ANEXOS da IN/DIDES nº 13

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1 ANEXOS da IN/DIDES nº 13 ANEXO I Documentos para apresentação de Impugnação e Recurso 1. A apresentação dos Formulários constantes dos Anexos II e V desta IN é documento indispensável e deve acompanhar as impugnações ou recursos de natureza administrativa e técnica, informando a natureza, o motivo e o tipo da impugnação ou recurso pretendidos. Nos casos que demandarem a apresentação de contrato, a operadora deverá destacar a cláusula correspondente ao motivo alegado. 2. Dos documentos comprobatórios das alegações de natureza administrativa 2.1 Para os motivos sob os códigos: 1 Beneficiário em carência 3 Procedimento não está coberto pelo contrato 4 Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato 5 Contrato não cobre internação 6 Quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato 8 Franquia ou co-participação 16 Cobertura parcial temporária para lesões e doenças preexistentes a) Planos individuais e familiares Anexar cópia do contrato original na íntegra e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados, indicando o número do registro do produto na ANS e a data de ingresso do beneficiário no plano. b) Planos coletivos empresariais e por adesão Anexar cópia do contrato original na íntegra contendo assinatura do contratante e do contratado, e da proposta de adesão, podendo esta última ser substituída por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante, vinculando o beneficiário ao plano, devidamente rubricados, indicando o número do registro do produto na ANS e a data de ingresso do beneficiário no plano. Caso a empresa contratante possua menos de 50 participantes no plano, a operadora deve apresentar cópia da fatura mensal paga pela empresa contratante, na qual deve constar o número de participantes do plano, em cada mês, ou qualquer outro documento com igual eficácia comprobatória. Para o código 3, quando se tratar de alegação de que o contrato não cobre acidente de trabalho, a operadora deverá apresentar a Comunicação de Acidente de Trabalho CAT. Para o código 16, anexar também cópia da entrevista qualificada devidamente assinada pelo beneficiário, conforme Resolução CONSU n.º 02, de 03/11/ Para o motivo sob o código: - 1 -

2 2 Usuário do procedimento não é o beneficiário da operadora (homônimo) Anexar declaração do beneficiário, conforme modelo constante no Anexo III ou, diante de sua impossibilidade, declaração do representante da operadora, após contato feito por este em visita ao endereço do beneficiário ou mediante contato telefônico, conforme modelo do anexo IV. Na hipótese de não haver indicação do número telefônico do beneficiário, a ANS assumirá que as informações foram obtidas em visita ao seu endereço. 2.3 Para o motivo sob o código: 7 Atendimento já pago pela operadora Anexar cópia da nota fiscal do atendimento já pago, discriminando os valores de cada procedimento pago. 2.4 Para o motivo sob o código: 13 Outras alegações de natureza administrativa (especificar) Anexar justificativa e outros documentos considerados necessários à comprovação do motivo alegado, além daqueles já solicitados para os demais motivos administrativos. 3. Dos documentos comprobatórios das alegações de natureza técnica Para os motivos sob os códigos: 9 Procedimento considerado desnecessário 10 Procedimento não realizado 11 Quantidade do procedimento considerada desnecessária 14 Outras alegações de natureza técnica (especificar) 17 Procedimento realizado não é de Urgência / Emergência Apresentar cópia do contrato original na íntegra contendo assinatura do contratante e do contratado, e documento que vincule o beneficiário ao plano. Anexar relatório contendo argumentação técnica devidamente assinada por profissional médico, que deverá informar seu CRM. Se os fundamentos forem decorrentes de auditoria, deverá esta ser assinada pelo auditor credenciado pela operadora e pelo beneficiário. A análise dar-se-á conforme argumentação e documentação apresentada, podendo a ANS, se for o caso, requerer informações e documentos adicionais. ANEXO II FORMULÁRIO DE IMPUGNAÇÃO Ofício nº Natureza da Impugnação (*) Tipo da Impugnação (**) - 2 -

3 Motivo da Impugnação OPERADORA Nome do Representante Legal CNPJ Registro da operadora na ANS Registro do produto na ANS AIH Competência da AIH Código do Beneficiário (*) Natureza da Impugnação 1. Administrativa 2.Técnica 3.Administrativa e Técnica (**) Tipo da Impugnação 1. Total 2. Parcial TABELA DE MOTIVOS ALEGAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1. BENEFICIÁRIO EM CARÊNCIA : 2. USUÁRIO DO PROCEDIMENTO NÃO É BENEFICIÁRIO DA OPERADORA (HOMÔNIMOS) 3. PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ COBERTO PELO PLANO : 4. ATENDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO : 5. CONTRATO NÃO COBRE INTERNAÇÃO : 6. QUANTIDADE DO PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ COBERTA PELO CONTRATO : 7. ATENDIMENTO JÁ PAGO PELA OPERADORA - 3 -

