GREEN LINE Individual Novembro Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato

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1 GREEN LINE Individual Novembro Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato Enfermaria (E) Faixa Etária GREEN SELECT 11 GREEN 51 GREEN 101 GREEN MAX à 18 anos R$ 124,69 R$ 157,74 R$ 168,80 R$ 210,79 19 à 23 anos R$ 155,88 R$ 197,18 R$ 211,02 R$ 263,49 24 à 28 anos R$ 179,25 R$ 226,75 R$ 242,68 R$ 303,01 29 à 33 anos R$ 197,18 R$ 249,43 R$ 266,93 R$ 333,30 34 à 38 anos R$ 216,89 R$ 274,37 R$ 293,63 R$ 366,64 39 à 43 anos R$ 249,43 R$ 315,54 R$ 337,66 R$ 421,63 44 à 48 anos R$ 324,25 R$ 410,18 R$ 438,97 R$ 548,13 49 à 53 anos R$ 405,33 R$ 512,74 R$ 548,70 R$ 685,16 54 à 58 anos R$ 486,38 R$ 615,27 R$ 658,45 R$ 822,17 + de 59 anos R$ 744,16 R$ 941,37 R$ 1.007,42 R$ 1.257,95 Última Alteração: 17/11/2015 Apartamento (A) Faixa Etária GREEN SELECT 21 GREEN 201 GREEN MAX à 18 anos R$ 153,83 R$ 201,26 R$ 247,99 19 à 23 anos R$ 192,26 R$ 251,56 R$ 329,37 24 à 28 anos R$ 221,11 R$ 289,29 R$ 378,77 29 à 33 anos R$ 243,23 R$ 318,22 R$ 416,64 34 à 38 anos R$ 267,55 R$ 350,05 R$ 458,30 39 à 43 anos R$ 307,68 R$ 402,53 R$ 527,04 44 à 48 anos R$ 399,96 R$ 523,30 R$ 685,16 49 à 53 anos R$ 499,98 R$ 654,14 R$ 856,45 54 à 58 anos R$ 599,96 R$ 784,97 R$ 1.027,74 + de 59 anos R$ 917,94 R$ 1.200,99 R$ 1.571,66 Última Alteração: 17/11/2015 Familiar A partir de 3 vidas Março Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato Enfermaria (E) Faixa Etária GREEN SELECT 11 GREEN 51 GREEN 101 GREEN MAX à 18 anos R$ 107,69 R$ 141,97 R$ 151,92 R$ 189,71 19 à 23 anos R$ 134,61 R$ 177,46 R$ 189,92 R$ 237,14 24 à 28 anos R$ 154,81 R$ 204,08 R$ 218,41 R$ 272,71 29 à 33 anos R$ 170,30 R$ 224,49 R$ 240,24 R$ 299,97 34 à 38 anos R$ 187,31 R$ 246,93 R$ 264,27 R$ 329,98 39 à 43 anos R$ 215,41 R$ 283,99 R$ 303,89 R$ 379,47 44 à 48 anos R$ 280,04 R$ 369,16 R$ 395,07 R$ 493,32 49 à 53 anos R$ 350,05 R$ 461,47 R$ 493,83 R$ 616,64 54 à 58 anos R$ 420,06 R$ 553,74 R$ 592,61 R$ 739,95 + de 59 anos R$ 642,69 R$ 847,23 R$ 906,68 R$ 1.132,16 Última Alteração: 18/03/2016 Apartamento (A) Faixa Etária GREEN SELECT 21 GREEN 201 GREEN MAX à 18 anos R$ 132,84 R$ 181,13 R$ 223,19

2 19 à 23 anos R$ 166,05 R$ 226,40 R$ 296,43 24 à 28 anos R$ 190,96 R$ 260,36 R$ 340,89 29 à 33 anos R$ 210,05 R$ 286,40 R$ 374,98 34 à 38 anos R$ 231,05 R$ 315,05 R$ 412,47 39 à 43 anos R$ 265,73 R$ 362,28 R$ 474,34 44 à 48 anos R$ 345,43 R$ 470,97 R$ 616,64 49 à 53 anos R$ 431,79 R$ 588,73 R$ 770,81 54 à 58 anos R$ 518,14 R$ 706,47 R$ 924,97 + de 59 anos R$ 792,76 R$ 1.080,89 R$ 1.414,49 Última Alteração: 18/03/2016 Taxas Tipo Título Valor Familiar - Individual Taxa de Implantação: (Por Contrato) 20,00 por Contrato Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações Nome DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Informação REGRAS DE ACEITAÇÃO - Familiares: Titular / Cônjuge / Filhos (as) / Pai / Mãe / Netos (as) - Somente serão aceitos Beneficiários com vinculo