III Curso de Suturas da Liga Baiana de Cirurgia Plástica

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1 1 III Curso de Suturas da Liga Baiana de Cirurgia Plástica Em Construção

2 2 III Curso de Suturas da LBCP Sumário 1. Assepsia e Antissepsia Aspectos Básicos da Anestesia Instrumental Síntese Suturas Descontínuas Suturas Contínuas Tempo de Permanência da Sutura Retirada dos pontos Fios cirúrgicos Referências Bibliográficas...

3 1. Assepsia e Antissepsia Assepsia É o conjunto de medidas que utilizados para impedir a penetração de microorganismos em ambiente que logicamente não os tem, logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de contaminação ou infecção. A esterilização consiste na técnica usada para realizar assepsia destruindo todas as formas viáveis de germes dos materiais e instrumentos cirúrgicos. Para a realização da esterilização são utilizados o calor seco, calor úmido, radiação ou agentes químicos. 1.2 Antissepsia É o conjunto de métodos empregados para inibir o crescimento de microorganismos ou removê-los das superfícies orgânicas, para tal fim utilizamos antissépticos. As principais preparações antissépticas encontradas no mercado são o álccol etílico a 70%, o gluconato de clorexidina e o PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%). O PVPI pode ser encontrado como soluções de diversos tipos: Solução detergente (PVPI detergente): usado na degermação pré- operatória (campo e equipe) e ao redor de feridas. Deve ser enxaguado. É indicado apenas em pele íntegra. Solução alcoólica (PVPI tintura): utilizado na antissepsia do campo operatório após PVPI degermante Solução aquosa (PVPI tópico): indicado na antissepsia em mucosas e curativos, aplicação em feridas superficiais e queimaduras, etc Antissepsia das mãos e antebraços A antissepsia das mãos e antebraços inicia-se com uma lavagem básica com água e clorexidina detergente ou PVPI detergente. Em seguida é realizada a escovação das unhas, mãos e antebraços, nesta ordem, sem retorno, por 5 minutos. Após a escovação, mãos e antebraços devem ser lavados com água em abundância, começando pelas pontas dos dedos em direção aos cotovelos. Por fim, a secagem deverá ser feita utilizando uma compressa estéril, sendo que cada face da compressa se destina a uma das mãos, deve-se ter o cuidado de dobrar a compressa depois de enxugar o cotovelo, que é a zona de transição entre a parte limpa e a parte contaminada Antissepsia do campo operatório Inicia-se com a degermação (remoção de detritos e impurezas depositados sobre a pele) do campo operatório com PVPI detergente, sendo retirado em seguida com compressa estéril umedecida em soro fisiológico ou água destilada. Posteriormente, na pele íntegra, é realizada a antissepsia com PVPI alcoólico e, nas mucosas e pele não íntegra, deve ser utilizado o PVPI aquoso. Em caso de alergia ao iodo, a degermação é feita com clorehexidina 4% detergente e a antissepsia com clorehexidina 0,5% alcoólica. Após antissepsia da área a ser abordada, é realizada a colocação dos campos cirúrgicos.

4 4 2. Aspectos Básicos da Anestesia 2. Aspectos Básicos da Anestesia A anestesia é a perda parcial ou total da sensibilidade induzidas para aliviar ou evitar a dor no durante as intervenções cirúrgicas ou como resultado de patologias. Ela pode ser de três tipos: geral, regional ou local. 2.1 Anestesia Geral Estado de insensibilidade em todo o corpo associado à redução do nível de consciência. É conseguida pela administração de anestésico por via endovenosa, por inalação ou de forma combinada. 2.2 Anestesia Regional Compreende a aplicação de anestésicos locais em determinados pontos visando eliminar a sensibilidade em regiões extensas do corpo. Ela pode atingir troncos nervosos isolados, plexos nervosos ou raízes nervosas. A anestesia de troncos ou plexos é também chamada de anestesia de condução. A anestesia de raízes nervosas é denominada de raquianestesia podendo ser subdural ou peridural. 2.3 Anestesia Local Bloqueio da transmissão de impulsos nervosos a partir da administração de substância anestésica em um determinado local. A técnica de anestesia local por infiltração é feita seguindo os seguintes passos: limpeza da região operatória, antissepsia, isolamento da região por campos, identificação dos pontos de reparo, punção e infiltração.

