CIRURGIA DO ESTÔMAGO. Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos

Transcrição

1 CIRURGIA DO Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos

2 CIRURGIA DO CUIDADOS ESPECIAIS Presença de vômito desidratação, desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico Hematemese ulceração ou úlcera gástrica Pneumonia por aspiração e/ou esofagite Jejum se possível

3 CIRURGIA DO CUIDADOS ESPECIAIS Antibioticoterapia controversa (cefalosporinas, 20 mg/kg) Controle da hemorragia compressão Técnica atraumática Manipular o órgão com pinças especiais (Allis, Babcock) ou suturas de reparo

4 CIRURGIA DO ESCOLHA DOS FIOS Absorvíveis sintéticos monofilamentados Polidioxanona (PDS), poligluconato (Maxon) ou poliglecaprone (Monocryl) Fortes, lesão tecidual mínima, mantêm a força tênsil por até 45 dias Absorvíveis sintéticos multifilamentados Poliglactina 910 (Vicryl), ácido poliglicólico (Dexon, Safil)

5 CIRURGIA DO ESCOLHA DOS FIOS EVITAR!! Catgut - rapidamente removido por digestão Fios inabsorvíveis Usar sempre fios agulhados Calibre 2-0 ou 3-0

6 GASTROTOMIA INDICAÇÕES Corpo estranho estomacal

7 GASTROTOMIA Laparotomia mediana pré-retro-umbilical Expor o estômago e isolar a cavidade Aplicar suturas de reparo Incisão na região central, menos vascularizada, entre as curvaturas maior e menor, longe do piloro

8 GASTROTOMIA Início com o bisturi, alongando com a tesoura Aspirar o conteúdo Sutura invaginante em 2 camadas (Cushing ou Lembert) 1 a camada ponto contínuo, serosa + muscular + submucosa

9 GASTROTOMIA Sutura invaginante em 2 camadas (Cushing ou Lembert) 1 a camada ponto contínuo, serosa + muscular + submucosa 2 a camada contínua ou separada, seromuscular Lavar e aspirar a cavidade Trocar as luvas e o material para a laparorrafia

10 GASTROTOMIA

11 GASTROTOMIA

12 GASTROTOMIA

13 GASTRECTOMIA PARCIAL INDICAÇÕES Neoplasia, necrose ou ulceração envolvendo a curvatura maior e porção média do estômago Necrose por torção gástrica

14 GASTRECTOMIA PARCIAL Isolar o órgão e aplicar suturas de reparo Ligar os vasos ao redor do tecido a ser excisado Excisar o tecido necrótico junto com uma margem de tecido normal Sutura 1 a camada chuleio simples (serosa + muscular + submucosa) 2 a camada Cushing ou Lembert

15 GASTRECTOMIA PARCIAL

18 PILORECTOMIA INDICAÇÕES Obstrução pilórica por hipertrofia muscular Neoplasia Ulceração CUIDADOS Ducto biliar comum Ductos pancreáticos insuficiência exócrina

19 PILORECTOMIA GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH I) Identificar os dutos biliares e pancreáticos Aplicar suturas de reparo Ligar os vasos e seccionar o ligamento hepatogástrico Colocar pinças atraumáticas para isolar o tecido a ser excisado

20 PILORECTOMIA GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH I) Ressecar o tecido com o bisturi Fechar o antro pilórico para igualar as bocas Anastomose término-terminal em camada única, PSS Iniciar a sutura pela borda dorsal

21 PILORECTOMIA GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH II) Ressecar o piloro, antro e duodeno proximal como descrito na técnica anterior Fechar os cotos em 2 camadas 1 a mucosa + submucosa, PSS ou chuleio simples 2 a seromuscular, Lembert ou Cushing

22 PILORECTOMIA GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH II) Escolher uma região avascular do estômago para a anastomose Fixar o jejuno proximal á parede do estômago com sutura seromuscular (chuleio) Fazer uma incisão longitudinal no estômago e uma do mesmo tamanho no intestino, próximo á linha de sutura

23 PILORECTOMIA GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH II) Suturar as bordas (mucosa + submucosa) do estômago e intestino chuleio Completar com sutura seromuscular na região dorsal

