UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS GASTROPEXIA NA SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS GASTROPEXIA NA SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA Fatima Baptista D Alkimin Londrina, set. 2008

2 FATIMA BAPTISTA D ALKIMIN Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Londrina da UCB GATROPEXIA NA SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA Trabalho monográfico apresentado ao Curso de CMCPA Londrina. TCC apresentado à UCB como requisito parcial para obtenção do Título de Licenciado em CMCPA Londrina-PR, sob a orientação do: Prof. Dr. Alceu Gaspar Raiser. Londrina, set. 2008

3 GASTROPEXIA NA SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA Elaborado por Fatima Baptista D Alkimin Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Londrina da UCB Foi analisado e aprovado com grau: Londrina, de de 2008 Membro Membro Prof. Dr. Alceu Gaspar Raiser Presidente Londrina, set ii

4 Dedicatória Dedico este trabalho a minha família. iii

5 Agradecimentos Primeiramente a Deus, e a todos que, de forma direta ou indireta, participaram na formação deste trabalho. iv

6 RESUMO D ALKIMIN, Fatima Baptista. Gastropexia na síndrome dilatação-volvo gástrica. A síndrome dilatação-volvo gástrica (DVG) caracteriza-se por um incremento do volume gástrico por gás, fluidos e obstrução, com conseqüentes alterações fisiopatológicas e sistêmicas. A DVG trata-se de uma enfermidade aguda, que afeta predominantemente cães de raças grandes e gigantes. Sua etiologia ainda é desconhecida, porém acredita-se que multifatores predispõe a sua ocorrência, e estudos realizados sugerem que a dilatação precede o vólvulo. O seu diagnóstico é fundamentado nos sinais clínicos, exame físico e exame radiográfico. Nesta síndrome, mesmo que os animais recebam o tratamento emergencial de maneira adequada, ocorre uma taxa elevada de mortalidade. O tratamento emergencial de DVG consiste, na reposição rápida de grandes volumes de líquido e eletrólitos através da fluidoterapia intravenosa, descompressão gástrica e, assim, que o animal apresentar condições para ser submetido à anestesia, realiza-se uma laparotomia para desfazer o volvo e avaliar a viabilidade das vísceras abdominais, além de realizar a fixação do estômago à parede abdominal por métodos de gastropexia, que reduzem a probabilidade de recidivas. As técnicas incluem a gastropexia com sonda, gastropexia, gastropexia circuncostal, gastropexia incisional e gastropexia de alça de cinto. No presente trabalho coube a finalidade de descrever os múltiplos fatores de predisposição ao quadro, considerações gerais e fisiopatológicas e clínicas relevantes para esta enfermidade como também as formas de diagnóstico, considerações anestésicas, métodos de tratamentos clínico e cirúrgico, medidas de profilaxia e principalmente na descrição e discussão quanto aos diferentes métodos de gastropexia. PALAVRA CHAVE: gastropexia, dilatação volvo-gástrica, cão. v

7 "A verdadeira viagem do descobrimento não consiste em procurar novas paisagens, mas em ver com novos olhos." Marcel Proust vi

8 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1: Fatores desencadeantes da síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 2: Estômago dilatado por gás e fluido em um cão com síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 3: Direção da rotação gástrica na maior parte dos cães com síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 4: Rotação de 360º que ocorre no volvo Figura 5: Diagrama ilustrando um cão com síndrome dilatação-volvo gástrica, resultando em compressão dos grandes vasos (veia cava caudal e veia porta) Figura 6: Efeitos fisiopatológicos locais e sistêmicos associados à síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 7: Cão macho da raça Shar pei com síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 8: Cão macho da raça Dobermann com síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 9: Exame Radiográfico de um cão macho da raça Dobermann com síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 10: Exame radiográfico de um cão macho da raça Dobermann com síndrome dilatação-volvo gástrica Figura 11: Anatomia cirúrgica: o estômago pode ser dividido em cárdia, fundo, corpo, antro pilórico, canal pilórico e óstio pilórico Figura 12: Gastrostomia temporária Figura 13: Gastrostomia temporária Figura 14: Remoção da curvatura maior gástrica Figura 15: Diagrama ilustra uma gastropexia com sonda em cão Figura 16: Sutura de uma gastropexia com sonda Figura 17: Cateter de Foley Figura 18: Fixação externa do Cateter de Foley na parede abdominal externa 33 Figura 19: Fixação externa do cateter de Foley na parede abdominal vii

9 Figura 20: Imagem por endoscopia: verificação da gastrostomia e fixação correta do cateter de Foley Figura 21: Tipos de tubo gástrico disponível em material de látex e silicone além do cateter de Foley Figura 22: Remoção do tubo que pode promover uma sepse e peritonite Figura 23: Gastropexia circuncostal Figura 24: Técnica de retalho Figura 25: Gastropexia de retalho muscular Figura 26: Gastropexia incisional Figura 27: Gastropexia incisional Figura 28: Gastropexia incisional Figura 29: Gastropexia incisional Figura 30: Gastropexia incisional Figura 31: Gastropexia incisional Figura 32: Gastropexia incisional Figura 33: Gastropexia incisional completada Figura 34: Gastropexia de Alça de Cinto Figura 35: Gastropexia de Alça de Cinto Figura 36: Gastropexia de Alça de Cinto Figura 37: Gastropexia de Alça de Cinto Figura 38: Médico veterinário cirurgião realizando a Gastropexia Incisional Laparoscópica Figura 39: Gastropexia Incisional Laparoscópica completada Figura 40: Exame histopatológico Figura 41: Vasilha indicada para cães que se alimentam com rapidez, diminuindo a aerofagia viii

10 SUMÁRIO Página 1. INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA EPIDEMIOLOGIA E MÚLTIPLOS FATORES DE RISCO CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA CLINICAMENTE RELEVANTE DIAGNÓSTICO APRESENTAÇÃO CLÍNICA EXAME RADIOGRÁFICO ACHADOS LABORATORIAIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO CLÍNICO ANESTESIA PARA SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA TRATAMENTO CIRÚRGICO ANATOMIA CIRÚRGICA E POSICIONAMENTO TÉCNICA CIRÚRGICA Gastrostomia temporária Gastrectomia parcial e invaginação do tecido gástrico Gastropexia com sonda Considerações sobre os tubos gástricos Gastropexia circuncostal Gastropexia com retalho muscular (incisional) Gastropexia de alça de cinto Gastropexia laparoscópica Cicatrização do ferimento gástrico Materiais de sutura CUIDADOS E AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS PROGNÓSTICO DISCUSSÃO SOBRE AS TÉCNICAS CIRÚRGICAS ENVOLVIDAS NA SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA MEDIDAS PROFILÁTICAS QUANTO A SÍNDROME DILATAÇÃO-VOLVO GÁSTRICA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ix