5 5 3. Instrumental 3 Instrumental 3.1 Instrumentos de Diérese Todo instrumento destinado a criar descontinuidade dos tecidos Bisturi Constituído por um cabo reto com encaixe em uma das extremidades para uma lâmina descartável. Os cabos mais utilizados são: 1. Cabo nº 3 - Utiliza lâminas menores (nº 9 a 17), que possibilitam incisões mais delicadas. 2. Cabo nº 4 Usado com lâminas maiores (nº 18 a 50). A lâmina deverá ser colocada ou retirada do cabo com o auxílio de uma pinça hemostática. O bisturi é empunhado de duas maneiras principais: tipo arco de violino e tipo lápis. Cabos n. 3 e 4 Lâmina n. 20 e cabo n Tesouras As tesouras têm função de cortar e divulsionar tecidos orgânicos. Além disso, pode cortar materiais como gaze, fios, borracha, etc. São classificadas de acordo com a forma de suas extremidades em finas e rombas. Estes instrumentos são encontrados nas versões reta, muito usada para a secção de fios, e curva, a mais utilizada pelo cirurgião por proporcionar melhor visibilidade, principalmente, em regiões profundas. Na rotina cirúrgica são usadas as tesouras de Mayo para fáscias e corte de fios. Também as tesouras de Metzenbaum, para a diérese mais delicada de tecidos e que, por serem mais longas e finas, são bem utilizadas em cavidades. A empunhadura é feita colocando-se os anéis no 1º e 4º quirodáctilos com o 2º estabilizando a articulação do instrumental. Tesouras de Metzenbaum Pontas curva e reta 3.2 Instrumentos de Preensão Instrumentos destinados a agarrar tecidos orgânicos ou materiais cirúrgicos Pinça de dissecção

6 6 Destina-se a manipulação de tecidos. Podem ser atraumáticas (anatômica), com estrias transversais ou denteamento fino na extremidade; ou traumáticas, com dentes de rato, utilizadas somente na confecção de pontos na pele ou para agarrar materiais como campos, borrachas, etc. É empunhada como se fora um lápis. Pinças de dissecção: anatômica e dente Detalhe 3.3 Instrumentos de Hemostasia Instrumentos utilizados para prevenir ou parar sangramentos e também para pinçar fios de sutura, tecidos orgânicos, etc. São chamados de pinças hemostáticas. Podem ter pontas retas ou curvas, com dente ou não, e as estrias internas podem ser transversais ou longitudinais, cobrindo parcial ou totalmente a zona preensora. A empunhadura é semelhante a da tesoura Pinça de Crile Possui ranhuras transversais em toda a extensão da porção destinada a preensão. Utilizada no pinçamento de vasos e fios grossos. É encontrada nas versões reta ou curva. Pinça de Crile Pinça de Kelly Em quase tudo é semelhante à de Crile, com exceção das ranhuras da sua parte preensora, que ocupam apenas 2/3 da sua extensão distal. Pinça de Kelly Pinça de Halsted Pinça hemostática pequena, também denominada de pinça mosquito, prestam-se para pinçamento de vasos de menor calibre, estruturas orgânicas nobres e pinçamentob de fios finos para sutura. É totalmente ranhurada na parte preensora, sendo encontrada nas versões reta ou curva, com ou sem dente. Pinça Halsted reta

7 Pinça de Kocher As pinças de Kocher têm a face interna da sua parte preensora totalmente ranhuradas no sentido transversal. Diferem por possuir "dente de rato" na sua extremidade, sendo mais usada para pinçamentos transversais em tecidos ou pinçamento pela ponta para tração de aponeuroses. Possuem tamanhos variados, e podem ser retas ou curvas. Pinça de Kocher 3.4 Instrumentos de Exposição Instrumentos usados para afastar os tecidos, expondo os planos anatômicos ou órgão subjacentes. Existem dois tipos principais: dinâmicos e auto-estáticos Afastadores Dinâmicos São aqueles que exigem tração manual contínua Afastador de Farabeuf Usado para afastamento de pele, subcutâneo e músculos em plano superficial. Afastador de Farabeuf Afastador de Doyen Usado frequentemente para cavidade abdominal. Afastador de Doyen Afastador de Volkmann Apresenta garras na parte curva. Utilizado somente em planos musculares Afastadores Auto-Estáticos Uma vez colocados eles se mantém estáveis Afastador de Gosset Usado para afastar a parede abdominal.