24 PILOROPLASTIA INDICAÇÕES Aumentar o diâmetro do piloro Obstrução crônica

25 PILOROPLASTIA PILOROMIOTOMIA (Fredet-Ramstedt) Isolar e fixar o piloro com os dedos Escolher uma área avascular Fazer uma incisão longitudinal seromuscular, permitindo protrusão da mucosa Desvantagem: pode ter efeito temporário

26 PILOROPLASTIA HEINEKE- MIKULICZ Incisão longitudinal de espessura total no piloro Suturas de reparo no centro da incisão Tracionar e suturar de forma transversa PSS, camada única Vantagem: permite inspeção e biópsia da mucosa

27 PILOROPLASTIA HEINEKE- MIKULICZ

28 PILOROPLASTIA Y-U Incisão longitudinal no piloro, alongando para o estomago com 2 incisões paralelas em forma de Y Inspecionar e ressecar a mucosa, se necessário Suturar a base distal do flap no final da incisão Suturar o restante na forma de U (PSS)

29 PILOROPLASTIA Y-U

30 GASTROPEXIA INDICAÇÕES Aderência permanente do estômago à parede abdominal Torção gástrica e hérnia de hiato

31 GASTROPEXIA COM TUBO Fazer uma incisão puntiforme na parede abdominal direita, caudal à última costela, a 10 cm da linha média Passar uma sonda de Foley através da incisão Selecionar uma região avascular do estômago, afastada do piloro Aplicar sutura em bolsa de tabaco e fazer uma incisão no centro Inserir a sonda de Foley no estômago

32 GASTROPEXIA COM TUBO Inflar o balão com soro Pré-aplicar 3 ou 4 suturas entre a parede do estômago e a parede abdominal Tracionar o estômago para a parede e atar as suturas Fixar a sonda e mantê-la por 7 a 10 dias Evitar acesso do animal (bandagem, colar elizabetano)

33 GASTROPEXIA COM TUBO VANTAGENS Simples e rápida Permite descompressão posterior e alimentação enteral DESVANTAGENS O animal pode retirar o tubo O deslocamento pode causar peritonite

34 GASTROPEXIA COM TUBO

37 GASTROPEXIA INCISIONAL Elevar 2 flaps retangulares na seromuscular do antro pilórico e 2 na parede abdominal Inverter os flaps e suturar as margens do flap abdominal com as do estômago (chuleio simples, fio 2-0, inabsorvível ou absorvível sintético) Não deixar espaço

38 GASTROPEXIA INCISIONAL VANTAGENS Mais fácil que a circuncostal Evita complicações associadas ao tubo

39 GASTROPEXIA INCISIONAL

42 GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL Elevar um flap na seromuscular do antro, com 5 a 6 cm de comprimento Não incisar a mucosa Fazer uma incisão na musculatura sobre a 11 a ou 12 a costela, próximo à junção costocondral Evitar lesar o diafragma

43 GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL Criar um túnel sob a costela com uma hemostática Colocar suturas de reparo no flap Tracionar o flap sob a costela e suturá-lo na posição original (PSS, fio absorvível, 2-0)

44 GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL VANTAGENS Produz adesão mais forte que as outras técnicas Menor risco de contaminação (não penetra a luz do órgão) DESVANTAGENS Tecnicamente mais difícil Potencial para complicações: pneumotórax e fratura de costela

45 GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL

48 GASTROPEXIA BELT-LOOP OU EM ALÇA DE CINTO Elevar um flap seromuscular no antro Fazer 2 incisões transversais paralelas na parede abdominal ventrolateral (2,5 a 4 cm de distância por 4 cm de comprimento) Criar um túnel na musculatura com uma hemostática

49 GASTROPEXIA BELT-LOOP OU EM ALÇA DE CINTO Aplicar suturas de reparo e tracionar o flap sob o túnel Suturar o flap na posição original (PSS, fio absorvível 2-0) Pode-se aplicar suturas isoladas para reduzir a tensão

50 GASTROPEXIA BELT-LOOP OU EM ALÇA DE CINTO VANTAGENS Resulta em boa adesão Tecnicamente simples

51 GASTROPEXIA BELT-LOOP OU EM ALÇA DE CINTO

55 CORPO ESTRANHO GÁSTRICO SINAIS CLÍNICOS Mais comum em filhotes Vômitos constante ou intermitente Hematemese (lesão da mucosa) Obstrução

