EXEMPLOS DE REEMBOLSO DE CONSULTAS - AMIL

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1 (11 ) /(11) AMIL (Linha ) - JUNHO Taxa de Adesão: Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão Planos Acomodação Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. a 18 anos 176,46 191,17 25,88 22,59 235,29 294,11 19 a 23 anos 229,39 8,52 267,64 286,77 35,88 382,35 a 28 anos 252,34 273,38 294,39 315,44 336,46 42,58 29 a 33 anos 275,5 297,97 32,89 343,83 366,74 458,42 34 a 38 anos 32,56 327,77 352,98 378,2 43,42 54,27 39 a 43 anos 332,82 36,54 388,27 416,3 443,76 554,69 44 a 48 anos 432,32 468,34 54,37 54,42 576,45 72,55 49 a 53 anos 497,18 538,6 58,3 621,49 662,92 828,63 54 a 58 anos 621,47 673,26 725,4 776,86 828,64 135,8 + de 59 anos 156,5 1144, ,58 132,66 148,71 176,85 EXEMPLOS DE REEMBOLSO DE CONSULTAS - AMIL Planos 3 / 4 / 5 6 Exemplos de reembolso - Consultas médicas 6, 9, GRUPO DE BENEFÍCIOS Carência - consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. Carência - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. Carência - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: Carência Contratual JR 413 JR 128 JR dia 1 dia 1 dia 3 1 dia 1 dia 1 dia 18 a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 18 b ) Exames de ultrassonografia. c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; JR 398

2 d ) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia e ) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos f ) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias g ) Quimioterapia e radioterapia h ) Procedimentos para litotripsia i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; j ) Artroscopia k ) Diálise ou Hemodiálise l ) Hemoterapia m ) Tratamento hiperbárico n ) Cirurgias em regime day hospital Carência - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes) Carência - trabalho de parto a termo Vigência da CPT - Cobertura Parcial Temporária CPT Padrão Estarão sujeitos a CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta Tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS - RN Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese Todas as categorias, sem plano prévio ou com plano em qualquer Operadora sem restrição de tempo mínimo Todas as categorias, plano em qualquer Operadora, 3 a 11 e 29 * Todas as categorias, Plano em qualquer Operadora, Acima de Todas as categorias, exceto comerciários e estudantes, exclusivamente com plano em Operadoras congêneres (Golden Cross, Unimeds, Care Plus, Omint, Camed, Operadoras AmilPar e todas as seguradoras), Acima de 12.

3 PERIODO DE VENDA ÚLTIMO DIA DE ENTREGA DA PRODUÇÃO DATA DE VIGÊNCIA/VENCIMENTO De 1 a 15 do mês Dia 15 Dia 1 do mês seguinte De 16 a 3 do mês Dia 3 Dia 15 do mês seguinte DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Quem pode aderir Titular Poderão ser considerados beneficiários titulares, todos os empregados e empregadores (Pessoas Físicas) de empresas cujo ramo de atividade seja representado pelo Sindicato da Micro e Pequena Indústria do Estado de São Paulo (SIMPI). Documentação necessária - Empregados: cópia da Carteira de Trabalho/Registro ou cópia da Relação de FGTS, atestando ser funcionário com vínculo empregatício com a empresa e Requerimento de Associação devidamente preenchido e assinado. - Empregadores: cópia do Contrato Social da empresa ou cópia da última alteração dele, que comprove vínculo societário com a mesma e Requerimento de Associação devidamente preenchido e assinado. Área de comercialização - Este produto pode ser comercializado em todo o Estado de São Paulo de acordo com o plano contratado, consulte o Corretor. Dependentes Cônjuge - Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro(a) - Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número de RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); - Cópia do RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) menor de 39 (trinta e nove) anos - Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento. Filho(a) solteiro(a) inválido(a) de qualquer idade - Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento; - Cópia do Laudo Médico e perícia médica. Enteado(a) solteiro(a) menor de 39 (trinta e nove) anos - Titular casado(a): Cópia da Certidão de Casamento; cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). - Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número de RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) constando também a dependência econômica do(a) enteado(a); cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). Menor de idade solteiro(a) sob guarda ou tutela do beneficiário titular² - Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento; - Cópia da Tutela ou Termo de Guarda expedido por órgão oficial. ²Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com idade inferior 39 anos, podendo ser solicitada documentação complementar. Contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão Amil SIMPI Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios - Planos com segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia - Todas as coberturas da Lei nº 9.656/ Conforme condições contratuais. ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta.