8 8 Afastador de Gosset Afastador de Finochietto Utilizado para abertura dos espaços intercostais ou medioesternal nas cirurgias torácicas. Afastador de Finochieto 3.5 Instrumentos de Síntese São aqueles destinados a realizar as manobras necessárias para unir os tecidos Porta-agulhas Usados para a condução de agulhas curvas, sendo os porta-agulhas de Mayo, Hegar e Mathieu os mais utilizados. Suas pontas podem ser retas, curvas ou anguladas. Apresentam ranhuras na superfície interna de suas extremidades a fim de imobilizar melhor a agulha. Diferenciam-se de pinça hemostática por apresentar um sulco nesta superfície interna. Devem ser manuseados por movimentos de pronação-supinação da mão e empunhados da mesma forma que as tesouras e pinças hemostáticas. Porta- agulha de Hegar Agulhas Instrumentos usados para transfixar os tecidos e guiar os fios de sutura. Podem ser curvas, mais frequentemente usadas, ou retas; atraumáticas, já montadas ao fio, ou traumáticas, com orifício para colocação do fio. 3.6 Instrumental Especial Básico Pinças de Campo ( Backhaus, Doyen, Jones) Possuem pontas agudas ou dentes para prender os campos entre si, fixá-los a pele ou fixar objetos nos campos. A mais utilizada é a pinça de campo de Backhaus.

9 9 Pinça de campo de Backhaus Pinças de Preensão Traumáticas (Allis, Chaput) Apresentam denteamento fino em suas extremidades. Pinça de preensão traumática de Allis 3.7 Disposição do instrumental na mesa O instrumental deve ser colocado na mesa de acordo com a sequência de uso. A colocação obedece sempre à mesma ordem, mas o sentido muda de acordo com a posição em relação à mesa cirúrgica.

10 10 4. Síntese Síntese é o conjunto de manobras destinadas a unir tecidos seccionados, restituindo-lhes sua continuidade anatômica funcional. A síntese definitiva é realizada por um processo biológico chamado cicatrização cujo resultado final deverá ser a união firme entre ambas as extremidades aproximadas. SAAD A síntese pode ser executada pelo médico por meio de agrafes, placas metálicas, grampos metálicos, clips, fitas adesivas, colas ou com aplicação de sutura com fios. Sutura é o ponto ou conjunto de pontos aplicados no tecido com o objetivo de união, fixação e ou sustentação deles, auxiliando o processo de cicatrização. É uma manobra fundamental para aproximação de bordas de tecidos seccionados ou ressecados. A sutura tem como finalidade promover a hemostasia, aproximação, sustentação e estética. Podem ser uteis na tentativa de coibir hemorragias quando não é possível identificar os vasos, na busca de restabelecer a integridade anatômica e funcional dos tecidos. A sutura ideal procura um perfeito confrontamento anatômico, com o melhor aspecto funcional e estético. Obtem-se uma cicatrização mais harmoniosa ao se aproximar as bordas de tecidos quando regulares, sem infecção, sem de tecido necrótico ou desvitalizado, sem deixar espaço morto e quando a técnica de execução é perfeita. Moynihan (1920) Desaparecer tão logo ocorra a cicatrização Livre de infecção Não ser irritante Tomar igual quantidade de tecidos dos dois lados da ferida Não deve ser muito apertada nem muito frouxa Não deixar os nós sobre a incisão Evitar bordas invertidas Ser suficiente para unir as partes Classificação das Suturas Profundidade Planos Anatômicos Fio Usado Tipo de Ponto Espessura do Tecido Sequência dos Pontos Posição das Bordas Superficial e Profunda Por Planos, Em Massa e Mista Absorvível e Inabsorvível Simples e Especial Perfurante Total e Parcial Separados ou Contínuos