11 1. INTRODUÇÃO O sistema digestório dos cães é complexo, composto por órgãos de diferentes estruturas anatômicas e funcionais que atuam coordenadamente na execução do processo de digestão e absorção dos nutrientes e água, necessários à manutenção da homeostase corporal (TOLEDO et al., 2004). Dessa forma, a função disgetória adequada depende da atuação correta e coordenada da cavidade oral, esôfago, estômago, intestino delgado e grosso, assim como das glândulas salivares, pâncreas exócrino e fígado, além de uma complexa interação com os outros sistemas corporais como músculoesquelético e neuroendócrino (TOLEDO et al., 2004). O aumento do tamanho do estômago associado com a rotação em seu eixo mesentérico é uma forma de atuação imperfeita da função digestória denominada síndrome dilatação-volvo gástrica (DVG), que também é conhecida como torção gástrica, timpanismo e empazinamento (FOSSUM et al., 2002). Este aumento da pressão no interior do estômago, desencadeia desordens fisiopatológicas locais e sistêmicas que podem induzir o animal ao óbito (WARD et al., 2003). Numerosos fatores ambientais podem favorecer ao quadro como sexo, raça, idade, conformação corpórea, dieta e exercícios, tem sido implicado como causa da DVG, que predispõe ao acúmulo de gás, fluido e alimento no estômago, o qual com a obstrução do cárdia impede a eructação e emese e com a obstrução do piloro impede a passagem do conteúdo gástrico para o intestino (WARDI et al., 2003; McGAVIN et al., 2007). A causa do aumento de gás gástrico não é bem conhecida, teorias incluem que o gás possa ser produzido por Clostridium perfringens produzido por esporos presentes no

12 11 alimento, a formação de CO2 durante a digestão, e principalmente oriundos da aerofagia (McGAVIN et al., 2007). O diagnóstico de DVG é baseado, primeiramente no exame físico do animal, que inclui abdome distendido, esplenomegalia devido a rotação passiva do baço, excessiva salivação e sinais de choque hipovolumênico. A má posição gástrica pode ser intermitente, ou crônica, assim, radiografias simples ou contrastadas são diagnósticas, mas poderão ser necessárias radiografias repetidas se o estômago se mal posicionar intermitentemente (FOSSUM et al., 2002). A síndrome DVG é uma enfermidade aguda, que requer tratamento emergencial, o qual consiste na rápida reposição de grandes volumes de líquido, e eletrólitos por meio da fluidoterapia intravenosa em veias de grosso calibre craniais ao diafragma, descompressão gástrica e, assim, que o animal apresentar condições para ser submetido à anestesia, realiza-se, uma laparotomia para desfazer o volvo, e avaliar a viabilidade das vísceras abdominais. Deve-se, realizar uma cirurgia de gastropexia, tão logo o animal fique estabilizado, mesmo que o estômago já tenha sido descomprimido (COSTA et a., 1999). O método de gastropexia que consiste na aderência permanente do estômago na parede abdominal, é fundamental para impedir a ocorrência de futuras recidivas da síndrome DVG (FOSSUM et al., 2002). Ainda, a rotação de um estômago não descomprimido, interfere no seu fluxo sangüíneo, e pode potencializar necrose gástrica, e ainda sucessiva ocorrência de dilatação gástrica, induzem, ao estiramento e relaxamento do ligamento hepatogástrico, que combinada com o excesso de alimento, e exercícios pós-prandial, podem levar a recidiva do quadro de DVG (McGAVIN et al., 2007). O presente trabalho tem o intuito de abordar os múltiplos fatores predisponentes, as considerações gerais, fisiopatológicas e clínicas relevantes para esta enfermidade, como também as formas de diagnóstico, as considerações anestésicas, os métodos de tratamentos clínico e cirúrgico, principalmente quanto aos diferentes métodos de gastropexia.

13 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Epidemiologia e Múltiplos Fatores de Risco Classicamente, a síndrome de DVG é uma afecção aguda, com taxa de mortalidade de 30 a 45% nos animais tratados (FOSSUM et al., 2002). Estudos feitos em animais não tratados a taxa de mortalidade descrita foi de 68% (PASS; JOHNSTON, 1973), e animais tratados cirurgicamente a taxa de mortalidade registrada foi de 33% (MUIR, 1982). Já em outro estudo realizado por Glickman et al. (1994), com cães, a taxa de mortalidade foi de 28,6% para cães com dilatação gástrica e 33,6% com síndrome dilatação-volvo gástrica. Ainda, em um estudo conduzido por Brockman et al. (1995) em 295 cães com o diagnóstico confirmado, e posterior tratamento cirúrgico, a taxa de mortalidade apresentou-se de 15%. Acredita-se, que um dos fatores que contribui para a alta taxa de mortalidade do quadro sejam as alterações celulares, que continuam a ocorrer após a correção cirúrgica do volvo, devido às lesões de reperfusão nos tecidos anteriormente isquêmicos (COSTA et al., 1999). Segundo Davidson, (1992) usualmente os cães de raças grandes e gigantes são os mais acometidos. Desse modo, cães de raças grandes e gigantes tal qual Great Dane, Weimaraner, Pastores Alemães, São Bernardo, Setter Gordon, Setter Irlandês, Rottweiler e Dobermans são raças de alto risco à síndrome dilatação-volvo gástrica. Animais mestiços dessas raças grandes e gigantes também possuem uma predisposição à enfermidade quando comparados com cães mestiços de raças médias e pequenas, assim acreditase em predisposição genética (GLICKMAN et al., 1994; BROCKMAN et al., 1995; BROOMI; WASH, 2003). Os Shar peis podem ter maior incidência em