4 REDE CREDENCIADA - AMIL 3 ZONA NORTE Hosp. Paulistano - Unid. Avançada Santana - PA Hosp. Presidente - Hosp. San Paolo - Hosp. da Luz - Hosp. da Luz - Unidade Santo Amaro - Hosp. da Luz - Unid. Avançada Azevedo Macedo - AMB(somente apto) Hosp. da Luz - Unid. Avançada Rodrigues Alves - AMB Hosp. da Luz - Unid. Avançada Carlos Gomes - AMB Hosp. Alvorada - Unid. Avançada Brigadeiro - AMB Hosp. Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II - PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - Hosp. Cruz Azul - Hosp. Ruben Berta - AACD Assoc. de Assist. à Criança Deficiente - H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos - Hosp. Do Rim - H Hosp. TotalCor - Hosp. Alvorada - Moema - Hosp.Paulista - Hospital e Mat. Vidas (Antigo Hosp.Nossa N.Sra do Sabará) - ZONA LESTE Hosp. Vitoria - Tatuapé - Hosp. Vitoria Unid. Avançada Tatuapé - AMB/PA Hosp.C. Guaianases - Vila Iolanda - Day Hospital - Casa de Saúde Santa Marcelina - Hosp. São Miguel - Hosp. Oito de Maio - Hosp. São Carlos - Hosp.Santo Expedito - Hosp.Paranaguá - IBCC - Inst. Bras. De Controle do Câncer - H CEMA - Hospital Especializado - ZONA OESTE São Bernardo do Campo Hosp. ABC - Unid. Avançada Nova Petrópolis - AMB/PA Hosp. ABC - Unid. Cirúrgica - Hosp. ABC - Unid. Materno- Infantil - Hosp. São Bernardo - Diadema Hosp. ABC - Unid. Avançada Diadema Centro - AMB/PA Hosp. São Lucas (antigo Hosp. Mulher) - Mauá Santa Casa de Mauá - Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires - Osasco Avançada Osasco - AMB/PA Hosp. Nossa Sra. de Fátima - Hosp. Sino Brasileiro - Barueri Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri - Guarulhos Hosp. Bom Clima - Hosp. Carlos Chagas - Hosp. Stella Maris - Caieiras Hosp. de Clínicas Caieiras - Hosp. de Clínicas Caieiras - Unid.Avançada Caieiras - AMB Cotia Hosp. São Francisco - Itapevi Hosp. Cruzeiro do Sul - Itapevi - PS Hosp. e Mat. Nova Vida - Mogi das Cruzes Hosp. Ipiranga - Hosp. E Mat. Mogi Dor - M/POP Hosp. Santana - Suzano Santa Casa de Suzano - Ribeirão Preto Hosp. Ribeirãnea - Fundação Sinhá Junqueira - PS/M Baixada Santista Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga - Santos - Hosp. São Lucas - Hosp. Ana Costa - Santos - Hosp. Dia Canto do Forte - Praia Americana Hospital São Lucas - H/M/PS Hospital São Francisco - /AMB Campinas Hospital Beneficência Portuguesa - Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC) - Hospital Irmãos Penteado (Santa Casa) - Hospital Madre Theodora - /POP/AMB ICC Hospital e Pronto-Socorro - Maternidade de Campinas - HCG /Hospital Geral de Campinas (Metropolitano) - Instituto Penido Burnier - HO CTO infantil de Inv. Hem. Dr. D. A. Boldrini - HONC/PS Clínicas de Olhos Raskin - HO Hospital Santa Tereza - /POP Sumaré Hospital Saint Vivant - Limeira Irmandade Santa Casa de Misericordia de Limeira - /AMB Piracicaba Associação dos F. de Cana de Piracicaba - /POP/AMB AMHPLA - Cooperativa de Assistencia Médica - /POP/AMB Indaiatuba Hospital Santa Ignês /POP Valinhos Hospital e Maternidade de Galileo - Irmand. Sta. Casa de Miseric. De Valinhos - Itatiba Hospital Itatiba - /POP Santa Casa de Itatiba - /POP/AMB Jundiaí Hospital Dia Oftalmológico - HO/PS/AMB Hospital Santa Elisa - /POP/AMB