11 11 Classificação quanto ao posicionamento das bordas Confrontamento ou aposição: Justaposição das bordas da ferida entre si, não deixando desníveis (perfeita integridade anatômica, funcional e estética) Sobreposição: Uma borda fica sobre a outra para aumentar a face de contato (herniações) Eversão: Justaposição das paredes pela face interna (vasculares). A eversão das bordas de uma ferida cirúrgica como na pele aumenta a superfície cruenta de contato, aumentando a força da cicatriz e um resultado estético pior. Inversão: Justaposição das paredes pela face externa (viceras ocas). A inversão das bordas de uma ferida cirúrgica como a pele pode facilitar a deiscência de sutura. A pinça será selecionada de acordo com os tecidos a suturar: pinças delicadas e sem dentes para tecidos delicados e friáveis ( veias, artérias, nervos ) ou pinças com dentes para tecidos mais resistentes ( aponeurose, tecidos fibrosos ) SAAD Muitas vezes a cirurgia plástica usa a própria mão em vez de pinças para traumatizar menos a pele e favorecer consequetemente a estética do processo de cicatrização. SAAD Em geral, as suturas contínuas longitudinais retilíneas se realizam da direita para esquerda, para facilitar a apresentação das bordas da ferida, que realizada por pinça na mão esquerda. Nas suturas circulares, tipo sutura em bolsa, se inicia na parte proximal ao cirurgião para facilitar posteriormente o ajuste do nó. Após o ponto inicial a progressão da sutura pode ser em sentido anti-horário porque o ponto mais distal e os pontos da metade esquerda são mais facilmente realizados com a agulha montada em posição habitual. Magalhaes As suturas continuas em incisões transversais podem ser feitas preferencialmente de proximal para distal. Nas suturas de pontos separados geralmente se inicia o fechamento com o ponto inicial no meio da incisão e os demais aplicados de maneira alternada até a síntese completa. Para outro autor tanto a sutura contínua ou descontínua se efetua da direita para esquerda. SAAD As agulhas devem ser montadas no porta-agulha na sua porção média ou entre os dois terços anteriores e o terço posterior. SAAD A transfixação em um tempo é mais rápida e dependerá do treinamento do cirurgião podendo ser utilizados em tecidos não friáveis e de preferência com agulha bastante longa. Já a transfixação em 2 tempos é mais criteriosa facilitando a visualização dos planos, favorecendo o rigor da técnica. A agulha geralmente transfixa o lábio da ferida enquanto a pinça auxiliar ou mesmo a mão sustenta a borda. O porta-agulhas toma a agulha em sua porção média deixando-a assim já acomodada para o novo ponto. A extração manual é deselegante e fere o princípio do não tocar. Nas suturas de pele deve-se evitar que o nó interponha os lábios da ferida dificultando a coaptação das bordas, o mesmo é posicionado em uma das margens. A secção das pontas dos fios para suturas abaixo da pele deve ser cortadas juntas dos nós com exceção quando se usa fio de categute ou outro fio rígido, devendo-se deixar pontas de pelo menos 2 mm, para prevenir a soltura do nó. Magalhaes

