2. Dependentes (Filhos menores) - CERTIDÃO DE NASCIMENTO - CARTÃO DO SUS - CARTEIRA DE VACINA - TESTE DO PEZINHO (SOMENTE PARA RECÉM-NASCIDO)

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1 Para aderir ao plano de saúde através do sindicato, é necessário entregar no escritório do SINTEGESP até o dia 29 de julho cópias dos seguintes documentos: 1. Titular: - RG; -CPF; ; - COMPROVANTE D E ENDEREÇO; - DECLARAÇÃO DO SINDICATO (Trazer Preenchido); - DECLARAÇÃO DE CONCORDÂNCIA DO CONVÊNIO (Trazer Preenchido); 2. Dependentes (Filhos menores) - CERTIDÃO DE NASCIMENTO - CARTEIRA DE VACINA - TESTE DO PEZINHO (SOMENTE PARA RECÉM-NASCIDO) 3. Dependentes (Filhos maiores de 18 anos) - RG; - CPF; 4. Dependentes (Pai ou mãe) - RG - CPF 5. Dependentes (Esposo ou companheiro) - RG - CPF - CERTIDÃO DE CASAMENTO

2 DECLARAÇÃO DO CONVENIADO EU, (Gestor (a)/ Técnico, matrícula, CPF:, RG:, declaro estar ciente e de acordo que mensalmente esta entidade fará recolhimento em meu contracheque salarial para pagamento de convênio do plano de saúde UNIMED. O Plano é de abrangência (Local/ Nacional), acomodação (enfermaria/apartamento) no valor total de. OBS.: ( PREENCHER EM CASO DE DEPENDENTES: DESCREVER NOME, IDADE E VALOR): Rio Branco Ac, de de (assinatura do interessado/a) *

3 DECLARAÇÃO DE FILIADO Declaramos para fins de celebração de convênio com a UNIMED que o servidor, ocupante do cargo de, lotado no órgão é filiado a esta entidade. Rio Branco Ac, de de Coordenador Geral dos Gestores de Políticas Públicas Alan de Lucena Dantas Coordenador Geral dos Técnicos em Gestão Pública Roberto Alves do Nascimento

4 Lembrando mais uma vez que os nossos Planos de Saúde possuem coberturas para consulta médica, consultas em pronto-socorro (urgência e emergência), exames laboratoriais, exames de imagem, quimioterapia, radioterapia, órteses e próteses, transplantes de córnea e rim, procedimentos ambulatoriais (suturas, imobilizações), cirurgias oftalmológicas, internações clínicas, cirúrgicas e psiquiátricas, procedimentos obstétricos e ginecológicos. E que os mesmos, tem a garantia de todas as coberturas determinadas no rol de procedimentos da Lei 9656/98 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. A Unimed oferece o conforto de uma estrutura ampla e completa rede de serviços com confiabilidade e qualidade. Estrutura Unimed Rio Branco Corpo Clínico com mais de 160 médicos a disposição Laboratórios e Serviços de Imagem e Diagnóstico Pronto Atendimento 24h para Urgência e Emergência Núcleo de Atenção a Saúde (Medicina Preventiva) Boas escolhas fazem diferença na busca por uma vida mais saudável Escolha a melhor Gestão de Saúde, escolha a Unimed Rio Branco. A Unimed oferece através do Núcleo de Gestão à Saúde, uma Gestão de Saúde completa, com serviço integrado ao cuidado em todas as formas de intervenção: Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças Programas de Doenças Crônicas (Diabetes, hipertensão); Contamos com equipe especializada de Consultores de Vendas, Relações Empresariais e Relacionamento com o cliente para melhor atendê-los antes, durante e depois da aquisição dos produtos Unimed. Características do Plano: Coletivo por Adesão COLETIVA MUNICIPAL , , , , , ,80

5 , , , ,04 Coberturas: todas as coberturas* previstas pela Lei 9656/98, que regulamenta o setor de saúde no Brasil. : Rio Branco Opção de : Quarto Privativo(apartamento) ou Coletivo (enfermaria) Atendimento de Urgência e Emergência: cobertura em todo território nacional, nos prontos socorros credenciados ao sistema Unimed. Atendimento em toda a rede credenciada. Livre escolha de profissionais da relação de médicos da Unimed Rio Branco. Coletivo por Adesão INDIVIDUAL MUNICIPAL , , , , , , , , , ,81 Coletivo por Adesão INDIVIDUAL NACIONAL , , , , ,96

6 , , , , ,27 Coletivo Empresarial COLETIVO NACIONAL , , , , , , , , , ,66

7 NOME: CPF: NATURARIDADE: ENDEREÇO: CARGO: MATRÍCULA: LOTAÇÃO: TELEFONES: RG: NASCIMENTO: DATA ADMISSÃO: MUNICÍPIO: SINTEGESP SINDICATO DOS GESTORES DE POLÍTICAS PÚBLICAS E DOS TÉCNICOS EM GESTÃO PÚBLICA DO ESTADO DO ACRE REQUERIMENTO - FICHA DE FILIAÇÃO Srº(a) Coordenador Geral Eu,, venho através deste, requerer minha filiação a este Sindicato. Declaro conhecer e aceitar as normas estatutárias, como também autorizo o desconto mensal em folha de pagamento de 1% (um por cento) sobre o meu vencimento e assumo inteira responsabilidade pelas informações fornecidas., / / REQUERENTE

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