INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES Lígia Paula Rodrigues Ribeirão Preto, maio de 2008.

2 LÍGIA PAULA RODRIGUES Aluna do curso de Pós-graduação em Medicina Veterinária da UCB INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES Trabalho monográfico de conclusão do Curso de Medicina Veterinária (TCC), apresentado à UCB como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, sob orientação do Prof. Alceu Gaspar Raiser. Ribeirão Preto, maio de 2008.

3 INTUSSUSCEPÇÃO EM CÃES Elaborado por Lígia Paula Rodrigues Aluna do curso de Pós-graduação em Medicina Veterinária da UCB Foi analisado e aprovado com Grau:... Ribeirão Preto, de de. Membro Membro Professor Orientador Ribeirão Preto, maio de ii

4 Dedico este trabalho aos meus pais, ao meu irmão e ao meu namorado, pelo apoio recebido e pelo incentivo. iii

5 Agradecimentos À minha família, aos meus colegas de trabalho pelo apoio; Ao meu orientador, Prof. Alceu Gaspar Raiser, pelas informações prestadas. iv

6 RESUMO Em cães uma obstrução intestinal pode ser uma das causas mais comuns em que o animal necessite de uma intervenção cirúrgica. Quanto mais proximal e completa for a obstrução, mais agudos e intensos serão os sinais e maior será a probabilidade de desidratação, desequilíbrio eletrolítico e choque. A intussuscepção talvez seja a causa mais comum de obstrução intestinal. Pode acometer estômago e esôfago (gastroesofágica), intestino delgado (enteroentérica), intestino grosso (colocólica) ou ambos (ileocólica). Entretanto, é observada freqüentemente no jejuno, íleo ou na região ileocólica, sendo os cães jovens os mais afetados. Muitas intussuscepções são idiopáticas, porém, em cães jovens, a hipermotilidade secundária a enterites virais, bacterianas ou parasitárias pode ser o fator predisponente. Os sinais clínicos são geralmente anorexia, depressão, desidratação, vômito, dor abdominal e diarréia. O diagnóstico é realizado com base nos sinais clínicos, no exame físico (palpação abdominal), exames complementares e radiografias contrastadas. O tratamento, na maioria das vezes, é cirúrgico; e está sujeito a recidivas. O pósoperatório é delicado e requer cuidados especiais de manejo, como fluidoterapia intensiva e retorno gradativo à alimentação. v

7 SUMÁRIO Página RESUMO...v INTRODUÇÃO...1 PREVALÊNCIA...2 ETIOPATOGENIA...3 SINAIS CLÍNICOS...5 DIAGNÓSTICO...6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...8 TRATAMENTO...9 PROGNÓSTICO...12 CONCLUSÃO...14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...15 vi

8 INTRODUÇÃO As enfermidades do intestino são bastante freqüentes em cães, dentre estas patologias podem-se citar os abscessos, as obstruções, as neoplasias, astorções, as invaginações ou as intussuscepções. Todas estas patologias requerem manobras cirúrgicas delicadas, pois o intestino, quando não manuseado adequadamente, pode trazer várias complicações para o animal, como por exemplo, peritonite localizada ou generalizada. Intussuscepção é a invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) no interior de um lúmen de um segmento adjacente (intussuscipiente) (FOSSUM, 2001). Os componentes da intussuscepção são o segmento invaginado e o segmento envoltório. O mesentério e a irrigação sangüínea ao segmento invaginado estão incluídos na invaginação e a obstrução venosa pode progredir até a oclusão arterial e necrose. A fibrina é comumente depositada entre os segmentos intestinais e podem ocorrer intussuscepções duplas, e já foram registradas intussuscepções triplas em seres humanos (SLATTER, 1993). O objetivo deste trabalho é alertar para um rápido diagnóstico diferencial das obstruções intestinais, principalmente da intussuscepção aguda, para realização de uma imediata intervenção cirúrgica.