12 Escolha da sutura contínua ou descontínua A escolha da sutura descontinua ou continua vai depender da necessidade do cirurgião durante a sutura do tecido, neste momento alguns fatores podem se analisados como quanto a necessidade de aproximação, sustentação, tensão, hemostasia, estética da cicatriz. Na sutura descontínua os fios são fixados separadamente, podendo variar a tensão individualmente de acordo com a necessidade, o rompimento de um ponto não inviabiliza a sutura, a ferida torna-se mais permeável, menos isquemiante, embora maior tempo de execução. A sutura contínua o fio é passado do inicio ao fim sem interrupção deixando a técnica de mais rápida execução quando comparado com a descontínua, a sutura é mais hemostática, havendo a mesma tesão em todo o percurso das bordas da ferida, entretanto o rompimento de um ponto pode inviabilizar a sutura, pode ser estenosante e impermeável. Devido a forma helicoidal, as suturas contínuas têm uma tendência de reduzir a microcirculação das bordas das feridas. Este fato prolonga a fase destrutiva da cicatrização aumentando a formação de edema. Adimite-se como vantagens sua execução mais rápida e a melhor continência quando comparado a suturas descontínuas, características muito importantes quando se consideram as anastomoses entéricas ou vasculares. SAAD Um ganho mais rápido em força de tensão é obtido com as suturas simples interrompidas. As suturas simples interrompidas são mais fortes que as contínuas. Nas suturas contínuas empregam-se geralmente fios absorvíveis pela quantidade razoável de fio (corpo estranho) deixado na ferida, ou fios sintéticos monofilamentares como o náilon e polipropileno, pela pequena reação tecidual que provocam e pela falta de capilaridade do fio, que assim não facilitará nem propagará eventual processo infeccioso. SAAD

13 13 5. Sutura Descontínua 5.1 Ponto Simples A sutura simples é o padrão ouro e a sutura mais comumente empregada. GRAB & SMITH Na sutura com ponto simples é importante determinar a distância entre o local de entrada e saída do fio e o espaço entre um ponto e outro. Magalhaes A distância entre pontos consecutivos deve ser proporcional a distância entre a borda da ferida e o ponto de penetração da agulha. A distância entre os quatros locais de penetração do fio, em dois pontos consecutivos, deve formar um quadrado. Na maioria dos pontos na cirurgia geral essa distância é de aproximadamente 1 centímetro. SAAD Outro autor relata que as suturas são normalmente colocados aproximadamente 5 a 7 milímetros separados e de 1 a 2 mm da borda da pele, embora a localização e o tamanho da agulha e calibre do material de sutura tornam este um tanto variável. GRAB & SMITH Nas suturas estéticas os pontos serão mais próximos e menos profundos. SAAD A agulha é introduzida dentro na pele por um ângulo que a permita passar dentro da profunda derme a um ponto mais distante da entrada da agulha. Isto permite a largura de sutura em sua base na derme seja maior do que a entrada da epiderme e pontos de saída, dando a sutura uma aparência triangular quando visto por uma seção transversal e evertendo as bordas da pele. GRAB & SMITH Quando a agulha penetra bem próximo à margem, de um lado, e afasta-se para fora da posição mais profunda e alcança a superfície do lado oposto nas mesma distância da primeira têm-se eversão das bordas. Quando a agulha penetra e sai longe das margens e a alça profunda é próxima das margens a sutura terá a inversão das bordas. Goffi O método de sutura em inversão é indicada quando se pretende a formação de um sulco visível. Como para o sulco nasogeniano ausente em paralisias faciais. Goffi Cuidados devem ser tomados para garantir que a sutura seja colocada na mesma profundidade em cada lado da incisão ou ferida, caso contrário, as arestas serão sobrepostas. GRAB & SMITH A perfeita coaptação de bordas de espessuras diferentes é obtida pelo maior abrangimento de tecido do lado mais fino, com passagem do ponto a maior distância da linha de sutura, proporcional a diferença de sutura das duas bordas. SAAD Cada ponto tem ação independente na linha de sutura permitindo mobilidade e o ajuste de cada ponto em feridas com bordas irregulares. Quando aplicada de modo apropriado mantém uma boa aposição. Para qualquer ponto usado na pele a coaptação dos lábios da lesão deverá ser perfeita ou a má justaposição das bordas repercutirá em cicatrizes pouco estéticas. 5.2 Pontos simples invertido