14 13 comparação com outras raças de porte médio (FOSSUM et al., 2002). Aliás, em um estudo dirigido por Glickman et al. (1994), relatou que os Basset hounds apresentam alto risco de DVG apesar de seu porte relativamente pequeno. Estudos controlados, com a dieta em cães, levando em consideração como um dos fatores predisponentes a DVG, não se tem conduzido, mas baseado nas observações clínicas e em laboratórios de experimentos, a alimentação fornecida em menor em menos vezes ao dia, o consumo de grande quantidade de alimento, o consumo rápido do alimento, a alta ingestão hídrica, exercícios após a alimentação, e o consumo de alimentos ricos em grãos tem sido implicado como etiologia da DVG (Fig. 01). O gás presente no estômago na DVG, sua maior parte é ar atmosférico com composição diferente do gás produzido pela microbiota gástrica, assim considera-se a aerofagia como a principal causa do gás gástrico na DVG. A secreção gástrica normal, e a transudação de fluidos no interior do lúmen gástrico, como resultado de congestão venosa, concorrem para o acúmulo de fluido (Fig. 01) (GLICKMAN et al., 1997). A participação da gastrina, de desordens mioelétricas, e da motilidade esofágica na DVG ainda é incerta (HOSGOOD, 1994). Um achado significante, em cães com DVG é a distensão e relaxamento do ligamento hepatogástrico (McGAVIN et al., 2007). Uma possível explicação para esta associação, é que o ligamento hepatogástrico quando distendido em condições de estômago dilatado (gás), predispõe a uma maior facilidade de rotação gástrica. O prolongamento do ligamento hepatogástrico precede o começo da DVG, isto ocorre com maior freqüência em cães com tórax profundo e estreito. O tórax profundo e estreito, também está associado ao maior risco de DVG (Fig. 01) (GLICKMAN et al., 1997). A hipertrofia pilórica da mucosa ou da camada muscular pilórica, também pode estar envolvida no processo de etiologia de DVG, em animais mais velhos (WILLARD, 1995). Glickman et al. (1997), estudaram cães com DVG e constataram que a idade de maior ocorrência são animais de 3 a 6 anos com peso próximo de 17 a 39 kg, e que residem em ambientes urbanos; tem maior ocorrência em cães

15 14 machos acima do peso ideal, com temperamento tido pelos proprietários como demasiadamente bravos. Figura 1: Fatores desencadeantes da síndrome dilatação-volvo gástrica. Fonte: COSTA et al. (1999) Segundo Brourman et al. (1996) que avaliaram fatores associados com o quadro clínico pré-operatório e a taxa de mortalidade de cães com DVG, em 137 casos, relataram que a necrose gástrica está associada com a alta taxa de mortalidade em 46% dos casos, e que a presença de arritmias cardíacas está associada a 38% da taxa de mortalidade em cães com DVG. Outras causas contribuintes para a DVG incluem íleo paralítico, traumatismo, vômito e estresse (FOSSUM et al., 2002). 2.2 Considerações Gerais e Fisiopatologia Clinicamente Relevante Acredita-se, que o aumento do estômago, se associa à obstrução de escoamento gástrico funcional e mecânica o estômago aumenta á medida que

16 15 se acumula gás e/ou fluido dentro de seu lúmen (Fig. 02) (FOSSUM et al., 2002). Geralmente, o estômago gira no sentido horário quando visto pela perspectiva do cirurgião (o cão deitado de costas e o clínico de pé ao lado do cão, olhando-o cranialmente [Fig. 03]). A rotação pode ser 90 a 360º, mas costuma ser de 220 a 270º. O duodeno e o piloro, se movem ventralmente e para a esquerda da linha média, ficando deslocados entre o esôfago e o estômago. O baço se desloca para o lado ventral direito do abdome (Fig. 04) (FOSSUM et al., 2002; McGAVIN et al., 2007). Figura 2: Estômago dilatado por gás e fluido em um cão com síndrome dilatação-volvo gástrica. Fonte: COSTA et al. (1999) Figura 3: Direção da rotação gástrica na maior parte dos cães com síndrome dilatação-volvo gástrica. Fonte: FOSSUM et al. (2002).

17 16 Figura 4: Rotação de 360º que ocorre no volvo Fonte: McGAVIN et al. (2007) Esse diagrama confeccionado a partir de fotografias feitas à necropsia ilustra a rotação de 360º que ocorre no volvo. O baço está dobrado e deslocado na parte direita cranial do abdome A compressão das veias cava caudal e porta, pelo estômago distendido, diminui o retorno venoso e o débito cardíaco, causando isquemia miocárdica. Ocorrem, diminuições na pressão venosa central, no volume de ejeção, nas pressões arteriais médias e no débito cardíaco (Fig. 05). O choque obstrutivo e a perfusão tecidual inadequada afetam órgãos múltiplos, incluindo rins, coração, pâncreas, estômago e intestino delgado (Fig. 06). Em muitos cães com DVG (particularmente aqueles que apresentam com necrose gástrica), aparecem arritmias cardíacas. As arritmias podem contribuir para a mortalidade, e exigem monitorização e tratamento adequado. Também, se tem reconhecido o fator depressor do miocárdio, em cães afetados. Tem-se afirmado que uma lesão por reperfusão, causa boa parte dos danos teciduais, que acarretam morte após a correção de DVG. Teoricamente, a lesão tecidual permite que bactérias passem para a circulação sangüínea, o que poderia resulta em choque endotóxico (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995; McGAVIN et al., 2007). Além disso, recentemente foram constatadas evidências de que as lesões teciduais produzidas na síndrome dilatação-volvo gástrica são, em grande parte, devidas à peroxidação lipídica, provocada por radicais livres formados em grandes quantidades, logo após a reperfusão dos tecidos isquêmicos pelo sangue oxigenado (COSTA et al., 1999). Lazaróides, que inibem a superoxidação lipídica, parecem diminuir as lesões de reperfusão e podem, eventualmente, aumentar a sobrevivência (FOSSUM et al., 2002).

18 17 Também foi demonstrado que o emprego de agentes farmacológicos com atividade antioxidante, imediatamente antes da correção do volvo, diminui significativamente a taxa de mortalidade e as lesões de reperfusão em um grupo de cães com volvo gástrico experimental (MATTHIESEN, 1993). Figura 5: Diagrama ilustrando um cão com síndrome dilatação-volvo gástrica, resultando em compressão dos grandes vasos (veia cava caudal e veia porta) Fonte: WILLARD, (1999) Figura 6: Efeitos fisiopatológicos locais e sistêmicos associados à síndrome dilatação-volvo gástrica Fonte: COSTA et al. (1999)