familiar comprovado e com filhos (as) solteiros (as) até 25 anos. - Os valores descritos na tabela acima são individuais (por pessoa) Documentos necessários: - Familiar Casal: Cópia da Certidão de Casamento, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). - Familiar Casal com Filhos: Cópia da Certidão de Casamento, Certidão de Nascimento dos filhos, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). OBS: Menor de 18 anos sendo o Titular (sozinho) no contrato é necessário o CPF. Menor Dependente com pai/mãe/avô no contrato não é necessário CPF (opcional). REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS COBERTURAS Aditivos: ARC 0411 ADITIVO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS BEM Serviços Médicos Domiciliares: Aconselhamento Médico Telefônico, Emergência Médica Domiciliar, Coleta Laboratorial Domiciliar Os Serviços Médicos Domiciliares já estão inclusos em todos os planos Rede Credenciada Hospitais (21) São Paulo - Zona Sul CENTRO MÉDICO IPIRANGA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA CENTRO MÉDICO REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CENTRO MÉDICO SANTO AMARO (UNIDADE PRÓPRIA) - PA HOSPITAL ITAMARATY REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ PA/ PS SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO - PS São Paulo - Zona Leste CENTRO MÉDICO IPANEMA-BRESSER (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CENTRO MÉDICO SÃO GABRIEL (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS CENTRO MÉDICO SÃO MIGUEL PAULISTA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA Laboratórios (12) São Paulo - Várias Regiões AM & LN UROLOGIA BIO MASTER (LABORATÓRIO PRÓPRIO) CENE - CENTRO NEFROLÓGICO ABC CLÍNICA DE ACUPUNTURA TAI Hospitais (6) São Paulo - Zona Norte HOSPITAL JOÃO EVANGELISTA - PS - P.S. Psiquiatria São Paulo - Zona Oeste HOSP. PORTINARI# - H/ M/ PS Clinícas (1) São Paulo - Outras Regiões CUORE GREEN SELECT 11 HOSPITAL E MATERNIDADE MASTERCLIN - PA/ PS HOSPITAL SALVALUS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ M/ PA/ PS P. S. ITAQUERA - PA São Paulo - Zona Norte CENTRO MÉDICO SANT'ANA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS PREVINA DIAGNÓSTICOS MÉDICOS - PA/ PS São Paulo - Zona Oeste API ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA - PA/ PS P.S ITAMARATY PERDIZES (REDE PRÓPRIA) - PA/ PS Carapicuíba - Zona Oeste CENTRO MÉDICO CARAPICUÍBA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA CLÍNICA DE RADIOONCOLOGIA SP CONCEPTUS ENDOCAP INSTITUTO DE RADIOTERAPIA DO ABC UDDO GREEN 51 (+ GREEN SELECT 11) São Caetano do Sul - ABCDM SOC. PORT. BEN. SÃO CAETANO DO SUL - HOSP. NOSSA SENHORA FÁTIMA - H/ M/ PS Carapicuíba - Outras Regiões HOSP. ALPHA MED # - H/ M/ PS Santo André - ABCDM CENTRO MÉDICO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB PRONTO ATENDIMENTO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS São Bernardo do Campo - ABCDM CENTRO MÉDICO SÃO BERNARDO DO CAMPO (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB P.S SÃO BERNARDO (UNIDADE PRÓPRIA) - PA/ PS Guarulhos - Outras Regiões HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - PA/ PS UDT - UNIDADE DE DIÁLISE São Paulo - Outras Regiões EMBRIOCONSULT MEDICINA NUCLEAR 9 DE JULHO Itapevi - Outras Regiões DIMEG - PA São Bernardo do Campo - Outras Regiões INSTIT. ASSIST. EMMANUEL - PS - P.S. Psiquiatria