14 14 O ponto simples invertido tem as pontas para dentro, ficando o nó oculto dentro do tecido como no subcutâneo ou para o lado da mucosa, em órgãos ocos. MAGALHAES Pontos dérmicos são relaxadores de tensão para fechamento da pele. São pontos de sustentação permanentes cuja finalidade é reduzir a tensão na linha de sutura. São pontos invertidos, de nó escamoteado, executados sobre a parte mais profunda da pele, usando-se agulhas delicadas e fio categute fino ou mesmo fios inabsorvíveis. SAAD Alguns profissionais não recomendam a sutura do subcutâneo. È dito que a contribuição em reduzir a força tênsil da ferida como um todo é muito pequena e que a baixa capacidade de defesa desse tecido em meio a presença de corpo estranho pode constituir em uma facilitação potencial para infecção. Outros, afirmam reduzir os espaços mortos e a possibilidade de formação de coleções sero-hemáticas. 5.3 Ponto em U horizontal ou de Colchoeiro O ponto forma um quadrado perfeito onde as extremidades de sutura saem ou pelo mesmo lado ou pela mesma borda da ferida. Descreve um U deitado. Este quando adequado promove uma leve eversão das bordas. A eversão das bordas aumenta a área de contato e, por conseguinte, aumenta excessivamente a cicatrização podendo torná-lo inestético. Quando dado de forma dupla, transfixando cada borda duas vezes é chamado de duplo perfurante ou de Halsted sendo útil para aproximação também de tecidos friáveis. Magalhães Quando o ponto em U Horizontal é paralelo à linha de sutura é conhecido como Cushing. Duas passadas simples, paralelas à linha de sutura, descrevendo um U deitado, sendo que o nó cirúrgico ficará em um dos seguimentos de fios externos que cruzam a linha de sutura.tolosa É aplicado para produzir hemostasia e em suturas com tensão (cirurgia de hérnias, suturas de aponeurose) Magalhaes Usados algumas vezes em suturas gastrintestinais. SAAD Pode ser usado para reduzir o espaço morto. O mesmo pode ser utilizado para suturas com tensão sendo os pontos colocados preferencialmente afastado da linha de incisão. A agulha deverá transfixar a aponeurose junto ao nó precedente e avançar com um passo de 1 a 1,5 cm. Recomenda-se ainda que as transfixações sejam feitas a distâncias variáveis das bordas para evitar os esgarçamentos através de uma linha de fraqueza da aponeurose. SAAB Os pontos em U são particularmente vantajosos na pele grossa como mãos e pés. Na opinião deste autor as suturas de colchão horizontal são superiores às suturas em U vertical homólogas GRABS & SMITHS U Horizontal quando posicionado transdérmico em uma das extremidades pode ser utilizado quando é desejável ter os nós de um lado da linha de sutura, sem marcas de sutura do outro lado. Por exemplo, no momento da inserção da aréola na mastoplastia redutora, este método deixa as marcas da sutura na aréola que é escura em relação à pele da mama. 5.4 Ponto em U Vertical O ponto em U vertical de Donati é usado na pele junto com o subcutâneo: consta de duas transfixações, sendo uma transdérmica a 2 mm da borda e outra é perfurante, incluindo a tela subcutânea de 7 a 10 mm da borda. Magalhaes

15 15 Têm a vantagem de associar a supressão da tensão ao nível da sutura com a coaptação perfeita dos lábios da ferida.saad O ponto maior tem a finalidade de sustentação da pele e o ponto menor confronta as bordas e evita sua inversão. Tem uso amplo em cirurgia geral nas bordas das feridas que tendem a invaginar ou com tensão. Promove uma aposição completa e precisa das bordas, com leve eversão após a confecção dos nós. Quando os pontos não são retirados precocemente promove maior repercussão na pele. O ponto U vertical de Lembert é descrito como dois pontos simples, um em cada lado da ferida, ficando a alça do fio em posição vertical. Tolosa É superficial fazendo a coaptação de seroserosa em cirurgia gastrintestinal. Magalhaes 5.5 Ponto em X externo Ponto em X, Z ou 8 horizontal pode ser chamado também de ponto cruzado ou de reforço e é usado para aumentar a superfície de apoio na sutura para hemostasia ou aproximação. MAGALHAES Usado em fechamento de paredes e suturas em aponeuroses, musculares, principalmente quando músculos seccionados transversalmente. Pode ser utilizado em tecidos muito vascularizados como couro cabeludo.