19 18 Segundo Walker et al. (2004) que realizaram a mensuração de marcadores do estresse oxidativo, como o malonaldeído, F2 - isoprostane e antioxidantes endógenos como a vitamina E, vitamina C e enzima glutationa peroxidase em oito cães, com a síndrome dilatação-volvo gástrica natural, constataram, um desequilíbrio, entre oxidantes e antioxidantes, observando um significante aumento de F2 isoprostane, e a redução mais significativa ainda da enzima glutationa peroxidase; encontraram também a redução nos níveis de vitamina E e vitamina C, nesses animais. Resultados semelhantes foram observados por Thomas et al. (2007). Estudos realizados por Chan, (2008) com a suplementação de antioxidantes, Omega 3ω, arginina e glutamina, observaram a redução do estresse oxidação presente nas enfermidades do sistema digestório, principalmente na síndrome dilatação-volvo gástrica em cães. 2.3 Diagnóstico Apresentação clínica Um cão com DVG pode apresentar-se com o histórico de abdome timpânico e distensão progressiva, ou o proprietário pode descobrir, simplesmente, o animal em decúbito e deprimido, com o abdome distendido (Fig. 06 e 07). O cão pode aparentar dor, e apresentar o dorso arqueado. São comuns o esforço de vômito improdutivo, depressão, hipersalivação e inquietação. Ainda, o proprietário pode relatar histórico de exercícios, ou excitamento, após o consumo de grandes volumes de alimento e água (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995). Os achados no exame físico incluem sinais de choque hipovolumênico, pulsos periféricos fracos, taquicardia, aumento de tempo de preenchimento capilar, hipotermia, membranas mucosas pálidas e/ou dispnéia. A palpação abdominal revela graus de variáveis de timpanismo, ou aumento de tamanho abdominal, com dor a palpação, pode-se ocasionalmente palpar uma esplenomegalia (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995; FOSSUM et al., 2002; BRUCHIN et al., 2006).

20 19 Figura 7: Cão macho da raça Shar pei com síndrome dilatação-volvo gástrica. Fonte: WINGFIELD, (1999) Observa-se o animal em decúbito, com abdome distendido Figura 8: Cão macho da raça Dobermann com síndrome dilatação-volvo gástrica. Fonte: WINGFIELD, (1999) Observa-se o animal em decúbito, deprimido, com abdome distendido Exame radiográfico A radiografia abdominal, não é necessária para o diagnóstico de DVG, mas é utilizada para confirmação do diagnóstico clinico, e para a diferenciação entre dilatação gástrica simples e DVG (DAVIDSON, 1992). Os animais devem ser descomprimidos, antes de se retirar as radiografias. Recomenda-se incidências radiográficas laterais direitas ou dorsoventais, para melhor visualização e determinação da rotação do estômago. Em cães com DVG, na

21 20 vista lateral o piloro se apresenta cranialmente ao corpo gástrico e fica separado do resto do estômago por um tecido mole, na vista dorsoventral, o piloro aparece como uma estrutura preenchida com gás, à esquerda da linha média (Fig. 08 e 09). Ar abdominal livre sugere ruptura gástrica e requer uma cirurgia imediata (DAVIDSON, 1992). Figura 9: Exame Radiográfico de um cão macho da raça Dobermann com síndrome dilataçãovolvo gástrica. Fonte: WINGFIELD, (1999) Observa-se, na vista lateral, o piloro que se apresenta cranialmente ao corpo gástrico e fica separado do resto do estômago por um tecido mole Figura 10: Exame radiográfico de um cão macho da raça Dobermann com síndrome dilataçãovolvo gástrica. Fonte: WINGFIELD, (1999)

22 21 Observa-se na vista dorsoventral, o piloro que aparece como uma estrutura preenchida com gás, à esquerda da linha média Achados laboratoriais O hemograma é raramente útil, a menos que uma coagulação intravascular disseminada (CID) cause trombocitopenia. Embora, possa ocorrer concentração de potássio normal, ou aumentada, é mais comum a hipocalemia. A estase vascular pode provocar aumento na produção de ácido láctico, resultando em acidose metabólica. No entanto, a alcalose metabólica causada por seqüestro de íons hidrogênio no lúmen gástrico, pode compensar a acidose metabólica, fazendo que o ph permaneça normal (um distúrbio ácido-base misto). Acidose respiratória pode ser causada por hipoventilação secundária á invasão gástrica no diafragma e diminuição na complacência ventilatória. Por isso, o uso de bicarbonato de sódio é inadequado (DAVENPORT, et al., 2000; DIBARTOLA et al., 2007). Em cães, a síndrome de dilatação-volvo gástrica, foi associada à alcalose respiratória e à acidose metabólica, na qual a alcalose respiratória pode ser resultante de dor, sepse ou restrição à expansão pulmonar (DIBARTOLA et al., 2007) Diagnóstico diferencial A dilatação gástrica simples, quase sempre ocorre em cãezinhos jovens por superingestão, e raramente requer tratamento específico (McGAVIN et al, 2007). O estômago mesmo bastante aumentado de tamanho com ingesta e gás, não fica mal posicionado. O volvo do intestino delgado é um diferencial, pois resulta em abdome timpânico e aumentado de tamanho; no entanto a dilatação do trato intestinal fica aparente em radiografias. A torção esplênica primária causa uma dor abdominal aguda; porém, a distensão gástrica será leve, se houver. Não se consegue diferenciar de DVG, de dilatação gástrica sem volvo na passagem da sonda gástrica. Com freqüência, conseguem-se passar sondas gástricas em cães com estômagos torcidos (FOSSUM et al., 2002).

23 Tratamento Clínico A estabilização do quadro de choque é o primeiro procedimento, após o diagnóstico da DVG. Primeiramente, deve-se colocar um ou mais cateter intravenoso de calibre grande na veia jugular, ou nas veias cefálicas. Administram-se fluidos isotônicos (85-90 ml/kg/hora), solução salina a 7,0% hipertônica (4 a 5 ml/kg por 5 a 15 minutos) ou heptamido (5 a 10 ml/kg, por 10 a 15 minutos). Usando solução salina hipertônica, é necessário o ajuste da velocidade, de subseqüente administração de cristalóide (WILLARD, 1995). Deve-se coletar sangue para análises de gases sangüíneos, hemograma e perfil bioquímico. Devem-se administrar antibióticos de largo espectro (por exemplo, cefazolina, ampicilina, mais enrofloxacina) e, possivelmente flunexina meglumina (no caso de choque séptico 0,5 a 1,1 mg/kg, uso em única dose devido seus efeitos colaterais gastrentéricos), em caso de dispénia, deve-se ministrar oxigenoterapia, por insuflação nasal ou máscara (FOSSUM et al., 2002). Os corticosteróides, também podem ser administrados, embora seu papel no tratamento do choque hipovolêmico seja incerto, porém promove uma estabilização de membrana vascular, reduzindo os efeitos do choque hipovolêmico (dexametasona 2 a 4 mg/kg por via intravenosa, alternativamente succionato de prednisolona 10 a 20 mg/kg por via intravenosa), também de acordo com a concentração sérica de potássio, deve-se levar em conta sua reposição (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995). A utilização de antihistamínicos H-2, deve ser considerada por reduzir o dano na mucosa do estômago (WILLARD, 1995). Para o controle da lesão de reperfusão, como citado anteriormente, alguns estudos demonstraram uma redução nas lesões teciduais, e também na taxa de mortalidade de grupos tratados previamente com antioxidantes em cães com DVG. Assim, o mesilato de deferoxamina é o fármaco mais indicado para prevenir as lesões de reperfusão na DVG, devendo ser aplicada por via intravenosa, na dose de 10 mg/kg, 10 minutos antes da descompressão gástrica e duas horas após a aplicação (COSTA et al., 1999). O próximo passo é o alívio da distensão gástrica; o estômago pode ser descomprimido com a utilização de uma sonda gástrica (preferencialmente), ou

