PME 10 A 29 VIDAS. CNU PME Básico. CNU PME Especial / /13-0. Nacional. Nacional R$ 152,31 R$ 213,23 R$ 182,77 R$ 255,87 R$ 206,53

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1 PME Brasília - DF

2 Brasília PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia SEM COPARTICIPAÇÃO PME 03 A 09 VIDAS PME 10 A 29 VIDAS PME 30 A 99 VIDAS FAIXA ETÁRIA REGISTRO ANS ACOMODAÇÃO ABRANGÊNCIA 0 a 18 anos R$ 153,92 R$ 215,48 R$ 307,85 R$ 152,31 R$ 213,23 R$ 305,61 R$ 150,70 R$ 210,98 R$ 303,37 19 a 23 anos R$ 184,70 R$ 258,57 R$ 369,42 R$ 182,77 R$ 255,87 R$ 366,73 R$ 180,84 R$ 253,17 R$ 364,04 24 a 28 anos R$ 208,71 R$ 292,18 R$ 417,44 R$ 206,53 R$ 289,14 R$ 414,40 R$ 204,35 R$ 286,09 R$ 411,37 29 a 33 anos R$ 255,77 R$ 358,07 R$ 511,56 R$ 253,10 R$ 354,33 R$ 507,84 R$ 250,43 R$ 350,59 R$ 504,12 34 a 38 anos R$ 302,83 R$ 423,95 R$ 605,69 R$ 299,67 R$ 419,52 R$ 601,28 R$ 296,51 R$ 415,10 R$ 596,88 39 a 43 anos R$ 333,11 R$ 466,34 R$ 666,26 R$ 329,64 R$ 461,48 R$ 661,41 R$ 326,16 R$ 456,61 R$ 656,56 44 a 48 anos R$ 379,75 R$ 531,63 R$ 759,53 R$ 375,79 R$ 526,08 R$ 754,01 R$ 371,82 R$ 520,54 R$ 748,48 49 a 53 anos R$ 493,67 R$ 691,12 R$ 987,39 R$ 488,52 R$ 683,91 R$ 980,21 R$ 483,37 R$ 676,70 R$ 973,03 54 a 58 anos R$ 543,04 R$ 760,23 R$ 1.086,13 R$ 537,37 R$ 752,30 R$ 1.078,23 R$ 531,71 R$ 744,37 R$ 1.070,33 59 anos ou mais R$ 923,17 R$ 1.292,39 R$ 1.846,42 R$ 913,54 R$ 1.278,91 R$ 1.832,99 R$ 903,90 R$ 1.265,42 R$ 1.819,56 COM COPARTICIPAÇÃO PME 03 A 09 VIDAS PME 10 A 29 VIDAS PME 30 A 99 VIDAS FAIXA ETÁRIA REGISTRO ANS ACOMODAÇÃO ABRANGÊNCIA COPARTICIPAÇÃO 0 a 18 anos R$ 114,00 R$ 159,62 R$ 112,81 R$ 157,95 R$ 111,62 R$ 156,29 Consulta Eletiva R$ 25,00 19 a 23 anos R$ 136,80 R$ 191,54 R$ 135,37 R$ 189,55 R$ 133,94 R$ 187,55 Consulta em PS R$ 35,00 24 a 28 anos R$ 154,58 R$ 216,44 R$ 152,97 R$ 214,19 R$ 151,36 R$ 211,93 Exames e Terapias até R$ 250,00 R$ 8,00 29 a 33 anos R$ 189,44 R$ 265,25 R$ 187,46 R$ 262,48 R$ 185,49 R$ 259,71 Exames e Terapias acima de R$ 250,00 R$ 40,00 34 a 38 anos R$ 224,29 R$ 314,05 R$ 221,95 R$ 310,78 R$ 219,61 R$ 307,50 Franquia por Internação plano R$ 60,00 39 a 43 anos R$ 246,72 R$ 345,46 R$ 244,15 R$ 341,85 R$ 241,57 R$ 338,25 Franquia por Internação plano R$ 90,00 44 a 48 anos R$ 281,26 R$ 393,82 R$ 278,33 R$ 389,71 R$ 275,39 R$ 385,60 49 a 53 anos R$ 365,64 R$ 511,97 R$ 361,83 R$ 506,63 R$ 358,01 R$ 501,28 54 a 58 anos R$ 402,21 R$ 563,16 R$ 398,01 R$ 557,29 R$ 393,81 R$ 551,41 59 anos ou mais R$ 683,75 R$ 957,38 R$ 676,62 R$ 947,39 R$ 669,48 R$ 937,40 Tabela válida até Dezembro de *No mínimo 1 titular. As tabelas poderão sofrer alterações a qualquer momento.