16 16 6. Sutura Contínua 6.1 Chuleio Simples Apresenta-se como uma sequência de pontos simples, e a direção da alça pode ser transversal ou oblíqua. Magalhaes São executadas da direita para a esquerda, sendo que a agulha sempre entra pelo mesmo lábio da ferida e sai pelo outro. Em caso de suturas muito longa pode-se optar por dividir a suturas em setores separados por nós esparsos. É de fácil e de rápida execução e aplicada em bordas não muitos espessas e pouco separadas. É muito usada em sutura de vasos por ser bastante hemostática, podendo ser feita isolada ou sobre uma sutura pré-existente como uma barra grega. Tem aplicação também em peritônio, músculos, aponeurose e tela subcutânea. SAAD A sutura contínua não está perto de ter a precisão da sutura descontínua. Ela também pode ser usada para proporcionar hemostasia por compressão das bordas da ferida. Elas são especialmente úteis no fechamentos couro cabeludo. Grabs and Smith 6.2 Chuleio Ancorado É uma variação do Chuleio simples no qual o fio passa externamente por dentro da alça anterior, ancorando antes de ser tracionado. É uma sutura mais hemostática e por conseguinte mais isquemiante que a anterior. Tolosa Tem aplicabilidade principalmente na cirurgia gastrenterológica. Quando ancorado sucessivamente na alça anterior considera-se tipo festonado, ou quando apenas a cada quatro ou cinco pontos, tipo ponto passado. 6.3 Sutura Intradérmica ou subcuticulares Constitui-se por uma sequência de pontos simples longitudinais alternados nas bordas da pele, resultando excelente confrontamento anatômico.,magalhaes A tela subcutânea e os tecidos mais profundos devem ser suturados em planos separados para eliminar espaços mortos e diminuir a tensão. Goffi A sutura intradérmica pode ser corrida ou em pontos separados e iniciadas e finalizadas com nós externos ou sepultados. Deve-se ter cuidado para que os tecidos sejam colocados na mesma altura. Esse tipo de ponto evita que haja marcas na sutura e os fios devem ser retirados entre 1 e 2 semanas. Grab and Smith 6.4 Sutura em Barra Grega ou Colchoeiro ou U horizontal Formada por uma série de U horizontal, tendo efeito evertente e hemostático tendo seu grande emprego em sutura vascular. Magalhaes Empregada para plano seromuscular em anastomoses do aparelho digestivo. Tolosa

17 17 7. Tempo de Permanência da Sutura 7. Tempo de Permanência da Sutura Os fios, de modo geral, devem ser mantidos apenas pelo tempo necessário para que a cicatriz adquira resistência. Nas incisões cutâneas pequenas (4 cm), os pontos são retirados após 4 ou 5 dias, já as incisões mais extensas aguarda-se de 7 a 8 dias. O mais importante é a experiência do cirurgião que determinará o momento exato da retirado dos pontos. Os aspectos que favorecem a retirada dos pontos são: 1. Aspecto da cicatriz seca, sem edema nem congestão 2. Local da ferida, livre de tensões excessivas 3. Direção da cicatriz, obedecendo as linhas de força 4. Ausência de condições que interferem na cicatrização 5. Tipo de tecido e sua capacidade intrínseca de adquirir resistência tênsil com o processo de cicatrização 6. Tensão que o tecido será submetido De acordo com a área do corpo tem-se a média de dias para a remoção da sutura, como observado no Quadro-1. Quadro-1: Tempo de remoção da sutura de acordo com a região do corpo Região do Corpo Remoção (dias) Escalpo 6-8 Orelha Sobrancelha 3-5 Nariz 3-5 Lábio 3-4 Face 3-4 Tórax/Abdome 8-10 Extremidades Mão Pé/Planta Dorso 12-14

18 18 8. Retirada dos pontos 8. Retirada dos pontos A retirada dos pontos dependerá do objetivo que o cirurgião quer com a sutura. As características do fio, a região onde está a sutura, a tensão do tecido e o processo inflamatóriocicatricial deverão ser levados em conta no momento da retirada. Os fios absorvíveis, geralmente, não precisam ser retirados, por exemplo, as suturas de aponeurose e musculatura. Os fios inabsorvíveis aplicados no fechamento de feridas cutâneas devem ser sempre removidos. A técnica para retirada dos pontos cutâneos é muito simples, deve-se cortar o fio em baixo do nó e retirá-lo sem deixar a parte que ficou para fora passar novamente por dentro da ferida. Dependendo do tipo de sutura que foi realizado será usada uma forma diferente de se puxar os fios na retirada dos pontos.