24 23 por punção percutânea, com vários cateteres intravenosos de calibre grande ou um trocater pequeno (WILLARD, 1995). A sonda gástrica deve ser medida da ponta do nariz até o processo xifóide, aplicando-se um pedaço de esparadrapo nela para manter o comprimento correto. Pode-se, colocar um rolo de esparadrapo entre os incisivos para manter a boca aberta e melhor permitir a passagem da sonda. Tenta-se passar a sonda até o ponto medido à colocação do paciente, em diferentes posições, para facilitar a introdução da sonda no estômago, porém a sonda não deve ser avançada além do ponto medido (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995). Não perfure o esôfago com tentativas vigorosas de passar a sonda. Ainda, em animais com difícil introdução da sonda gástrica, pode-se sedar o paciente com oximorfona (0,2 a 0,44mg/kg) (WILLARD, 1995). Falhando tais tentativas, experimenta-se a descompressão percutânea. Isso poderá aliviar a pressão na cárdia, e permitir que a sonda entre no estômago. Quando se remove o ar, lava-se o estômago com jatos de água morna; na presença de sangue, justifica-se uma intervenção cirúrgica imediata, pois isso pode indicar necrose gástrica. Não se conseguindo passar a sonda gástrica, e não sendo possível uma correção cirúrgica imediata, poderse-á conseguir uma descompressão temporária, com a realização de gastrostomia temporária. Não sendo possível uma cirurgia imediata, em animal no qual se passou a sonda gástrica, mas que dilata rapidamente após a descompressão, poder-se-á exteriorizar a sonda gástrica por uma abordagem de faringostomia. Isso evitará que o animal a mastigue, até que possa realizar uma cirurgia definitiva (DAVIDSON, 1992; FOSSUM et al., 2002). Deve-se monitorar um ECG para detectar a presença de arritmias cardíacas que, se forem significativas, deverão ser tratadas com lidocaína antes da cirurgia (FOSSUM et al., 2002). 2.5 Anestesia para Síndrome Dilatação-Volvo Gástrica A principal meta na estabilização destes animais é o tratamento do choque hipovolêmico, mas, além da administração de fluido, o sucesso do tratamento do choque em animais com síndrome DVG, depende da descompressão gástrica. Caso ocorra a presença de arritmias cardíacas, como taquicardia sinusal ou contrações ventriculares prematuras, que são

25 24 freqüentemente observadas, devem ser diagnosticadas e tratadas antes da indução da anestesia. O tratamento dessas arritmias pode ser realizado com lidocaína (2-4 mg/kg, via intravenosa ou 20 a 80 µg/kg/min.) e procainamida (0,5 a 2,0 mg/kg, via intravenosa, ou 20 a 40 µ/kg/min) separadamente ou associadas. Os desequilíbrios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e distensão gástrica, devem ser corrigidos o quanto antes para que se promova a estabilização do animal antes da cirurgia, porém como o estado metabólico é dificilmente previsível, sugere-se a realização da mensuração do ph sangüíneo, eletrólitos séricos e concentração de bicarbonato plasmático para que possa fazer a correção adequada (AMBRÓSIO, 2002). Inúmeros protocolos são descritos para cães com DVG. Inicialmente antes da indução da anestesia, deve-se proceder a oxigenoterapia via máscara facial. Se o estômago do animal já estiver sido descomprimido, e ele estiver estável hemodinamicamente e não houver arritmias, ele pode ser pré-tratado com analgésico, como morfina, tramadol ou butorfanol, associado ou não à acepromazina (metade da dose) e induzido com edomidato e fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetamina e diazepam. O edomidato é a melhor escolha, caso o animal não esteja ainda estável, pois é capaz de manter a estabilidade hemodinâmica e o ritmo cardíaco. Deve-se evitar a administração de agentes arritmogênicos, como barbitúricos e halotano, sendo, portanto, o isoflurano e o sevoflurano os agentes inalatórios de escolha, por serem menos arritmogênicos (DAVIDSON, 1992; AMBRÓSIO, 2002). A xilazina também deve ser evitada, pois causa diminuição da pressão do esfíncter gastresofágico, facilitando o refluxo gástrico, além de diminuir a motilidade intestinal, podendo prolongar a recuperação da função normal após a correção cirúrgica (AMBRÓSIO, 2002). 2.6 Tratamento Cirúrgico Anatomia cirúrgica e posicionamento O estômago pode ser dividido em cárdia (e óstio cárdico), fundo, corpo, antro pilórico, canal pilórico, e óstio pilórico. O esôfago entra no estômago pelo óstio cárdico. O fundo é dorsal ao óstio cárdico e, embora seja relativamente

26 25 pequeno nos carnívoros, é fácil de identificar em radiografias, pois fica tipicamente preenchido com fluido. O corpo gástrico (ou terço médio) repousa contra os lobos hepáticos esquerdos. O antro pilórico tem forma de funil e se abre no canal pilórico. O óstio pilórico constitui o final do canal pilórico, que esvazia no duodeno (Fig. 11). O estômago do beagle retém mais de 500 ml de fluido, quando distendido (FOSSUM et al., 2002). Nos cães com DVG, é comum uma ruptura das artérias gástricas pequenas, e isso pode contribuir para perda sangüínea e infarto ou necrose gástrica. Oitenta por cento do fluxo arterial correspondem à mucosa e o restante corresponde às camadas muscular e serosa; portanto, a observação da coloração da mucosa não é um indicador confiável da viabilidade da parede gástrica. A mucosa quase sempre parece escurecida devido a um comprometimento vascular, mesmo quando não existe necrose de espessura completa (FOSSUM et al., 2002). O cão deve ser posicionado em decúbito dorsal, e o abdome deve ser preparado para uma incisão na linha média. A área preparada deve-se estender do mesotórax ao púbis. Optando-se por uma gastropexia com sonda, a área preparada deverá ser estendida cranial e dorsalmente para permitir que a sonda seja exteriorizada atrás da costela direita caudal (FOSSUM et al., 2002). O baço usualmente segue o estômago durante a sua rotação, assim o baço pode apresentar-se congesto, mas depois de restabelecida a posição normal anatômica, usualmente em minutos se resolve esta congestão. A esplenectomia é somente indicada quando ocorre avulsão e infarto seguido de necrose tecidual (DAVIDSON, 1992).