5 Av. Clínico-Cirúrgica - AMB Materno - Infantil - AMB/PA Avançada Pompéia - AMB/PA Avançada Butantã - AMB Butantã - Hosp. Metropolitano - Hosp. Albert Sabin - Hosp. Portinari - Hosp. Jardins - Hosp. Family (Semear) - Clínica Maia - H CENTRO Hosp. Adventista de São Paulo - Hosp. Paulistano - Hosp. Bandeirantes - Santo André Hosp. ABC - Unid. Avançada Santo André - PA Hosp. e Mat. Bartira - Hosp. Benef. Portuguesa de Sto. André (Hosp. São Pedro) - São Caetano H. ABC - Unid Avançada São Caetano - AMB Hosp. Central - LABORATÓRIOS Cepro Sonimed Instituto Avançado de Imagem Lab. De Análises Sanitas Laboratório Hormon Lúmen Sonolayer - Centro de Diagnóstico NASA Imedi - Santo Amaro Udo - Unidade de Densitometria Óssea Instituto de Análises Clínicas de Santos Grande - AMB/H Hosp. Ana Costa - Praia Grande - PS Hosp. Ana Costa - São Vicente - PS Hosp. Ana Costa - Cubatão - PS Hospital Beneficencia Portuguesa de Santos - Vale do Paraíba Hosp. Mat. infantil Antoninho R. Marmo - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. De São José dos Campos - Hosp. Pró-Infancia São José dos Campos - I Hosp. Regional do Vale do Paraíba - Taubaté - Hosp. Pio XII - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. De Guaratinguetá - Atibaia Hospital Albert sabin - /POP/AMB Hospital Novo Atibaia - /AMB Bragança Paulista Hospital São Francisco (USF) - /POP Hospital Santa Casa de Bragança - /POP/AMB Imadi - Mauá Unidade Mogiana de Diag. Por Imagem Cytolab Imedi - Santo André Ecoimagem Lavoisier - Medicina Diagnóstica Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Lab. Pausteur de Análises Clínicas - Litoral Cajamar Pronto Atendimento Santa Elisa - PA/AMB Itapira Instituto Barrial - HPSQ/PS Irmandade Santa Casa de Misericordia de Itapira - PS Clinica Cristália - HPSQ/PS Itu Santa Casa de Itu (Hospital São Camilo)- H/M/PS/AMB Porto Feliz Irm. Da Santa Casa de misericórdia de Porto feliz - Salto Hospital e Maternidade N.S. do Mont Serrat - /POP São Roque Santa Casa de São Roque - Sorocaba Hospital Oftalmológico de Sorocaba - HO/PS Hospital Santa Lucinda - H/M Hospital Sarina Rolim Caracante (GPCE) - HONC/PS Hospital Samaritano - /AMB Hospital Evangélico - H/AMB Salto de Pirapora Santa Casa de Salto de Pirapora - Hospital Psiquiatrico Santa Crus - HPSQ Votorantim Hospital Santo Antonio - Lab. De Patologia Ferdinando Costa CEDIMEN Labor União Ultracon - Osasco Ultracon - Barueri QUAGLIA - São José dos Campos Digimagem