3 Laboratórios (25) São Paulo - Zona Central GHELFOND São Paulo - Zona Leste LABORATÓRIO SÃO MIGUEL São Paulo - Várias Regiões ANALISIS ANDREAZZA ASSAD CEDIL C&M ENZILAB Hospitais (13) São Paulo - Zona Central SAHA SERV MÉDICOS - CENTRAL TOWERS - H São Paulo - Zona Sul INSTITUIÇÃO PAULISTA ADVENTISTA - PA/ PS São Paulo - Zona Leste HOSPITAL E P.S. VILA IOLANDA - H/ M/ PA/ PS São Paulo - Zona Norte HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - H/ M/ PS Laboratórios (17) São Paulo - Zona Oeste COMP. HOSP. GRANJA VIANA São Paulo - Várias Regiões CENTRO UROLÓGICO FFS CID CLIN. CARD. JULIO A. CALIL CLÍNICA DE RADIOTERAPIA SANTANA ENDOMAX Hospitais (4) São Paulo - Zona Sul HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA - M/ PS PRÓ MATRE PAULISTA - M/ PS Laboratórios (5) São Paulo - Zona Central CRYA São Paulo - Várias Regiões TRANSDUSON JMS LABOR CLIN SCAN DIAGNÓSTICOS SK SERV. PREV. DET. CÂNCER TRASMED ULTRACRON VALZACHI São Paulo - Outras Regiões AMERIC ASS. MÉDICA RADIOL BIO CENTER FEELING - IBAC MED GREEN 101 (+ GREEN 51) Santo André - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE BARTIRA - H/ M/ PA/ PS São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H Barueri - Outras Regiões HOSPITALIS - H/ M/ PA/ PS Guarulhos - Outras Regiões HOSPITAL STELLA MARIS - H/ PS Franco da Rocha - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - H/ M/ PA/ PS HUBI MIGUEL LAB. DE PATOLOGIA FERDINANDO COSTA LABORAMEDI - MELLO LAB. SANITAS NEFROLITO CENTER São Paulo - Outras Regiões CLINICE CENTRO DE DIAG. DELIBERATO GREEN MAX 101 (+ GREEN 101) São Paulo - Zona Leste HOSPITAL CEMA - PS - P.S. Oftalmologia e P.S. Otorrinolaringologia Santo André - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE BENEF. PORTUGUESA SANTO ANDRÉ - H/ M/ PA/ PS São Paulo - Outras Regiões CEMES CENTRAL ANAL. CLINICAS INST. BIOMEDICO ANAL. CLIN. - IBAC INST. DE PESQ. E DIAG. ALFIO PAGLIA JLV MUNDIAL CLÍNICAS São Bernardo do Campo - Várias Regiões ULTRA DIAGNÓSTICOS Guarulhos - Outras Regiões INSTITUTO TOMOG. GUARULHOS SM DIAGNÓSTICOS Francisco Morato - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - PA Taboão da Serra - Outras Regiões HOSPITAL FAMILY - H/ M/ PA/ PS Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSPITAL SANTA MÔNICA - H - Hospital Psiquiátrico LABORFASE SION São Bernardo do Campo - ABCDM RADIOL. SÃO BERNARDO Cotia - Outras Regiões COTILAB LABORATÓRIO LAVOISIER# Legendas PA - Pronto Atendimento, PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, AMB - Ambulatório IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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