27 26 Figura 11: Anatomia cirúrgica: o estômago pode ser dividido em cárdia, fundo, corpo, antro pilórico, canal pilórico e óstio pilórico Fonte: D ALKIMIN (2008) Técnica cirúrgica Os objetivos do tratamento cirúrgico são: (1) inspecionar o estômago e o baço de maneira a identificar e remover tecidos danificados ou necrosados, (2) descomprimir o estômago e corrigir qualquer má posição, (3) aderir o estômago a parede corporal para evitar um mau posicionamento subseqüente (WILLARD, 1995; FOSSUM et al., 2002). Descomprima o estômago antes do reposicionamento utilizando uma agulha de calibre grande (14 ou 16 G) acoplada a um aspirador. Se a agulha ficar ocluída com ingesta, peça a um assistente que passe uma sonda orogástrica e realize uma lavagem. A manipulação intra-operatória do cárdia permitirá que a sonda seja introduzida no estômago sem dificuldade. Ainda não se conseguindo uma descompressão adequada, ou, não tendo um assistente à disposição, poderá ser feita uma pequena incisão de gastrotomia para remover o conteúdo gástrico, embora isso deva ser evitado, se possível. No caso de rotação no sentido horário, quando o estômago já foi descomprimido, gire-o em sentido contrário segurando piloro (geralmente encontrado abaixo do estômago) com a mão direita e a curvatura maior com a esquerda. Empurre a

28 27 curvatura maior, ou o fundo, do estômago em direção à mesa enquanto levanta simultaneamente o piloro (em direção a incisão). Certifique-se de que o baço se encontra posicionado normalmente no quadrante abdominal esquerdo. Ocorrendo necrose esplênica ou infarto significativo, realize uma esplenectomia parcial ou completa. Remova ou invagine os tecidos gástricos necrosados. Evite entrar no lúmen gástrico, se possível. Se não tiver certeza de que o tecido gástrico permanecerá viável, invagine o tecido anormal. Verifique se o ligamento gastroesplênico não se encontra torcido e, antes do fechamento, palpe o esôfago intra-abdominal para se assegurar de que o estômago se encontra na posição correta (FOSSUM et al., 2002). Para evitar a recorrência de uma DVG, o estômago deve ficar aderido permanentemente na parede corporal. Assim, a gastrostomia temporária pode ser uma opção na tentativa de descompressão gástrica, já a gastrectomia parcial e invaginação do tecido gástrico é a técnica empregada quando na presença de tecido necrosado, e a gastropexia que sempre deve ser realizada para acerto da posição do estômago, costumando também ser curativa em cães com DVG parcial ou crônica (FOSSUM et al., 2002). Existem vários tipos de gastropexia: gastropexia com sonda, gastropexia circuncostal, gastropexia com retalho muscular (incisional), e gastropexia em alça de cinto (WATSON et al., 2006) Gastrostomia temporária Usa-se a gastrostomia temporária para descomprimir o estômago e, ela é indicada ocasionalmente em cães com DVG, até que se possa realizar cirurgia mais definitiva, sendo recomendada somente se atrasar a cirurgia e as técnicas alternativas de descompressão falharem em manter o estômago descomprimido (FOSSUM et al., 2002). Este procedimento pode ser realizado com um bloqueio local em L invertido na região paracostal direita, com lidocaína 2,0% (Fig. 12-A) (DAVIDSON, 1992). Faça uma incisão em espessura completa de 6 a 10 cm, na parede corporal paracostal direita, identifique o estômago (Fig. 12-B). Antes de incisar o lúmen gástrico, suture o estômago na pele, usando padrão de sutura simples (Fig. 12-C). Depois, faça uma incisão no estômago (Fig. 12-D e

29 28 13). Certifique-se de que o estômago está suturado firmemente na pele para evitar vazamento do conteúdo gástrico subcutaneamente. Coloque vaselina na pele, para evitar queimaduras com o conteúdo gástrico (DAVIDSON, 1992). Figura 12: Gastrostomia temporária Fonte: FOSSUM et al. (2002) A. Bloqueio local em L invertido ou infiltração direta sobre a incisão. B. Faça uma incisão em espessura completa da parede corporal paracostal direita. C. Suture o estômago à pele padrão contínuo simples. D. Depois, faça uma incisão no estômago Figura 13: Gastrostomia temporária Fonte: SHULLER et al. (2006)

30 29 Após a fixação do estômago à parede abdominal paracostal direita, a realização da incisão no estômago entre a curvatura maior e curvatura menor Gastrectomia parcial e invaginação do tecido gástrico A necrose da curvatura maior se associa, primariamente, à DVG e pode ser tratada por meio de ressecção ou invaginação (DAVIDSON, 1992). Avaliase a extensão da necrose, observando-se a coloração da serosa, a textura da parede gástrica, a desobstrução vascular e o sangramento na incisão; no entanto é difícil determinar a viabilidade tecidual em muitos casos com essas técnicas (FOSSUM et al., 2002). O tecido necrosado pode variar de coloração de verde-acinzentado, para preto, e é sentido freqüentemente como delgado (DAVIDSON, 1992). Pode-se fazer uma incisão de espessura completa no tecido necrosado suspeito, para avaliar o sangramento arterial. O corante de fluoresceína intravenoso, ainda não provou ser um método preciso para determinação da viabilidade gástrica em cães com DVG. Geralmente, se a viabilidade do tecido gástrico for duvidosa, remova-o ou invagine-o (FOSSUM et al., 20021). A não retirada do tecido necrosado, pode implicar em perfuração, peritonite e morte (DAVIDSON, 1992). Para remover a curvatura maior do estômago, ligue os ramos dos vasos gastroepiplóicos esquerdos e/ou os vasos pequenos ao longo da seção do estômago a ser removida (Fig. 14). Excise o tecido necrosado, deixando uma margem de tecido ativamente sangrante, e normal para suturar. Feche o estômago, com padrão de sutura inversor de duas camadas, usando um fio de sutura absorvível (por exemplo, polidioxanona ou poligliconato 2-0 ou 3-0). Na primeira camada, incorpore as camadas submucosa, muscular e serosa em padrão contínuo de Cushing ou simples. Depois, use um padrão Cushing ou de Lembert para inverter a serosa e a camada muscular sobre a primeira camada. Alternativamente, pode-se usar um grampeador toracoabdominal para fechar a incisão. Para invaginar o tecido necrosado, use o padrão de sutura simples, seguido por padrão de sutura inversor. Coloque suturas no tecido gástrico saudável em ambos os lados do tecido que deve ser invaginado, colocando o tecido saudável sobre a parte superior do tecido necrosado. Certifique que as

31 30 suturas estejam colocadas em tecidos saudáveis para evitar deiscências (FOSSUM et al., 2002). Figura 14: Remoção da curvatura maior gástrica Fonte: FOSSUM et al., (2002) Para remover a curvatura maior gástrica, ligue os ramos dos vasos gastroepiplóicos esquerdos e/ou dos vasos gástricos pequenos, excise o tecido necrosado. Feche o estômago com um padrão de sutura inversor em duas camadas Gastropexia com sonda A gastropexia com sonda (gastrotomia) é rápida e relativamente simples (Fig.15). Adicionalmente, ela permite descompressão gástrica pós-operatória e colocação de medicações diretamente no estômago em animais inapetentes (DAVIDSON, 1992).