6 LEGENDAS: AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico; * POP = Pronto Socorro Pediátrico; * APC = Ambulatório Pediátrico e Clínico; HO = Hospital Oftalmologista; *PSI = Pronto Socorro Infantil; * PSO = Pronto Socorro Ortopédico; H = Internação Eletiva; PS = Pronto Socorro; M = Mat.; PA = Pronto Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; Observações: *1 - Exclusivo para Cirurgia Cardíaca / *2 - Exclusivo para Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna / *3 - Exclusivo para Cirurgia Bariátrica. REDE CREDENCIADA - AMIL 4 ZONA NORTE Hosp. Nipo-Brasileiro - Hosp. Santa Cruz - Assistência Médica Itamaraty - GRAACC - Instituto de Oncologia Pediátrica - H Hosp. Santa Paula - Hosp. Defeitos da Face - Hosp. e Mat. Nossa N.Sra de Lourdes - Hosp. Sepaco - Hosp. da Criança - I Casa de Saúde Santa Rita - Hosp. de Olhos Paulista - H. e Maternidade São Camilo - Ipiranga - Hosp. e Mat. São Rafael - H Hosp. São Paulo - ZONA LESTE Hosp. Santa Virgínia - Hosp. Itaquera - CENTRO Hosp. das Clínicas da Faculdade Med. Da USP - Hosp. Santa Isabel - Santo André Hosp. E Mat. Dr. Cristóvão da Gama - LABORATÓRIOS UCD Cimerman 5 ZONA NORTE Hosp. e Mat. São Camilo Santana - Hosp. Santa Catarina - Hosp. do Coração - São Bernardo do Campo Hosp. e Mat. Assunção - Mauá Hosp. América - Osasco H. Cruzeiro do Sul - Ribeirão Preto Hospital São Lucas - Vale do Paraíba Hospital de Clinicas de São Sebastião - Hosp. Policlin - Caçapava - Hosp. Policlin - Taubaté - Hosp. Policlin - São José dos Campos - Hosp. Prontil - São José dos Campos - I Hosp. Vivalle - São José dos Campos - Santa Casa de Pindamonhangaba - Hosp. E Mat. São José - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. de Aparecida - Hosp. e Mat. Frei Galvão - Guaratinguetá - Santa Casa de Miseric. de Lorena - Hosp. Alvorada - Jacareí - Hosp. de Clínicas Antônio Afonso - Jacareí - Hosp. São Francisco de Assis - Jacareí - Crya Radioclínica Tadao Mori ZONA OESTE Hosp. São Camilo Pompéia - CENTRO Hosp. 9 de Julho - H Pronto-Socorro Infantil Sabará - Americana Hospital Samam - Campinas São Francisco Day - H Campinas Day Hospital - H CMC - Centro Médico Campinas - /POP Limeira Hospital Medical /POP/AMB Rio Claro Hospital Santa Filomena - Indaiatuba Day Hospital Indaiatuba - H Jundiaí Hospital Pitangueiras - /POP Sorocaba Santa Casa de Sorocaba - H/M/PS/AMB Lab. de Análises Clínicas Brasil Delboni Auriemo Campinas Hospital Vera Cruz - /AMB