56 CORPO ESTRANHO GÁSTRICO DIAGNÓSTICO Histórico / anamnese Ultra-sonografia (não é conclusiva) Radiografia (simples e contrastada) Endoscopia

57 CORPO ESTRANHO GÁSTRICO TRATAMENTO Indução do vômito (até 30 min após ingestão) objetos não pontiagudos Endoscopia Cirúrgico - gastrotomia

58 CORPO ESTRANHO GÁSTRICO PÓS-OPERATÓRIO Fluidoterapia até 12 h após cirurgia Se não houver vômito iniciar líquidos (12h), em seguida alimentos pastosos, depois sólidos Protetores de mucosa inibidores H2 e/ou da bomba Analgésicos e antibióticos

59 CORPO ESTRANHO GÁSTRICO COMPLICAÇÕES Lesão de mucosa gastrite, úlcera Obstrução pilórica Pancreatite Peritonite derrame de conteúdo ou perfuração

60 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO ETIOLOGIA FLUXO GÁSTRICO Hipertrofia do antro pilórico congênita ou adquirida Neoplasia gástrica Doença fúngica granulomatosa (ficomicose, histoplasmose) Granuloma eosinofílico Corpo estranho pilórico crônico Lesões externas neoplasia ou abscesso pancreático Desordens de motilidade (atonia gástrica)

61 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO HIPERTROFIA DO ANTRO PILÓRICO ESTENOSE PILÓRICA CONGÊNITA Cães braquicefálicos (Bulldog Inglês, Boston Terrier) e gatos Siameses Sintomas iniciam após desmame Hipertrofia concêntrica do músculo liso circular

62 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO HIPERTROFIA DO ANTRO PILÓRICO HIPERTROFIA ADQUIRIDA DO ANTRO PILÓRICO Raças pequenas (Poodle, Shi-tzu, Lhasa Apso, Pequinês) Animais de meia-idade, mais comum em machos Lesões polipóides ou aumento das rugas do antro Etiologia desconhecida

63 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO NEOPLASIA GÁSTRICA Adenocarcinoma (42 a 72%) Fibrossarcoma Leiomiossarcoma Linfoma, mastocitoma Prognóstico ruim

64 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO SINAIS CLÍNICOS Vômitos crônicos ou intermitentes, comida não digerida a parcialmente digerida Hematemese, perda de sangue nas fezes, anemia Depressão, anorexia, dor abdominal Neoplasia caquexia, icterícia Desidratação, desequilíbrio eletrolítico Pneumonia aspirativa

65 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO DIAGNÓSTICO FLUXO GÁSTRICO Clínico histórico / anamnese Exames laboratoriais excluir outras causas de vomito Ultra-sonografia Radiografia de tórax metástases e pneumonia aspirativa Radiografia simples e contrastada (contraste com comida) Endoscopia

66 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO TRATAMENTO CIRÚRGICO PILOROMIOTOMIA (FREDET- RAMSTEDT) Menos invasivo, indicado para obstruções menores Boa resposta na hipertrofia congênita

67 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO TRATAMENTO CIRÚRGICO PILOROPLASTIA HEINEKE-MIKULICZ Y-U (preserva a motilidade)

68 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO GÁSTRICO TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO (PILORECTOMIA) GASTRODUODENOSTOMIA (BILLROTH I) GASTROJEJUNOSTOMIA (BILLROTH II) Indicados em neoplasia, tecido granulomatoso e úlcera perfurada Procedimentos complicados e demorados Complicações: lesões iatrogênicas ao pâncreas, sistema biliar extra-hepático e aporte sangüíneo local

69 OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO COMPLICAÇÕES FLUXO GÁSTRICO Vazamento e deiscência de sutura (isquemia, tensão excessiva e material inadequado) peritonite Pancreatite (manipulação) e lesão de ductos pancreáticos Obstrução do ducto biliar Persistência na obstrução gástrica erro de técnica Ulceração na margem da lesão Recidiva tumoral Refluxo duodenal