9 PREVALÊNCIA A intussuscepção ocorre normalmente em animais jovens, tendo como fator predisponente a hipermotilidade secundária a enterites virais, bacterianas ou parasitárias (RALLIS, 2000; TILLEY, 2003). Gatos raramente são acometidos (JERGENS, 2004). A manipulação inadequada na laparotomia exploratória também é considerada um fator predisponente; ou ainda por neoplasias intestinais ou corpos estranhos (LEWIS, 1987). A infecção por Trichuris tem sido sugerida com uma causa predisponente (TAMS, 2005). A intussuscepção pode ocorrer em animais com insuficiência renal aguda e leptospirose (NELSON & COUTO, 1994). Em um estudo de 45 casos a idade dos animais afetados variou de 5 dias ate 7 anos, 37 dos 45 animais estudados tinham menos de 1 ano de idade (SLATTER, 1993).

10 ETIOPATOGENIA A intussuscepção pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar, mas as intussuscepções ileocólicas são as mais comuns. Esse tipo de intussuscepção obstrui o lúmen instestinal e congestiona a mucosa da porção acometida do intestino (NELSON & COUTO, 1994). A intussuscepção aguda raramente torna-se irredutível, devido à congestão e a efusão de exsudato fibrinoso, vindo da superfície serosa, causando posterior aderência (ARCHIBALD, 1974). Na forma crônica os pacientes quase sempre apresentam diarréia intratável, intermitente e estão tipicamente com hipoalbuminemia como resultado da perda de proteína pela mucosa congesta. A enteropatia com perda de proteína em cão jovem sem Tricúris é uma razão para se suspeitar de intussuscepção crônica (NELSON & COUTO, 1994). A hipoproteinemia freqüentemente se desenvolve de forma rápida em pacientes com diarréia e lesão intestinal graves. Como conseqüência, a pressão oncótica plasmática cai e são aceleradas as perdas de fluido pelo intestino (TAMS, 2005). Outra forma, menos comum, de intussuscepção é a jejuno-jejunal. A congestão da mucosa pode ser mais grave do que a intussuscepção ileocólica. Eventualmente, ocorre a desvitalização intestinal e as bactérias e suas toxinas têm acesso à cavidade peritoneal. Em

11 casos graves, o intestino pode romper-se por causa da isquemia. Geralmente a intussuscepção não provoca hematoquezia (NELSON & COUTO, 1994).

12 SINAIS CLÍNICOS As manifestações e conseqüências clínicas dependem de sua localização, integridade e duração, bem como da integridade vascular do segmento intestinal afetado (BICHARD & SHERDING, 2003). Os principais sinais são vômitos, anorexia e depressão e pode-se incluir distensão abdominal, diarréia, dor e choque (BICHARD & SHERDING, 2003). Se ocorrer prolapso intestinal, o tenesmo é aliviado temporariamente, mas a quantidade de muco e sangue estará aumentada (ARCHIBALD, 1974). Intussuscepções crônicas podem causar diarréia sem muco e hematoquezia. Enteropatia com perda de proteína em cães diarréicos jovens sugere intussuscepção crônica, que tipicamente provoca perda de proteína apesar da ausência de hemorragia (JERGENS, 2004). A obstrução do lúmen com intussuscepção pode ser completa ou incompleta. No caso da obstrução completa, pode-se esperar grande acúmulo de líquido e gás proximalmente à obstrução. Se a obstrução for incompleta, o material ingerido transita através da região afetada, podendo ocorrer acúmulo de sangue e muco provenientes da mucosa enferma, o que irá resultar na eliminação de fezes mucóides sangüinolentas (SLATTER, 1993).

13 DIAGNÓSTICO A palpação é o melhor método diagnóstico para verificar possíveis corpos estranhos ou alças intestinais encarceradas ou distendidas com gás e fluido proximalmente à obstrução (BICHARD & SHERDING, 2003). Nas radiografias simples, pode ser vista uma massa de tecido mole tubular delimitada por gás colônico. A margem craniana do intussuscepto tem formato oval ou arredondado (TAMS, 2005). É difícil o diagnóstico por meio de radiografia simples. O achado é a distensão dos segmentos intestinais proximais à intussuscepção por líquido e gás. Visto que em sua maioria as intussuscepções são ileocólicas, comumente o padrão observado nas radiografias é o aumento na densidade dos tecidos situados caudalmente ao estômago, e com alças de intestino delgado deslocadas caudalmente e para a direita (SLATTER, 1993). No diagnóstico radiológico observa-se uma massa de tecido mole, cilíndrico, geralmente duas vezes o diâmetro normal do intestino. O contraste indicado é o sulfato de bário administrado por via oral (ARCHIBALD, 1974). O diagnóstico é feito pela identificação do ceco invertido durante o exame colonoscópico do cólon proximal, pela ultra-sonografia ou pela demonstração de uma falha de preenchimento intraluminal na junção ileocólica sobre o estudo radiográfico com contraste de bário (TAMS, 2005). Os achados laboratoriais refletem freqüentemente desarranjos hídricos, eletrolíticos e ácido-báse; esses desarranjos variam com a localização, integridade e duração da

