Empresarial COM COPARTICIPAÇÃO Agosto Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 50,00

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1 TRASMONTANO Empresarial COM COPARTICIPAÇÃO Agosto Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 50,00 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Enfermaria (E) Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 85,32 19 à 23 anos R$ 91,80 24 à 28 anos R$ 103,14 29 à 33 anos R$ 135,00 34 à 38 anos R$ 165,24 39 à 43 anos R$ 172,80 44 à 48 anos R$ 220,91 49 à 53 anos R$ 248,55 54 à 58 anos R$ 361,49 + de 59 anos R$ 463,93 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Apartamento (A) Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 98,12 19 à 23 anos R$ 105,57 24 à 28 anos R$ 118,61 29 à 33 anos R$ 155,25 34 à 38 anos R$ 190,03 39 à 43 anos R$ 198,72 44 à 48 anos R$ 254,05 49 à 53 anos R$ 285,84 54 à 58 anos R$ 415,72 + de 59 anos R$ 533,52 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Enfermaria (E) Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 76,79 19 à 23 anos R$ 82,62 24 à 28 anos R$ 92,83 29 à 33 anos R$ 121,50

2 34 à 38 anos R$ 148,72 39 à 43 anos R$ 155,52 44 à 48 anos R$ 198,82 49 à 53 anos R$ 223,70 54 à 58 anos R$ 325,34 + de 59 anos R$ 417,54 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Apartamento (A) Faixa Etária PLATINUM à 18 anos R$ 88,31 19 à 23 anos R$ 95,01 24 à 28 anos R$ 106,75 29 à 33 anos R$ 139,73 34 à 38 anos R$ 171,03 39 à 43 anos R$ 178,85 44 à 48 anos R$ 228,65 49 à 53 anos R$ 257,26 54 à 58 anos R$ 374,15 + de 59 anos R$ 480,17 Empresarial SEM COPARTICIPAÇÃO Agosto Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 50,00 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Enfermaria (E) Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 95,99 19 à 23 anos R$ 103,28 24 à 28 anos R$ 116,04 29 à 33 anos R$ 151,88 34 à 38 anos R$ 185,90 39 à 43 anos R$ 194,40 44 à 48 anos R$ 248,53 49 à 53 anos R$ 279,62 54 à 58 anos R$ 406,67 + de 59 anos R$ 521,92 Tabela de 2 à 29 vidas/beneficiários Apartamento (A) Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 110,39 19 à 23 anos R$ 118,76 24 à 28 anos R$ 133,43 29 à 33 anos R$ 174,65 34 à 38 anos R$ 213,78 39 à 43 anos R$ 223,56 44 à 48 anos R$ 285,80 49 à 53 anos R$ 321,57 54 à 58 anos R$ 467,68 + de 59 anos R$ 600,21 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Enfermaria (E) Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 86,39 19 à 23 anos R$ 92,95 24 à 28 anos R$ 104,43 29 à 33 anos R$ 136,69 34 à 38 anos R$ 167,31 39 à 43 anos R$ 174,96

3 44 à 48 anos R$ 223,67 49 à 53 anos R$ 251,66 54 à 58 anos R$ 366,01 + de 59 anos R$ 469,73 Tabela de 30 à 99 vidas/beneficiários Apartamento (A) Faixa Etária OURO à 18 anos R$ 99,35 19 à 23 anos R$ 106,89 24 à 28 anos R$ 120,09 29 à 33 anos R$ 157,19 34 à 38 anos R$ 192,40 39 à 43 anos R$ 201,20 44 à 48 anos R$ 257,22 49 à 53 anos R$ 289,41 54 à 58 anos R$ 420,91 + de 59 anos R$ 540,19 Taxas Título Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 50,00 Valor Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à 5 20 Data limite para movimentação cadastral 30 6 à Data limite para movimentação cadastral à Data limite para movimentação cadastral à 20 5 Data limite para movimentação cadastral 15 Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS GRUPO INICIAL No mínimo 02(dois) Beneficiários podendo ser 01(um) TITULAR e 01(um) DEPENDENTE, conforme Termo Aditivo de Ingresso promocional vigente. CONTRATANTE: - Cópia do Contrato Social devidamente registrado, ou; - Requerimento de empresário registrado na Junta Comercial, ou; - Micro empreendedor Individual MEI (120 dias da abertura); - Cópia do RG/CNH do responsável pela assinatura do contrato (exclusivo MEI); - Cópia do CNPJ atualizado; - OBS.: Empresas Coligadas: Consultar a Área Comercial BENEFICIÁRIOS: SÓCIOS ADMINISTRADORES: Documento societário comprobatório do vínculo com a contratante (contrato social). FUNCIONÁRIO (COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO) - Relação atualizada do fundo de garantia por tempo de serviço FGTS (do mês anterior ao início da vigência) acompanhada da última guia de recolhimento quitada; - Atestado de saúde ocupacional (ASO); ou - Cópia da carteira de registro profissional (cópia das páginas com fotografia e de registro); ou - Registro de empregados em papel timbrado - Cópia do RG (frente e verso), - CPF - Cartão Nacional de Saúde CNS - Comprovante de residência ESTAGIÁRIOS E MENORES APRENDIZES: Contrato de estágio ou de aprendizagem com o respectivo prazo de validade. TRABALHADORES TEMPORÁRIOS - Contrato de trabalho temporário entre a contratante, a empresa cedente da mão de obra e o funcionário temporário ESTATUÁRIOS E AGENTES POLÍTICOS - Nomeação publicada no diário oficial ou documento similar de vinculação à contratante. DEPENDENTES: a) Cônjuge