32 31 Figura 15: Diagrama ilustra uma gastropexia com sonda em cão Fonte: FOSSUM et al., (2002) Faça uma incisão em estocada na parede abdominal direita, caudalmente à última costela e 4 a 10 cm lateralmente à linha média. Coloque um cateter de Foley, através da incisão em estocada (Fig. 16-A). Escolha um local em região hipovascular da camada seromuscular da superfície ventral do antro pilórico, onde o balão do cateter não obstrua o escoamento gástrico. Nesse local, coloque uma sutura em bolsa de tabaco de fio de sutura absorvível 2-0 (polidioxanona ou poligliconato). Faça uma incisão em estocada através da sutura em bolsa de tabaco e insira a ponta do cateter de Foley no lúmen gástrico (Fig. 17). Infle o bulbo do cateter de Foley com solução salina (não com ar) e aperte a sutura em bolsa de tabaco ao redor da sonda. Préposicione três a quatro fios de sutura absorvíveis entre o antro pilórico e a parede corporal, onde a sonda sai (Fig. 16-B). Evite penetrar no cateter ou no balão quando colocar os fios de sutura. Puxe o estômago até a parede corporal por meio da colocação de uma tração no cateter, e amarre os fios de sutura pré-posicionados (Fig. 16-C). Fixe a sonda na pele com um padrão de sutura de alpargata romana, mas evite penetrá-la no fio de sutura. Aplique uma atadura ao redor do abdome do animal sobre a sonda, para evitar sua remoção prematura (use colar elisabetano). Deixe a sonda nessa posição por 7 a 10 dias, desinfle o balão e romova-a. Deixe a incisão cutânea aberta para facilitar a drenagem, podendo colocar atadura no ferimento aberto (FOSSUM et al., 2002).

33 32 Figura 16: Sutura de uma gastropexia com sonda. Fonte: FOSSUM et al. (2002) A. Insira uma ponta de cateter de Foley no interior do lúmen gástrico por uma sutura em bolsa de tabaco. B. Pré-coloque quatro fios de sutura absorvíveis entre o antro pilórico e a parede corporal, onde a sonda sai. C. Puxe o estômago até a parede corporal e amarre os fios de sutura pré-colocados. Fixe a sonda na pele com um padrão de sutura de alpercata romana. Figura 17: Cateter de Foley Fonte: PIBOT et al. (2006) Para formar uma aderência permanente, deve-se deixar o tubo gástrico na posição por 7 a 10 dias (Fig. 18). Mesmo que isso possa aumentar o período de pós-operatório de internação em comparação com outras técnicas, pode-se tampar a sonda, fixá-la contra o tronco, e mandar o paciente para casa com a alimentação via oral se desejar (Fig. 18 e 19). O risco de vazamento

34 33 será mínimo, usando-se uma técnica apropriada (Fig. 20); no entanto, a colocação inadequada, pode resultar em peritonite (FOSSUM et al., 2002). Figura 18: Fixação externa do Cateter de Foley na parede abdominal externa Fonte: PIBOT et al. (2006) Figura 19: Fixação externa do cateter de Foley na parede abdominal Fonte: PIBOT et al. (2006) Uso do colar elisabetano e a utilização de bandagens para melhor fixação e segurança do tubo. Constitui uma opção a administração da alimentação e medicação ao cão.

35 34 Figura 20: Imagem por endoscopia: verificação da gastrostomia e fixação correta do cateter de Foley Fonte: PIBOT et al. (2006) Considerações sobre os tubos gástricos Os tubos gástricos são construídos de látex ou silicone. Possuem vários formatos, com flexibilidade que permite sua fixação na parede externa do abdômen, e administração de medicamentos, água e alimentos (Fig.21). Sua utilização em cães exige um monitoramento constante, pois complicações como laceração esplênica, hemorragia gástrica, pneumoperitonite, peritonite podem acontecer com certa freqüência (PIBOT et al., 2006). Uma cirurgia cuidadosa é necessária para manutenção do tubo; anormalidades incluem inflamação local, dor, eritema, formação de abscessos, dependendo do tipo do tubo (Fig. 22). (PIBOT et al., 2006). A remoção precoce do tubo promovida pelo cão também é um problema a ser considerado. Segundo Ellioott et al. (2000) aproximadamente 20% dos cães com tubo gástrico acabam retirando-o, assim sugere-se o uso do colar elisabetano e uma fixação correta do mesmo. A remoção do tubo consiste em uma emergência, que pode ser verificada através de exames radiográficos contrastados (agente de contraste iodado), e pode-se evidenciar também uma peritonite, exigindo uma laparotomia exploratória emergencial (PIBOT et al., 2006).

36 35 Figura 21: Tipos de tubo gástrico disponível em material de látex e silicone além do cateter de Foley Fonte: PIBOT et al. (2006) Figura 22: Remoção do tubo que pode promover uma sepse e peritonite Fonte: PIBOT et al. (2006) A imagem mostra uma remoção do tubo, que pode promover uma sepse e peritonite, desse modo indicativo de correção cirúrgica de emergência. Outra complicação freqüente é a obstrução do tubo, técnicas que envolvem massagens devem ser feitas para desobstruí-lo, impelindo e aspirando a solução, que pode ser a água, e enzimas pancreáticas (PIBOT et al., 2006).

