INDIVIDUAL FAMILIAR GREEN LINE - NÃO POSSUI SISTEMA DE REEMBOLSO COBERTURA ADICIONAL

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1 Planos 11 LINE - JUNHO 4 - Taxa de Implantação: 20,00 por Contrato INDIVIDUAL EXCELLENCE 1 Acomoda çã o Enfer. Apto. Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. 00 a 18 a nos 82,44,70 94,81 103,34 129,18 121,94 146,33 259,31 19 a 23 a nos 105,93 127,13 121,82 132,78 165,98 156,68 188,02 324,14 24 a 28 a nos 121,83 146,20 140,10 152,71 1,88,20 216,23 372,76 29 a 33 a nos 134,01 1,81 154,11 167,99 209,98 198,22 237,87 410,04 34 a 38 a nos 147,40 176, 169,51 184,77 2,96 218,02 261,63 451,04 39 a 43 a nos 169,51 203,45 194,94 212,48 265, 250,73,87 518,69 44 a 48 a nos 220,36 264,50 253,42 276,23 345,28 325,95 391,13 674, 49 a 53 a nos 275,45 3,62 316,77 345,28 431, 407,43 488,91 842,87 54 a 58 a nos 320,63 396,73 380,13 414,34 517,93 488,93 586,71 1,44 + de 59 a nos 419,76 515,94 566,58 618,93 774,41 7,03 872, ,51 Planos FAMILIAR EXCELLENCE 1 Acomoda çã o Enfer. Apto. Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. 00 a 18 a nos 78,32 96,62,07 98,17 122,72 115,84 139,01 246,34 19 a 23 a nos 100,63,77 115,73 126,14 157,68 148,85 178,62 7,93 24 a 28 a nos 115,74 138,89 133,10 145,07 181,34 171,19 205,42 354,12 29 a 33 a nos 127,31 152,77 146,40 159,59 199,48 188,31 225,98 389,54 34 a 38 a nos 140,03 168,06 161,03 175,53 219,41 207,12 248,55 428,49 39 a 43 a nos 161,03 193,28 185,19,86 252,32 238,19 285,83 492,76 44 a 48 a nos 209,34 251,28 240,75 262,42 313,02 9,65 371,57 640,59 49 a 53 a nos 261,68 314,09,93 328,02 410,02 387,06 464,46 800,73 54 a 58 a nos 266,13 376,89 361,12 393,62 492,03 464,48 557,37 9,87 + de 59 a nos 348,40 4,14 538,25 587,98 735,69 693,53 829, ,13 Última Alteração em 01/06/4 LINE - NÃO POSSUI SISTEMA DE REEMBOLSO COBERTURA ADICIONAL BEM Serviços Médicos Domiciliares Aconselhamento Médico Telefônico, Emergência Médica Domiciliar, Coleta Laboratorial Domiciliar Os Serviços Médicos Domiciliares já estão inclusos em todos os planos

2 Carências (Com Aproveitamento de carências (Aditivo 0411)* Grupo de Carências*** Carencias Normais* 00 a a a 18 Mais de h 24 h h 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h ,7 e 8 9 a CPT** *Comprovação mínima do tempo de permanência em empresa congênere através dos documentos exigidos do aditivo ARC 0411 (Três últimos recibos pagos e Cartão de identificação com data inicio do plano ou contrato original) e no máximo do pagamento da última fatura. **Cobertura Parcial Temporária. ***Ver Grupos de carências no site da operadora Data de Adesão 01 a a a a a a Venci mento Vi gênci a Data da Assinatura DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Proposta de adesão/contrato, Ficha de Declaração de Saúde, Carta do Orientação do beneficiário. Aditivos: ARC 0411 ADITIVO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Familiar Casal: Cópia da Certidão de Casamento. Familiar Casal com Filhos: Cópia da Certidão de Casamento e Certidão de Nascimento dos filhos HOSPITAIS CREDENCIADOS - LINE 11/21 >> 51 >> HOSPITAIS REGIÕES HOSPITAIS REGIÕES PS GreenLine Diadema (Somente Pronto-Socorro) Hospital Saúde Guarulhos (Somente Pronto-Socorro) Santa Casa de Mauá Hospital Montreal PS GreenLine PS GreenLine Sant Ana ABC Diadema Hospitalis Barueri Guarulhos Hospital Alpha Med Carapicuíba Mauá Osasco S. B. do Campo Dimeg Serviços Médicos (somente Hospital Ribeirão Pires Hospital e Maternidade Bartira Instit. Assist. Emmanuel Itapevi Ribeirão Pires Santo André