14 obstrução. Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia degenerativa acompanhada por derrame abdominal séptico indicam isquemia ou perfuração intestinal com peritonite (BICHARD & SHERDING, 2003).

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A radiografia contrastada é bem vinda para diferenciar corpos estranhos intestinais, como por exemplo, um corpo estranho linear (fios, barbantes, panos, fio dental, linhas de pesca), na qual a imagem radiográfica é distinta e mostra agregação e pregueamento intestinal (BICHARD & SHERDING, 2003). A intussuscepção pode progredir até o ponto em que o intestino delgado projeta-se pelo ânus. Neste caso, a intussuscepção será diferenciada pelo prolapso retal mediante a introdução de sonda entre o segmento prolapsado e o ânus. No caso da intussuscepção, a sonda pode ser introduzida sem obstáculo (SLATTER, 1993).

16 TRATAMENTO As obstruções intestinais devem ser tratadas cirurgicamente. Deve-se dar uma atenção especial à terapia de suporte, especialmente à manutenção da homeostasia hídrica, eletrolítica e ácido-base antes, durante e depois da cirurgia (BICHARD & SHERDING, 2003). A técnica consiste em fazer uma incisão abdominal na linha média ventral, e todo o intestino (delgado e grosso) é cuidadosamente examinado, porque a intussuscepção pode ocorrer em vários locais simultaneamente. É feita a tentativa de redução manual da intussuscepção. A manobra pode ser reduzida com êxito, porém não existe correlação confiável entre a duração dos sinais e a capacidade de redução manual da intussuscepção. O grau de fibrose e de lesão ao segmento invaginado está relacionado ao grau de obstrução vascular (SLATTER, 1993). A redução da intussuscepção pode ser manual, quando ainda não ocorreu a formação de aderência, ou se as alças intestinais envolvidas continuarem íntegras. Deve-se avaliar o intestino reduzido quanto à viabilidade e perfurações. Biópsia do intestino no momento da correção cirúrgica pode ajudar a identificar a causa da intussuscepção (FOSSUM, 2001). A intussuscepção pode não ser manualmente reduzida, ou, após redução, os segmentos intestinais envolvidos não são viáveis. A viabilidade é avaliada por meio de critérios de coloração, pulsação arterial, e contração peristaltismo intestinal. Em caso de

17 inviabilidade do segmento intestinal haverá necessidade de ressecção e anastomose término-terminal (SLATTER, 1993). A anastomose das extremidades remanescentes é feita com prolipropileno ou um fio de sutura absorvível sintético monofilamentar, n.4-0, em padrão de sutura de aproximação interrompido simples (BICHARD & SHERDING, 2003). A anastomose término-terminal por aproximação com padrão de sutura simples separado, com fios absorvíveis sintéticos, como o ácido poliglicólico (Dexon), a poliglactina 918 (Vicryl), a polidioxanona (PDS) ou o poligliconato (Maxon), pode ajudar quanto à resistência a infecções (SLATTER, 1993). A técnica de sutura término-terminal por aproximação foi desenvolvida com o objetivo de melhorar a cicatrização intestinal mediante o realinhamento de camadas seccionadas da parede intestinal e de minimizar a possibilidade de redução do diâmetro do lúmen (SLATTER, 1993). Muitos casos sofrem recidiva, alguns mesmo durante a cirurgia, portanto, devem ser empregadas técnicas que impeçam a subseqüente recidiva. O local da intussuscepção pode ser suturado à parede abdominal (enteropexia) e no intestino pode-se fazer a plicatura (SLATTER, 1993). A enteropexia ou pregueamento de alças intestinais deve ser feita para evitar recorrências de intussuscepção e deve ser realizada geralmente no momento de um reparo cirúrgico definitivo da intussuscepção. As alças são colocadas lado a lado para formar uma série de alças suaves; a sutura é feita através do envolvimento das camadas seromusculares