7 LABORATÓRIOS: Digimagem 6 Hosp. e Mat. Santa Joana - Hosp. e Mat. São Luiz - Itaim - Instituto do Coração (Fund. Zerbini - Incor) - Hosp. Leforte - Hosp. e Mat. São Luiz - Morumbi - Pró-Matre Paulista - PS/M Hosp. Alemão Oswaldo Cruz - LABORATÓRIOS Unidade Diagnóstica - Hosp. Paulistano CDB ZONA OESTE Hosp. Samaritano - A+ Medicina Diagnóstica Salomão & Zoppi CENTRO Hosp. A.C. Camargo - H Hosp. 9 de Julho - Santo André Hosp. e Mat. Brasil - CURA LEGENDAS: AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico; * POP = Pronto Socorro Pediátrico; * APC = Ambulatório Pediátrico e Clínico; HO = Hospital Oftalmologista; *PSI = Pronto Socorro Infantil; * PSO = Pronto Socorro Ortopédico; H = Internação Eletiva; PS = Pronto Socorro; M = Mat.; PA = Pronto Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; Observações: *1 - Exclusivo para Cirurgia Cardíaca / *2 - Exclusivo para Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna / *3 - Exclusivo para Cirurgia Bariátrica. REDE CREDENCIADA - AMIL REDE ESPECIAL/PREFERENCIAL Unidade Avançada Rodrigues Alves - Rua Conselheiro Rodrigues Alves, 18 - SP Unidade Avançada Azevedo Macedo - Rua Azevedo Macedo, 92 - Vila Mariana - SP Unidade Avançada Santo Amaro II - Av. Adolfo Pinheiro, 64 - Santo Amaro - SP Unidade Avançada Brigadeiro - Av. Brigadeiro Luís Antonio, SP Unidade Avançada Carlos Gomes - Rua Carlos Gomes, Santo Amaro - SP Unidade Avançada Cerqueira César - R. Cerqueira César, 29 - Santo Amaro - SP Unidade Avançada Barão do Rio Branco - R. Barão do Rio Branco, Santo Amaro - SP ZONA NORTE Unidade Avançada Santana - Rua voluntários da Pátria, Santana - SP ZONA LESTE Unidade Avançada Tatuapé - Rua Visconde de Itaboraí, 6 - Tatuapé - SP ZONA OESTE Unidade Avançada Clínico-Cirúrgica - Rua Marcelina, 513/521 - Vila Romana - SP Unidade Avançada Pompéia - Av. Pompéia, Pompeia - SP Unidade Avançada Materno-Infantil - Rua Barão de Jundiaí, Lapa - SP Unidade Avançada Caieiras - R. Ambrosina do Carmos Buonaguide, - Caieiras - SP Unidade Avançada Butantã - Rua MMDC, 18 - Butantã - SP Unidade Avançada Osasco - Av. Santo Antonio, Bela Vista - Osasco - SP ABCD Unidade Avançada Santo André - Rua Catequese, 27 - jardim - Santo André - SP Unidade Avançada Jardim - Av. Dom Pedro II, Jardim - Santo André - SP Unidade Diagnóstica - Av. Dom Pedro II, Jardim - Santo André - SP Unidade Avançada Nova Petrópolis - Av. Francisco Prestes Maio, Centro - São Bernardo do Campo - SP Unidade Avançada São Caetano - Av. Goiás, Santa Paula - São Caetano do Sul - SP Unidade Avançada Diadema - Av. Antônio Piranga,

8 556 - Centro - Diadema - SP LEGENDAS: AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico; * POP = Pronto Socorro Pediátrico; * APC = Ambulatório Pediátrico e Clínico; HO = Hospital Oftalmologista; *PSI = Pronto Socorro Infantil; * PSO = Pronto Socorro Ortopédico; H = Internação Eletiva; PS = Pronto Socorro; M = Mat.; PA = Pronto Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; Observações: *1 - Exclusivo para Cirurgia Cardíaca / *2 - Exclusivo para Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna / *3 - Exclusivo para Cirurgia Bariátrica. Area de Abrangencia de Planos de saúde Amil em arujá,atibaia,bragança paulista,santa Isabel,Salesópolis,Biritiba Mirim,Bertioga,santos,São Vicente,Ilha bela,litoral São Paulo,Mogi das Cruzes,Suzano,Itaquaquecetuba,Poá,Ferraz de Vasconcelos,Mairiporã,Zona leste,zona oeste,zona Norte,Zona Sul,Zona centro,grande São Paulo,Interior de São Paulo,Grande São Paulo,ABC,Alto do Tiete,Rio Grande da serra,ribeirao pires,mauá,santo André,São Bernardo do campo,são Caetano do sul,diadema,embu das artes,embu Guaçu,Itapecerica da serra,taboao da serra,cotia,são Lourenço da serra,itapevi,são Roque,Sorocaba,Campinas,Jundiaí,Cajamar,Jandira,Alphaville,Santana de Parnaiba,Barueri,Carapicuíba,Osasco,Caieiras,Francisco Morato,Franco da Rocha,Interior de São Paulo,capital de são Paulo,Ibiúna,vargem Grande paulista e outras cidades. Tel:(11) /Cel:(11) TIm Última Alteração em 5/6/214

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