4 8. FRANQUIA OU CO-PARTICIPAÇÃO : 13. OUTRAS ALEGAÇÕES DE NATUREZA ADMINISTRATIVA (ESPECIFICAR) : 16. CPT COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA LESÕES OU DOENÇAS PREEXISTENTES Anexar cópia da entrevista qualificada ALEGAÇÕES TÉCNICAS 9. PROCEDIMENTO CONSIDERADO DESNECESSÁRIO 10. PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO 11. QUANTIDADE DO PROCEDIMENTO CONSIDERADA DESNECESSÁRIA 14. OUTRAS ALEGAÇÕES DE NATUREZA TÉCNICA (ESPECIFICAR) 17. PROCEDIMENTO REALIZADO NÃO É DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA A Tabela de Motivos está numerada de acordo com sistema interno da ANS. Assinatura do Representante Legal ANEXO III MODELO DE DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO USUÁRIO DO PROCEDIMENTO (impugnação administrativa de motivo sob código 2) Eu (Nome completo do beneficiário), portador do RG nº, expedido em / / e do CPF nº, filho (a) de e, nascido (a) em / /, natural do Município de, UF, residente na (logradouro, bairro, município, UF e CEP), beneficiário (a) da Operadora, sob matrícula nº e portador (a) do plano, declaro para os devidos fins, que não estive internado (a) no período de / / a / /, no Hospital. (Local e data) - 4 -

5 (Assinatura do beneficiário ou responsável legal) Identificação do responsável legal do beneficiário Nome: RG nº Data da expedição: CPF nº Endereço (completo, inclusive CEP): Grau de Parentesco: O declarante atesta a veracidade das informações sob as penas da Lei. ANEXO IV Modelo de Declaração da operadora (Somente para beneficiário não usuário do procedimento) OPERADORA Nome do Representante Legal CNPJ Registro na ANS Declaro que o Sr. (Nome completo do beneficiário), portador(a) do RG nº, expedido em / /, e do CPF nº, filho(a) de e, nascido(a) em / /, natural do Município de, UF, residente na (logradouro, bairro, município, UF e CEP), beneficiário(a) da Operadora, sob matrícula nº e portador(a) do plano, não esteve internado(a), no período de / / a / /, no Hospital. As informações foram obtidas pelo telefone (DDD e número). Assinatura do Representante Legal da Operadora - 5 -

6 Identificação do responsável legal do beneficiário Nome: RG nº Data da Expedição: CPF nº: Endereço(completo, inclusive CEP): Grau de Parentesco: O declarante atesta a veracidade das informações sob as penas da Lei. ANEXO V FORMULÁRIO DE RECURSO Processo nº Ofício nº Natureza do Recurso (*) Motivo do Recurso OPERADORA Nome do Representante Legal CPNJ Registro da Operadora na ANS Registro do Produto na ANS AIH Competência da AIH Código do Beneficiário (*) Natureza do Recurso 1. Administrativa 2. Técnica 3. Administrativa e Técnica TABELA DE MOTIVOS - 6 -

7 ALEGAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1. BENEFICIÁRIO EM CARÊNCIA 2. USUÁRIO DO PROCEDIMENTO NÃO É BENEFICIÁRIO DA OPERADORA (HOMÔNIMOS) 3. PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ COBERTO PELO CONTRATO 4. ATENDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO 5. CONTRATO NÃO COBRE INTERNAÇÃO 6. QUANTIDADE DO PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ COBERTA PELO CONTRATO 7. ATENDIMENTO JÁ PAGO PELA OPERADORA 8. FRANQUIA OU CO-PARTICIPAÇÃO 13. OUTRAS ALEGAÇÕES DE NATUREZA ADMINISTRATIVA (ESPECIFICAR) 16. CPT COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA LESÕES OU DOENÇAS PREEXISTENTES Anexar cópia da entrevista qualificada ALEGAÇÕES TÉCNICAS 9. PROCEDIMENTO CONSIDERADO DESNECESSÁRIO 10. PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO 11. QUANTIDADE DO PROCEDIMENTO CONSIDERADA DESNECESSÁRIA 14. OUTRAS ALEGAÇÕES DE NATUREZA TÉCNICA (ESPECIFICAR) 17. PROCEDIMENTO REALIZADO NÃO É DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA A Tabela de Motivos está numerada de acordo com sistema interno da ANS. Assinatura do Representante Legal - 7 -

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