Hospital Modelo - Sorocaba. Hospital Frei Galvão - Santos. Hospital Paulo Sacramento - Jundiaí. Hospital Paulo Sacramento - Santos

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1 Hospital Modelo - Sorocaba Hospital Frei Galvão - Santos Hospital Paulo Sacramento - Jundiaí Hospital Paulo Sacramento - Santos Hospital Renascença - Osasco

2 PME SEM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA 1 Faixa Etária MAX 250 MAX 300 MAX 300 MAX 350 MAX 350 PME 02 a 29 vidas MAX 400 MAX a 18 70,55 78,13 100,03 82,95 104,91 120,77 158,58 19 a 23 91,94 101,82 130,36 108,10 136,72 157,38 206,66 24 a ,94 125,07 160,13 132,79 167,94 193,32 253,86 29 a ,00 130,68 167,31 138,74 175,47 201,99 265,25 34 a ,94 135,04 172,89 143,37 181,33 208,73 274,10 39 a ,45 142,25 182,12 151,02 191,00 219,87 288,72 44 a ,82 191,39 245,03 203,19 256,99 295,82 388,46 49 a ,96 228,09 292,02 242,16 306,27 352,56 462,96 54 a ,66 299,74 383,75 318,22 402,47 463,30 608,38 59 ou mais 423,30 468,79 600,18 497,69 629,46 724,59 951,49 Faixa Etária MAX 250 MAX 300 MAX 300 MAX 350 MAX 350 PME 30 a 99 vidas MAX 400 MAX a 18 69,78 77,28 98,93 82,04 103,76 119,44 156,85 19 a 23 90,93 100,71 128,93 106,92 135,22 155,66 204,40 24 a ,70 123,71 158,37 131,33 166,10 191,21 251,08 29 a ,71 129,25 165,47 137,22 173,55 199,78 262,34 34 a ,60 133,57 170,99 141,80 179,33 206,45 271,09 39 a ,04 140,69 180,12 149,37 188,91 217,46 285,56 44 a ,93 189,30 242,34 200,97 254,16 292,59 384,20 49 a ,71 225,60 288,82 239,51 302,90 348,70 457,89 54 a ,69 296,46 379,54 314,74 398,05 458,23 601,71 59 ou mais 418,67 463,66 593,59 492,25 622,54 716,66 941,06 ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região 2 1 Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados, que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto.

3 PME COM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA 1 Faixa Etária MAX I 250 MAX I 300 MAX I 300 Faixa Etária MAX I 250 MAX I 300 MAX I 300 MAX I 350 MAX I 350 MAX I 350 MAX I 350 PME 02 a 29 vidas MAX I 400 MAX I a 18 62,58 69,74 90,83 74,49 95,68 110,86 147,01 19 a 23 81,55 90,89 118,37 97,07 124,69 144,48 191,58 24 a ,18 111,64 145,40 119,24 153,16 177,47 235,33 29 a ,67 116,65 151,92 124,59 160,03 185,43 245,88 34 a ,16 120,54 156,99 128,75 165,37 191,62 254,09 39 a ,94 126,97 165,36 135,62 174,20 201,84 267,65 44 a ,29 170,83 222,49 182,46 234,37 271,57 360,10 49 a ,69 203,60 265,16 217,46 279,32 323,65 429,16 54 a ,08 267,55 348,44 285,76 367,05 425,31 563,97 59 ou mais 375,47 418,44 544,96 446,93 574,06 665,17 882,03 PME 30 a 99 vidas MAX I 400 MAX I a 18 61,89 68,98 89,83 73,67 94,63 109,65 145,40 19 a 23 80,66 89,89 117,07 96,01 123,32 142,89 189,48 24 a 28 99,08 110,42 143,80 117,94 151,48 175,53 232,75 29 a ,52 115,37 150,25 123,23 158,27 183,40 243,19 34 a ,98 119,22 155,26 127,34 163,55 189,52 251,30 39 a ,69 125,58 163,55 134,13 172,28 199,63 264,71 44 a ,61 168,97 220,05 180,47 231,79 268,59 356,16 49 a ,69 201,37 262,25 215,08 276,25 320,10 424,46 54 a ,44 264,62 344,62 282,64 363,02 420,65 557,79 59 ou mais 371,36 413,86 538,98 442,04 567,76 657,89 872,37 ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região CO-PARTICIPAÇÃO VALORES EM REAIS (R$) Consultas Eletivas R$12,00 Exames Simples R$5,00 Consulta Retorno Isento Exames Especiais R$12,00 Consulta Pronto Atendimento R$20,00 Internação Isento 1 Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados, que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto. 3

