EMPRESA CONTRATANTE PÁGINA 6

16 III - APOSENTADO DESLIGADO b) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE RECUSA DE APOSENTADO DESLIGADO Pela presente, declaramos, em cumprimento à Resolução Normativa n.º 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que ao Sr., Matrícula Golden Cross n.º, CPF n.º, aposentado em / / que manteve-se trabalhando nesta empresa e foi desligado e/ou exonerado sem justa causa em / /, contributário no percentual de % desde, foi OFERECIDO e RECUSADO o direito de manter sua condição de beneficiário, no mesmo plano contratado por esta empresa para seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que: (i) assuma o pagamento integral da mensalidade correspondente ao seu custo por faixa etária; (ii) o contrato celebrado entre Golden Cross e esta empresa CONTRATANTE esteja em vigor; e (iii) opte pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação desta empresa CONTRATANTE, formalizada no ato da rescisão do contrato de trabalho. Atenciosamente, EMPRESA CONTRATANTE PÁGINA 7

17 DECLARAÇÃO DO APOSENTADO Eu,, APOSENTADO(A), inscrito(a) no CPF sob n.º, Matrícula Golden Cross n.º, DECLARO ter interesse em manter minha condição de beneficiário, a partir de / /, juntamente com meus dependentes, no mesmo plano de assistência à saúde contratado pela minha ex-empresa empregadora, a empresa, inscrita no CNPJ sob o n.º, para os seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Declaro ter ciência que tenho direito ao citado benefício, previsto no artigo 31 da Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa RN 279/11, desde que: 1) opte pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação da minha ex-empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão do meu contrato de trabalho; E 2) o contrato celebrado entre a Golden Cross e minha ex-empresa empregadora, a empresa, esteja em vigor; E 3) assuma o pagamento integral da mensalidade correspondente ao meu custo por faixa etária conforme endereço, Rua/Av.: Nº, Complemento, Bairro, Cidade UF CEP, Tel.1 Tel. 2. E 4) não decorridos os prazos de manutenção do aludido benefício, abaixo informados; E i) se contribuído por período inferior a 10 (dez) anos, será assegurado o direito de manter-se como beneficiário à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição; ii) se contributário por período superior a 10 (dez) anos, será assegurado o direito de manter-se como beneficiário por tempo indeterminado. 5) não admitido em novo emprego. Declaro que ciência que tenho dever de: 1) Informar a Golden Cross caso seja admitido em novo emprego, ensejando a minha (e de meus dependentes) conseqüente exclusão plano de assistência à saúde contratado pela minha ex-empresa empregadora, a empresa, inscrita no CNPJ/MF sob o nº, para os seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Declaro, ainda, ter ciência que o período de manutenção da condição de beneficiário é extensivo a todo o grupo familiar já inscrito quando da rescisão do meu contrato de trabalho, sendo certo que novas inclusões serão extensivas apenas a novo cônjuge e filhos. Declaro, por fim, ter ciência de que a rescisão do contrato de plano de saúde, quer pela Golden Cross, quer pela minha ex-empresa empregadora, a empresa,implica no automático cancelamento do benefício de manutenção da condição de beneficiário, nas condições acima dispostas., de de (LOCAL) (dia) (mês) (ano) Assinatura do Declarante aposentado De acordo: Estipulante ex-empresa empregadora do aposentado

18 PÁGINA 8 DECLARAÇÃO DEMITIDO OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA Eu,, DEMITIDO OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA, inscrito(a) no CPF sob n.º, Matrícula Golden Cross n.º, DECLARO ter interesse em manter minha condição de beneficiário, a partir de / /, juntamente com meus dependentes, no mesmo plano de assistência à saúde contratado pela minha ex-empresa empregadora, a empresa, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º, para os seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Declaro ter ciência que tenho direito ao citado benefício, previsto no artigo 31 da Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa RN 279/11, desde que: 1) opte pela manutenção do aludido benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação da minha ex-empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão do meu contrato de trabalho; E 2) o contrato celebrado entre a Golden Cross e minha ex-empresa empregadora, a empresa,esteja em vigor; E 3) assuma o pagamento integral da mensalidade correspondente ao meu custo por faixa etária conforme endereço, Rua/Av.: Nº, Complemento, Bairro, Cidade UF CEP, Tel. 1 Tel. 2. E 4) não decorrido o prazo de permanência do aludido benefício, conforme abaixo informado; E - assegurado o direito de permanecer como beneficiário pelo período equivalente a 1/3 (um terço) do tempo em que contribuiu, garantida a permanência mínima de 6(seis) meses e máxima de 24 (vinte e quatro) meses. 5) não admitido em novo emprego. Declaro que ciência que tenho dever de: 1) Informar a Golden Cross caso seja admitido em novo emprego, ensejando a minha (e de meus dependentes) conseqüente exclusão plano de assistência à saúde contratado pela minha ex-empresa empregadora, a empresa, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º, para os seus funcionários ativos e com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Declaro, ainda, ter ciência que o período de manutenção da condição de beneficiário é extensivo a todo o grupo familiar já inscrito quando da rescisão do meu contrato de trabalho, sendo certo que novas inclusões serão extensivas apenas a novo cônjuge e filhos. Declaro, por fim, ter ciência de que a rescisão do contrato de plano de saúde, quer pela Golden Cross, quer pela minha ex-empresa empregadora, a empresa,implica no automático cancelamento do benefício de manutenção da condição de beneficiário, nas condições acima dispostas., de de (LOCAL) (dia) (mês) (ano) Assinatura do Declarante demitido ou exonerado sem justa causa De acordo: Estipulante ex-empresa empregadora do demitido ou exonerado sem justa causa

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