4 PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO - certidão de casamento b) Companheiro (a) do mesmo sexo ou de sexo oposto - Escritura pública de declaração de união estável emitida por cartório de títulos e documentos na qual, ambos os companheiros declaram união estável e o início da convivência; ou - Declaração firmada por ambos os companheiros, onde declaram a união estável e o início da convivência, com firma reconhecida por ambos e assinatura de duas testemunhas; ou - Certidão de Nascimento de filho em comum. c) Filhos(as) solteiros até 30 anos incompletos (29 anos, 11 meses e 30 dias) - Natural: certidão de nascimento ou documento de identidade com foto; - Adotivo: certidão de nascimento e documento de adoção; - Tutelado: certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e termo de tutela; - Menor sob guarda: certidão de nascimento ou documento de identidade com foto e termo de guarda. - Enteado: certidão de nascimento acompanhado de certidão de casamento ou declaração de união estável. PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL: - Dados da empresa contratante - Endereço para correspondência - Representante Legal da empresa Contratante - Responsável pelo contato - Dados da corretora - Descrição dos produtos contratados com número de vidas por faixa-etária - Resumo dos valores - Assinatura do representante legal da Empresa Contratante *DE 2 A 29 VIDAS: PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO FICHA DE BENEFICIÁRIO / MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL VIA ÚNICA (TRASMONTANO) DADOS DOS BENEFICIÁRIOS a) Titular - Nome da empresa; - Opção de plano; - Nome completo, data de nascimento, idade e sexo; - CPF, RG e CNS (Cartão Nacional de Saúde); - Nome da Mãe; - Endereço da residência completo (Rua/Av;nº;Bairro;Cidade;CEP;Estado); - Assinatura. b) Dependentes - Nome completo, data de nascimento, idade, EC (Estado Civil) e GP (Grau de Parentesco); - CPF e CNS (Cartão Nacional de Saúde); - Nome da Mãe; - Declaração de Nascido Vivo (nascidos a partir de Julho/2010). CARTA DE ORIENTAÇÃO DO BENEFICIÁRIO Pelo titular: Nome completo, CPF, local e data e Assinatura. Pelo Intermediário (corretor): Nome completo, CPF, local e data e Assinatura. DECLARAÇÃO DE SAÚDE BENEFICIÁRIO - Nome completo do titular; - Peso e Altura (para todos os beneficiários); - Assinalar SIM ou NÂO nas questões apresentadas; - Em caso de resposta SIM, preencher o Quadro II - Esclarecimentos Complementares; - Assinalar uma das opções do Quadro III (no caso de resposta 2 ou 3, colher assinatura do médico orientador com carimbo e CRM); - Assinatura do titular, local e data. IMPORTANTE: O beneficiário titular deverá informar, por si e por seus dependentes, através da Declaração de Saúde, o conhecimento da doença e/ou lesão preexistente, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato. CARÊNCIAS *DE 30 A 99 VIDAS FICHA DE BENEFICIÁRIO / MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL VIA ÚNICA (TRASMONTANO) - Existe a opção de cadastro via arquivo (planilha), que dispensa o envio da Ficha de Beneficiário PREENCHIMENTO DA PLANILHA; - Todos os campos devem ser preenchidos; - Todos os itens obrigatórios, se não forem preenchidos, acarretará na devolução da proposta; - O Arquivo deverá ser salvo com número da proposta e nome da Empresa; - Enviar pelo Site na Área do Corretor; - Antes do protocolo da proposta no Trasmontano todos os beneficiários deverão estar imputados no Site através de planilha; - Formulário de Informações Complementares: a Empresa Contratante deverá preencher o formulário no Site e o Representante Legal deverá assinar - de 02 a 29 vidas: Consultar Termo de Redução de Carência Aditivo Promocional; CARÊNCIAS (Massa Inicial) - de 30 a 99 vidas: Sem Carência. Rede Credenciada Hospitais (42) São Paulo - Zona Central HOSP. E MAT. SACRECOEUR - H/ M/ PS HOSP. IGESP (BELA VISTA)# - H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA - H/ M/ PS São Paulo - Zona Sul CLINISUL - PS HOSP. DOM ALVARENGA # - H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA (CAPÃO REDONDO) - PS OURO 100 HOSP. SANTO EXPEDITO# - H/ PS HOSP. SÃO CARLOS - H/ PS São Paulo - Zona Norte HOSP. E MAT. N. SRA. DO ROSÁRIO - H/ M/ PS HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS São Paulo - Zona Oeste HOSP. E MATERNIDADE JARDINS - H/ PS HOSP. PORTINARI# - H/ M/ PS São Caetano do Sul - Outras Regiões HOSP. E MATER. CENTRAL - H/ PS Mauá - ABCDM HOSP. IMACULADA CONCEIÇÃO (SANTA CASA DE MAUÁ) - H/ M/ PS Mauá - Outras Regiões HOSP. VITAL - H/ PS Santos - Litoral CASA DE SAUDE DE SANTOS - PS