4 REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME: Compatibilizar com o Manual de Aceitação - Circular 23/2013 BENEFICIÁRIOS: A partir de 2 (dois) beneficiários; Titular, sócio e funcionário CLT; Dependentes legais, filhos até 29 anos e Cônjuge. DOCUMENTOS DA EMPRESA: Documentos da Empresa: Contrato Social (com últimas alterações); Cartão CNPJ; Ficha de Movimentação Cadastral dos Beneficiários. ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Jundiaí e região + Sorocaba e região + Campinas e região. Grupos de Carências Reduzidas contados a partir da data de vigência do Contrato PME (02 a 29 vidas) Coberturas / Prazos Prazo Normal Redução para 06 meses de permanência em plano anterior R. Própria R. Credenciada R. Própria R. Credenciada ITEM 1 (urgência e emergência) 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas ITEM 2 e 3 (consultas e exames laboratoriais simples) 24 horas 30 dias 24 horas 24 horas ITEM 4 - A (procedimentos e terapias ambulatoriais) 60 dias 90 dias 30 dias 60 dias ITEM 4 - B (exames e procedimentos especiais) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 4 - C internações (exceto, as relacionadas no item 5) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 5 - (partos a termo) 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Cobertura Odontológica 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias IMPLANTAÇÃO: Taxa de implantação PME = R$ 50,00 por contrato no ato da venda. PROPOSTAS Todas as propostas serão submetidas à análise da Intermédica. Cobertura Odontológica inclusa em sistema de franquia. Veja a tabela completa no site do corretor Intermédica. COBERTURA ODONTOLÓGICA: REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME: Entrega e protocolo de documentação 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Início de vigência e vencimento da fatura VALIDADE: Tabela de preços válida a partir de 09/05/

5 CHECK LIST A fim de facilitar a conferência e o correto preenchimento dos documentos a serem entregues com a proposta, o Grupo NotreDame Intermédica desenvolveu este Check List, o qual permite uma integração ágil e evita retrabalhos. Procure mantê-lo sempre ao seu alcance. DADOS DA PLATAFORMA: Informar código plataforma, código concessionário, CPF do(a) corretor(a), nome do(a) corretor(a), celular e . DADOS DA EMPRESA: Informar os dados solicitados, sem rasuras; Documentos necessários: contrato social e cartão CNPJ, requerimento de Empresário ou MEI (Microempreendedor Individual). NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO: Informar a quantidade de beneficiários por plano contratado. ÁREA DE ATUAÇÃO CONTRATADA: Assinale a abrangência desejada (sem rasuras e somente uma opção). DADOS DO PAGAMENTO: Preencher com o valor total da somatória de todos os planos, informar a taxa de implantação e efetuar a soma destes dois valores. LOCAL E DATA: Deve ser datado e assinado conforme os demais formulários exigidos para a contratação, sem rasuras ou uso de corretivos. RAC (RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL): Selecione o plano escolhido. Informar os dados solicitados, sem rasuras; Quando maior de 18 anos, é obrigatório o CPF de todos os beneficiários inscritos; Deve existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes; Caso o sobrenome do dependente seja diferente do titular, favor anexar os seguintes documentos: Cônjuge: certidão de casamento e ou declaração de convivência feita em cartório; DADOS DO TITULAR E DEPENDENTE: Quando o titular for menor de 18 anos, deve apresentar contrato de menor aprendiz ou FGTS; CNS (Cartão Nacional de Saúde); e Deve existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes; Comprovante de endereço e cópia do RG ou CNH. DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Deve conter o nome completo do titular; Preenchimento completo e sem rasuras nas questões de saúde; Informar o peso e a altura, sem rasuras, para todos os inscritos na proposta de contratação; OBRIGATÓRIO - número de telefone para contato com o usuário. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO: Preenchimento dos dados do beneficiário titular, com local e data (conforme os demais formulários); Nome completo do titular, CPF do titular e assinatura (conforme os demais formulários); Preenchimento dos dados do corretor Intermediário, com local e data (conforme os demais formulários); e Nome completo do corretor, CPF e assinatura (conforme os demais formulários). Aditivos vigentes (Aditivo Promocional, RN 309, Aditivo de 30 a 99): Local, data e assinatura (conforme os demais formulários). Redução de carência (Mínimo de 6 meses na operadora anterior): Apresentar cópia de carteira ou contrato com data de início e anexar cópia dos 2 últimos boletos pagos e/ou documento original da empresa que ateste o tempo de permanência. FOLHA DE CORREÇÃO: Deve ser utilizada somente para a correção dos seguintes campos: dados da plataforma, dados da empresa; endereço para correspondência; valores; e quantidade de vidas.