19 19 9. Fios cirúrgicos 9. Fios cirúrgicos O fio cirúrgico é material indispensável na maioria dos atos operatórios, podendo ser de origem sintética ou orgânica (animal ou vegetal). Tem por objetivo conter ou fixar os tecidos e estruturas durante a cirurgia. Ainda não se tem o fio de sutura ideal, mas as principais características almejadas são: resistência tensil igual ao dos tecidos, fino, regular, fácil esterilização, flexível, pouca reação tecidual e baixo custo. O material de sutura pode alterar o processo cicatricial de três formas: 1. Isquemia gerada pela tensão do fio suturado nos tecidos 2. Reação do tecido ao fio de sutura: processo inflamatório peri-fio retarda a cicatrização e facilita a infecção. Fios absorvíveis geram reação inflamatória intensa, fios inabsorvíveis multifilamentares geram reação moderada e os inabsorvíveis monofilamentares pouca reação tecidual. 3. Propriedades fisico-químicas de cada fio Os fios são classificados em dois grandes grupos: fios absorvíveis e fios inabsorvíveis. Também podem ser estratificados pela origem (sintético ou orgânico) e pela quantidade de filamentos (monofilamentado ou multifilamentado), conforme classificação: a) Fios Absorvíveis: 1. Origem animal: Catgut simples e cromado 2. Origem sintética: Vycril, Dexon, Monocryl, Vycril Rapid e PDS II b) Fios Inabsorvíveis: 1. Origem animal: seda 2. Origem vegetal: linho e algodão 3. Origem sintética: Mononylon, Prolene, Ethibond, Mersilene, Polycot, Aciflex (aço inoxidável) Os fios se apresentam de diversas formas, podendo ser com uma ou duas agulhas montadas, sem agulha, enrolados em carretel, isolados ou em conjunto. A forma Certix vem com a agulha montada no fio e a forma Sutupak é o fio sem agulha isolado ou em conjunto. O calibre dos fios varia de nº 3 (três) até nº 12.0 (doze zeros), sendo o primeiro o mais calibroso e o último o mais fino. Dependendo do tecido suturado utiliza-se determinado fio, para que não haja desproporções que afetariam a cicatrização. Os fios de nº 0 até nº 4.0 são os mais utilizados, porém em microcirurgia e cirurgias oftálmicas são utilizados fios nº 7.0 até nº No entanto, cabe ao cirurgião escolher o calibre do fio que melhor se adequa ao objetivo operatório. Observe Quadro-2.

20 20 Quadro-2: Aplicação dos fios de sutura em relação ao seu calibre Calibre do Fio Aplicação Oftalmologia e Microcirugia 6.0 Face e Vasos 5.0 Face, Pescoço, Vasos 4.0 Mucosa, Tendão, Pele (Extremidades, Abdome, Tronco) Pescoço 3.0 Pele (Extremidades) Intestino 2.0 Pele (Extremidades), Fáscia, Víceras 0-3 Parede Abdominal, Fáscia, Ortopedia A escolha do fio de sutura a ser utilizado é extremamente importante, deve-se escolher um fio de calibre compatível com a tensão da sutura desejada. Observar também se a sutura é permanente ou transitória, optando-se por fios absorvíveis ou inabsorvíveis. A interação do material do fio com o tecido deve ser levado em consideração pelo cirurgião. Observe Quadro- 3. Quadro-3: Força tênsil dos principais fios de sutura Catgut CatGut Vicryl PDS II Algodão Mononylon Simples Cromado 1º dia 100% 100% 100% 100% 100% 100% 7º dia 40% 65% º dia 5% 40% 65% 70% º dia 0% 10% 30-40% - 50% - 28º dia 5-10% 50% º dia 0% ano - 80% 2 anos 30% 65% 5 anos 0%