5 HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE - H/ M/ PS SANTA CASA DE SANTO AMARO - H/ PS São Paulo - Zona Leste CEMA - HOSPITAL ESPECIALIZADO - PS CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA - PA DAY HOSP ERMELINO MATARAZZO - H/ PS HOSP.C. GUAIANAZES - H/ M/ PS HOSP. E MATERN. MASTER CLIN - H/ M/ PS HOSP E MATER SÃO MIGUEL - H/ M/ PS HOSPITAL MONTEMAGNO - H/ PS HOSP. ITAQUERA - PS HOSP. OITO DE MAIO - H/ M/ PS Laboratórios (36) São Paulo GHELFOND São Paulo - Zona Central LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP São Paulo - Zona Sul DIAGNÓSTICOS DR. LUIZ SCOPPETA ED ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA (RADIOLOGIA) LABORATÓRIO DE PATOLOGIA DR. FERDINANDO DE QUEIROZ PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS São Paulo - Zona Leste CADI INSTITUTO DE RADIOLOGIA FUTURA LAB. ESPECIALIZADO IGESP LSA SERVIÇO MÉDICO GERAL ENDOSCOPIA SM ASSESORAMENTO TÉCNICO PARA LABORATÓRIO SOLER PRONTO SOCORRO NOSSA SENHORA DA POMPÉIA - PS São Paulo - Outras Regiões HOSP. RUBEM BERTA (INDIANÓPOLIS) - H/ PS Guarulhos - Outras Regiões HOSP. BOM CLIMA # - H/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - H/ PS HOSPITAL STELLA MARIS - H/ M/ PS Santo André - ABCDM HOSPITAL CORAÇÃO DE JESUS (PERIMETRAL) - H/ PS São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H/ PS São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FÁTIMA - H/ PS São Paulo - Zona Norte LAB. MAXXILAB LABORAMED MEDCOM MEDICINA COMPLEMENTAR NASA São Paulo - Litoral ENDOSONI São Paulo - Várias Regiões ASSAD BIOCLINIC CEDIL CYTOLAB LAB. ANAT. PAT. CIT. DIAG. DIMEDI ENDOMAX FEMME LABORATÓRIOS DA MULHER HORMON CASA DE SAÚDE DE SANTOS SA - H/ M/ PS HOSP. FREI GALVÃO - H/ PS HOSP. SÃO LUCAS - H/ M/ PS São Vicente - Litoral HOSP. FREI GALVÃO - PA IRM. HOSP. SÃO JOSÉ STA. CASA DE SÃO VICENTE - H/ M/ PS Guarujá - Litoral HOSP. FREI GALVÃO - PA HOSP. SANTO AMARO - H/ PS LABCOR NASA LABORATÓRIO NEOLABOR São Paulo - Outras Regiões CÉLULLA MATER DELIBERATO LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS SANITAS LABORATORIO GIMI DIAGNOSTICO POR IMAGEM ZDI São Vicente - Litoral LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS GONZAGA Cubatão - Litoral LABORATÓRIO CÉLLULA MATER São José dos Campos - Outras Regiões BIOMED LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS Legendas PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PA - Pronto Atendimento IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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