6 MAX PREMIUM- COM FRANQUIA MAX ODONTO - COM FRANQUIA Compatibilizar com o Manual de Aceitação - Circular 23/2013 BENEFICIÁRIOS: A mpla rede de dentistas e clínicas credenciadas; Qualidade ISO9001; Mais de pontos de atendimento; Central de Atendimento 24hrs. Atendimento Nacional; O QUE É FRANQUIA? Pequeno valor estabelecido em contrato com o qual o benefício colabroa com uma parte de tratamento que foi realizado. Valor pago diretamente o dentista. CARÊNCIAS 24 horas para urgência e 90 dias para demais procedimentos. TABELA DE FRANQUIAS ODONTO. Descrição R$* Descrição R$* DIAGNÓSTICO Consulta Inicial 0,00 Consulta e orientação aos idosos 0,00 URGÊNCIA Procedimentos de Urgência 0,00 Curativo em caso de hemorragia 0,00 Curativo em caso de odontologia aguda/ pulpectomia 0,00 Cosulta de Urgência 0,00 Incisão de drenagem de abcesso extra oral 0,00 Incisão e drenagem e abcesso intra oral (inclusive abscesso periodontal) 0,00 Trtamento da alveolite 0,00 Reimplante de dente avulsionado e tratamento de fraturas alveolo-dentais 0,00 Imobilizalçao dentraria temporária (inclusive em Periodontia) 0,00 Recimentação de peça protética 0,00 Colagem de fragmentos 0,00 RADIOLIGIA Radiolografia oclusal 2,50 Radiolografia periapical 2,00 Radiolografia interproximal (Bife-wing) 2,00 Radiolografia Panorâmica 15,00 Radiolografia periapical série completa 25,00 PREVENÇÃO Profilaxia 3,50 Aplicação Tópica de Flúor 7,00 Teste de fluxo salivar 10,00 Orientação em Higiene Bucal 7,00 ODONTOPEDIATRIA Exodontia de dentes decíduos 10,00 Restauração de amálgama de decíduos 10,00 Restauração com resina quimico/foto em decíduos 10,00 Coroa de aço 26,00 Coroa de policarbonato 26,00 6

7 TABELA DE FRANQUIAS ODONTO. Pulpotomia/mumificação pulpar 10,00 Tratamento endodôntico em dentes decíduos 16,00 Aplicação de Selante (técnica invasiva e não invasiva) 3,50 Restauração dom ionômero de vidro 10,00 Remineralização 1,00 Adequaçãio do meio bucal com IRM, ionômero de vidro e cariostático 9,00 Condicionamento odontopediátrico 4,00 PERIODONTIA Raspagem corono-radicular na ausência de bolsas perodontais (sulco gegival até 4 mm de profundedade). 10,00 PERIOTONTIA Raspagem corono-radicular e curetagem de bolsa periodontal (presença de bolsa periodontal acima de 15,00 4 mm de profudidade). Gengivoplatia/Gengivectomia 22,00 Cirurgia periodontal a retalho. 40,00 Aumento de coroa cínica, com remoção óssea 10,00 Ajuste oclusal com finalidade periodontal 9,00 Dessensilização dentinária 10,00 CIRURGIA Exodontia de dentes permanentes (simples) 10,00 Exodontia de raiz residual 10,00 Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-iclusos e impactados) 50,00 Amputação ou Sepultamento radicular 28,00 Exodontia e retalho e/ou odontosecção 12,00 Sulcoplastia 18,00 Alveoloplastia/ Alveolotomia 37,00 Correção de bridas musculares 28,00 Redução de tuberosidade unilateral 30,00 Biópsia da cavidade bucal 18,00 Tratamento cirúgico de cistos 38,00 Cirgia de comunicação/fístula buco sinusal 26,00 Tratamento cirúgico de hiperplasias de tecidos moles 28,00 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecido ósseos/ cartilagionosos 38,00 Tratamento cirúgico de tumores benignos de tecidos moles 28,00 Tratamento cirúgico de tumores benignos ósseos/ cartilagionosos 38,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução 38,00 Cunha Distral 10,50 Retirada de cálculo salivar 6,00 Excisão de rânula 18,00 Excisão de mucocele 78,00 Exodontias múltiplas (4 ou mais dentes) 32,00 Ulotomia/ Ulectomia 12,00 Frenectomia labial ou lingual 20,00 Apicetomia unirradicular 18,00 Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada 20,00 Apicectomia birradicular 22,00 Apicectomia birradicular com obturação retrógrada 24,00 Apicetomia trirradicular 26,00 Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada 29,00 Cirugia para tórus (platino ou mandibular) 30,00 Exame histopatológico 30,00 Punção aspirativa com agulha fina/ coleta de raspado 26,00 ENDODOTIA Tratamento endodôntico 1 conduto 33,00 Tratamento endodôntico 2 condutos 44,00 Tratamento endodôntico 3 ou mais condutos 65,00 Retratamento endodôntico 1 condutos 46,00 Retratamento endodôntico 2 condutos 50,00 Retratamento endodôntico 3 ou mais condutos 75,00 Tratamento de dentes c/ reziogênese incompleta 7,50 Tratamento de perfuração de raiz 40,00 PRÓTESE Restauração metálica fundida 81,00 Coroa total metálica 98,00 Núcleo metálico fundido 37,00 Núcleo intra-radicular pré-fabricado 37,00 Coroa total cerômero para dentes anteriores 158,00 Remoção de prótese e/ou NMF (remoção de prétese fixa por pilar) 9.00 ATM Redução de luxação de ATM- uni ou bilteral 86,00 7

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