3 API-Assistência Psiquiátrica Clinisul (somente Hosp. e Matern. Master Clin (somente Hosp. e P. S. Nova Iguatemi (somente Hospital Itamaraty Perdizes Hospital Itamaraty Rebouças Hospital Personal (Hospital de Retaguarda) Hospital Salvalus PS Green Line Gabriel Previna Diag. Médicos (somente P. S. Itaquera Santa Casa de Santo Amaro (somente Soc. Port. Benef. S. C. do Hosp. N. S. de Fátima Clinica Infantil Ipiranga Comp. Hosp. Granja Viana (Hospital de Retaguarda) Hospital Clinicordis Oeste Hospital e P. S. Vila Iolanda Hospital João Evangelista Caetano do Grande SP Hospital Portinari Oeste Hospital Santa Monica Hospital Miguel (somente Franco da Rocha Oeste Santa Casa de Suzano Suzano Hospital Family Taboão da Serra / >> / >> HOSPITAIS REGIÕES HOSPITAIS REGIÕES Centro de Assist. Médica Morato (CEAM) Hospital Stella Maris Santa Casa de Mogi das Cruzes Soc. Port. Benef. Santo André Hospital Pedro Hospital (Somente San Paolo (Somente Central Towers (SAHA) (Somente internação Cirúrgica) Hospital Rafael (somente internação) Francisco Morato Guarulhos Mogi das Cruzes Santo André Do Campo Centro Hospital Sino Brasileiro Hospital e Maternidade Santa Joana (Somente Maternidade) Hosp. e Mater. Santa Joana Pró Matre Paulista (Somente Maternidade) Hospital Paulo (somente internação) Hospital Cema Osasco

4 Hospital Presidente HOSPITAIS REGIÕES Fundação Espírita Américo Bairral Beneficência Camiliana (Hospital de Retaguarda) Itapira Oeste Hospital Paulista Inst. Bras. De Cont. do Câncer (Somente EXCELLENCE 1 LABORATORIOS (SADT) Bio Master (Rede Própria) Endocap Medicina Nuclear 9 de Julho UDDO Conceptus Embroconsult Clinica de Acupuntura TAI Biomed Phatology Imunotec SK Serv. Prev. Det. Cancer Pathos Calen Cardio Cuore Ghelfond Máximo Trasmed Cedil Nasa Presecor SM Diagnosticos Sid EEED Feeling JMS Cent. Diag. Ter. Endoscopica Cedig Endoserv. Inst. Pesq. Diag. Médico Ultra Diagnosticos 11/21 UDT Unidade de Diálise Cene Centro Nefrológico ABC AM & LN Urologia Medicina Hiperbarica Zona Clinica de Radiooncologia SP Instituto de Radioterapia do ABC 51 Macroymagem QR Gimi Scan Diagnósticos Clínica Médica Sanches Silvestre SBC Diagnosticos Bio Imagem GS Imagem C&M Inst. Tomog. Guarulhos Analisis Andreazza Lab. Miguel Valzachi Biolab Center Biomedico Osasco Inst. Biomedico Anal. Clin. Analitica Assad Biocenter Enzilab

5 Americ Pro Diag. Rediologia Med. Ultracron Labor Clin LAAC LABORATORIOS (SADT) Citoquality Lab. Pat. Ferdinando Costa Locus Clin. Card. Julio A. Calil CID Cotilab Medicaid Costa & Duccini UCD Sanitas Laboramedi - Mello Sion Clinice Lab Hormon Endomax Lavoisier Tec Lab Cemes Lab. Anal. Pesq. Clinica Delboni Scoppetta / Onix CL. Rad. US Mauá Hubi Miguel Radiol. Center Diag. Cotia Deliberato Lab. Padrão Laborfase Diag. América - Citolab Comp. Hosp. Granja Viana Centro Urológico FFS Nefrolito Center Clinica de Radioterapia Santana Cedimen Nuclimagem / Mult Imagem Transduson Central Anal. Clinicas Crya EXCELLENCE 1 TKS CDB SIT - CDB Última Alteração em 01/06/4