37 Gastropexia circuncostal A gastropexia circuncostal forma uma aderência mais forte que maior parte da outras técnicas, mas é tecnicamente mais desafiadora (DAVIDSON, 1992). Faça um retalho em dobradiça em uma ou duas camadas (aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento em cães grandes) por incisão através da camada seromuscular do antro pilórico (Fig. 23-A). Não incise a mucosa gástrica ou entre no lúmen gástrico (se isso ocorrer, suture a mucosa com material de sutura absorvível). Levante o retalho por uma dissecção sob a camada muscular. Fazendo-se um retalho em dobradiça, posicione esta na direção da curvatura menor. Faça uma incisão de 5 a 6 cm sobre a 11 a e a 12 a costela, no nível da junção costocondral (Fig. 23-B). Certifique-se, de que a incisão não penetre nas ligações diafragmáticas da parede corporal, causando um pneumotórax. Forme um túnel sob a costela, usando uma pinça de Carmalt ou hemostática (Fig. 23-C). Coloque suturas de fixação no retalho (se estiver usando uma técnica de dois retalhos, coloque as suturas no mais próximo da curvatura menor). Passe o retalho antral gástrico craniodorsalmente sob a costela (Fig. 23-D), e suture-o com material de sutura absorvível 2-0 na margem gástrica original (técnica de um retalho; Fig. 24-A); ou em outro retalho (técnica de dois retalhos; Fig. 24-B) (FOSSUM et al., 2002).

38 37 Figura 23: Gastropexia circuncostal Fonte: FOSSUM et al., (2002) Para uma gastropexia circuncostal. A. Faça um retalho seromuscular em dobradiça em um ou duas camadas no antro pilórico. B. Faça uma incisão sobre a 11 a ou 12 a costela, no nível da junção costocondral. C. Forme um túnel sob a costela, usando uma pinça de Carmalt ou hemostática. D. Introduza o retalho antral gástrico cranialmente sob a costela e suture-a na margem gástrica original ou no outro retalho (ver Fig. 24 A e B). Figura 24: Técnica de retalho Fonte: FOSSUM et al., (2002) A. Na técnica de um retalho suture o retalho circuncostal na margem gástrica original. B. Na técnica de dois retalhos introduza o seromuscular sob a costela e suture-o no segundo retalho

39 Gastropexia com retalho muscular (incisional) A gastropexia com retalho muscular (incisional), é mais fácil que a circuncostal, e evita as complicações potenciais associadas à gastropexia com sonda (FOSSUM et al., 2002). Faça dois retalhos semelhantes na camada seromuscular do antro pilórico (como na gastropexia circuncostal). Depois, faça retalhos semelhantes na parede abdominal ventrolateral direita, por incisão do peritônio e da fáscia interna dos músculos reto abdominal ou abdominal transversal (Fig. 25-A). Levante os retalhos por uma dissecção ventralmente à camada muscular (Fig. 25-B). Inverta-os e suture a borda dos retalhos abdominais nos retalhos gástricos, usando um padrão de sutura contínua simples, de fio de sutura absorvível ou não absorvível 2-0 (Fig. 25-C, 26, 27, 28, 29 e 30). Assegure-se, que a camada muscular do estômago fique em contato com o músculo da parede abdominal (Fig. 25-D). Suture primeiramente a margem cranial (Fig. 31, 32 e 33), seguida pela margem caudal. Certifique-se, de colocar suturas suficientes de maneira que a alça do intestino não possa ficar encarcerada entre os retalhos (FOSSUM et al., 2002). Figura 25: Gastropexia de retalho muscular Fonte: FOSSUM et al. (2002) Para uma gastropexia de retalho muscular: A. faça retalhos em dobradiça na camada seromuscular do antro gástrico e na parede abdominal ventrolateral direita. B. Levante os retalhos por dissecção ventral à camada muscular. C. Inverta os retalhos e suture a borda dos retalhos abdominais nos retalhos gástricos, usando um padrão de sutura contínuo simples. D. Assegure-se de que a camada muscular gástrica esteja em contato com a musculatura da parede abdominal.

40 39 Figura 26: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al. (2006) Gastropexia incisional: com o estômago em posição normal, faça uma incisão através da camada seromuscular, localizada entre o corpo do estômago (A) e o antro pilórico (B). Figura 27: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al. (2006) Gastropexia incisional: demonstração da realização da incisão na camada seromuscular do antro pilórico ao meio entre a curvatura maior e curvatura menor do estômago.

41 40 Figura 28: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al., (2006) Gastropexia incisional: demonstração da camada muscular gástrica, após a incisão, observa-se que não houve abertura do lúmen gástrico. Figura 29: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al. (2006) Gastropexia incisional: com o auxílio de um pinça inverta a parede muscular direita, expondo a face do peritônio. Figura 30: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al. (2006)

42 41 Gastropexia incisional: incisão no peritônio e da parede muscular abdominal de 6 a 8 cm de comprimento sentido craniodorsal a caudoventral. Figura 31: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al. (2006) Gastropexia incisional: certifique que a camada muscular do estômago fique em contato com o músculo da parede abdominal, inicie a sutura com o padrão de sutura simples contínua ao sentido cranial-caudal. Figura 32: Gastropexia incisional Fonte: WATSON et al. (2006) Gastropexia incisional: realização do padrão de sutura simples contínua, gastropexia.

43 42 Figura 33: Gastropexia incisional completada Fonte: WATSON et al. (2006) Gastropexia de alça de cinto A gastropexia de alça de cinto é semelhante àquela com retalho muscular, exceto por se levantar um retalho único, e passá-lo por baixo de um túnel criado na parede do abdome (FOSSUM et al., 2002). Eleve um retalho seromuscular no antro gástrico. Faça duas incisões transversais na parede abdominal ventrolateral, por incisão de peritônio e da musculatura abdominal (Fig. 34-A; 35). As incisões devem ter 3 a 5 cm de comprimento, e estar a intervalos de 2,5 a 4 cm. Com uma pinça, crie um túnel por baixo da musculatura abdominal. Coloque suturas de fixação na borda do retalho antral e use-as para passar o retalho da posição cranial para a caudal, sob o retalho muscular (Fig. 34-B; 36). Suture o retalho em sua margem gástrica original, usando um padrão contínuo simples, de material de sutura absorvível ou não absorvível 2-0 (Fig. 34-C; 37). Podem-se colocar suturas adicionais entre a parede corporal e o estômago, para diminuir a tensão na gastropexia (FOSSUM et al., 2002).

44 43 Figura 34: Gastropexia de Alça de Cinto Fonte: FOSSUM et al. (2002) A. levante um retalho seromuscular no antro pilórico. B. Faça duas incisões transversais na parede abdominal ventrolateral e crie um túnel sob a musculatura abdominal, com uma pinça. Introduza o retalho da posição cranial à caudal, sob o retalho muscular. C. Suture o retalho na sua margem gástrica original Figura 35: Gastropexia de Alça de Cinto Faça um retalho seromuscular no antro pilórico. Fonte: DEGNER, (2004)