3 Rede Credenciada 03 A 29 BENEFICIÁRIOS CARÊNCIAS Urgência e Emergência na Segmentação Ambulatorial Consultas e Exames s Exames Especiais e Internações Parto a termo Cobertura Parcial Temporária para Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade Relacionados com Doenças ou Lesões Preexistentes 30 A 99 BENEFICIÁRIOS Isenção Total de Carências Sujeito a análise 24 horas 30 dias 180 dias 300 dias 24 meses ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO Município de Brasília. Credenciados Hospitais Hospital Daher Hospital Pacini de Oftalmologia Hospital Santa Marta Maternidade Brasília Hospital Urológico de Brasília CBV Centro Brasileiro da Visão Hospital Alvorada de Brasília Clínica Mansão Vida Credenciados Centro Radiológico da Gama Clinefro Clínica Mama Clínica de Doenças Renais de Brasília Clínica Femmina Clínica Madel Clínica Medsul Clínica Prodigest DATA DE ASSINATURA DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO Dia 01 a 10 Dia 11 a 25 Dia 26 a 30 DATAS DE ADESÃO, VIGÊNCIA E VENCIMENTO INÍCIO DA VIGÊNCIA dia 01 do 1º mês Subsequente dia 15 do 1º mês Subsequente dia 01 do 2º mês Subsequente VENCIMENTO DA FATURA todo dia 01 de cada mês todo dia 15 de cada mês todo dia 01 de cada mês Home Hospital Hospital São Francisco Inst. de Cardiologia do DF - INCOR Pronto Socorro de Fraturas Hospital São Mateus Hospital Brasília Clinigama Assistência Médica Cobra Diagnostic Fisiocorpore Gastronorte Ginecus Ginecologia e Ultrassonografia EMPRESA/ELEGÍVEIS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Hospital Santa Luzia Hospital do Coração Grupo Acreditar Humana Clínica Sudoeste EMPRESA SÓCIOS COLABORADOR ESTAGIÁRIO MENOR APRENDIZ MICROEMPREENDEDOR Cópia do Cartão CNPJ atualizado, do RG e CPF dos sócios e do Contrato Social e Alterações Cópia do Contrato Social com a última alteração Cópia do FGTS / Carteira de Trabalho Cópia do Contrato Vigente e Carta Assinada pela Instituição de Ensino Cópia do Carteira de Trabalho e do Contrato da Instituição Captadora Cópia de Registro CNPJ DEPENDENTES Principais Laboratórios Laboratório Santa Paula Lapac Sabin Brasília Pasteur IMED INBOL Inst. Panamericano de Oftalmologia ISOB Medcei Centro Clínico e Diagnóstico Miletto Urologia Mônica Poloclínica Cônjuge Cópias: RG + CPF + Certidão de Casamento Filho(a), inválido(a) de qualquer idade Cópias: RG + CPF + Certidão de Invalidez emitido pelo INSS Exame Citoprev Nephron Brasília Serviços Médicos Neurofis Documentações Necessárias Companheiro(a) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de duas testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a). Cópia: RG do companheiro(a) Filho(a), solteiro(a): menores de 30 anos Cópias: RG + CPF Enteado(a) solteiro(a): menores de 30 anos Cópias: RG + CPF do(a) enteado(a) + Certidão de Óbito de um dos genitores ou Declaração Judicial de Ausência, Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável Menor sob guarda ou tutela do segurado titular Cópias: RG + CPF do(a) tutelado(a), tutela ou do "termo de guarda" expedido por órgão oficial Principais Clínicas AMEGO Angiocentro - Centro de Angiologia Baby Help Serv. de Assist. Médica Biocardios Neurolago Neur. e Neuroc. Assoc. SC Núcleos Centro de Medicina Nuclear Oftalmed Pai Ponto Atenimento Infantil Policlínica Gabriela Pulmoclínica Radiologia Anchieta REGRA DE ACEITAÇÃO CBV Centro Brasileiro da Visão Cardionorte Renove Clínica de Dermatologia Salute Policlínica Sobradinho Para aceitação de beneficiários acima de 58 anos e até 68 anos, deverá ser obedecida a regra abaixo: Qualquer quantitativo de beneficiários acima de 59 anos (inclusive), superior à tabela abaixo, consulte seu gestor comercial. Limite de 30% do sexo feminino nas faixas etárias de 18 à 38 anos. Centro Clínico Amma Centro Clín. e Ecográf. de Sobradinho Centro Clínico Saluta Urogama Clín. de Urolog. e Andrologia Urolaser TOTAL DE VIDAS DA EMPRESA De 03 a 29 vidas De 30 a 99 vidas Tabela válida para beneficiários residentes na área de comercialização descrita acima. LIMITE DE VIDAS ENTRE 59 E 68 ANOS 2 vidas* 4 vidas * Para empresas de 03 a 29 vidas, serão aceitas no máximo 2 vidas entre 59 (58 anos, 11 meses e 29 dias) e 68 anos (67 anos, 11 meses e 29 dias), desde que sejam sócios ou seu cônjuge. Condição válida para empresas com contrato social. Não válido para MEI e CEI. * Consulte as atualizações da rede credenciada no site: Para maiores informações acesse: Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência de Saúde Suplementar ANS REDE CREDENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA, SEM AVISO PRÉVIO. ESSE MATERIAL CONTÉM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO.

4 Anotações

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