18 com um fio de sutura não-absorvível monofilamentar, com intervalos de aproximadamente 6-10 cm (BICHARD & SHERDING, 2003). A quantidade de intestino para incluir no procedimento de pexia é controvertida. Alguns cirurgiões incluem o intestino delgado inteiro, começando no duodeno descendente e terminando na junção ileococolônica. Outros incluem somente duas ou três alças intestinais acima e abaixo do ponto de intussuscepção. Outra opção consiste em incluir somente o jejuno distal e o íleo, pois a maior parte das intussuscepções envolve o intestino delgado distal (BICHARD & SHERDING, 2003). A região da anastomose é lavada com solução salina esterilizada aquecida, recoberta com o omento e reposicionada na cavidade abdominal, para evitar a formação de aderências (SLATTER, 1993).

19 PROGNÓSTICO Os animais com intussuscepção podem sobreviver por várias semanas se a obstrução intestinal for parcial e o balanço hidroeletrolítico for mantido. Nas obstruções totais, o paciente pode sobreviver por algumas semanas se a vascularização da área obstruída permanecer intacta. Embora raramente, um animal se autocurará se o colo da intussuscepção selar, formar aderência firme no intussuscepiente e o intussuscepto descolar, restabelecendo a desobstrução luminal (FOSSUM, 2001). O prognóstico será bom se a viabilidade das alças adjacentes apresentarem-se com adequada coloração, peristaltismo e pulsação arterial (BICHARD & SHERDING, 2003). Uma recorrência de intussuscepção (após enteropexia) ou prolapso retal (após colopexia) sugere que o local da pexia se rompeu (BICHARD & SHERDING, 2003). Espera-se recorrência em 20 a 30% dos animais afetados sem enteropexia (OAKES et al., 1994). Vazamento, deiscência, peritonite e morte são complicações potenciais que ocorrem mais freqüentemente em pacientes debilitados. Caso se removam grandes segmentos do intestino, poderão ocorrer estenose e síndrome do intestino curto (FOSSUM, 2001). A recidiva da intussuscepção pode necessitar de outra cirurgia (NELSON & COUTO, 1994). O reinício precoce da ingestão oral de alimentos e água estimula o peristaltismo e proporcionam a via mais correta para a assimilação de água, eletrólitos, calorias e

20 proteínas. Deve-se oferecer ao animal pequena quantidade de água no dia seguinte à cirurgia. Assim que a sede inicial tenha sido saciada, e no caso de não ter ocorrido qualquer episódio de vômito, deverá ser administrada pequena quantidade de alimento mole. Se o animal não beber água, ou se houver a persistência de vômito, o paciente deverá receber fluidoterapia por via intravenosa ou subcutânea, enquanto a causa é investigada (SLATTER, 1993).

21 CONCLUSÃO A intussuscepção intestinal é a seqüela mais séria que pode se desenvolver durante o tratamento de uma gastrenterite viral. A motilidade intestinal alterada é implicada. Deve ser realizada uma palpação abdominal cuidadosa para se detectar a presença de uma massa abdominal. Vômitos persistentes depois da recuperação clínica aparente devem suscitar uma busca cuidadosa para intussuscepção. Radiografias, ultra-sonografias ou estudos contrastados do abdome podem ser necessários para diagnosticar uma intussuscepção (TAMS, 2005). A intussuscepção é uma afecção grave que deve ser tratada como um quadro emergencial. O rápido diagnóstico por meio de radiografias e palpação são essenciais. A conduta cirúrgica é delicada, existem complicações no trans-operatório, como por exemplo, contaminação por extravasamento de conteúdo intestinal; e requer cuidados especiais no pós-operatório, como antibioticoterapia, fluidoterapia, retorno gradativo à alimentação e repouso. O prognóstico é bom quando todos os cuidados são devidamente tomados, porém a recidiva pode ocorrer se não for realizada a enteropexia.

22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARCHIBALD, J. Canine surgery. 2.ed. Wheaton: American Veterinay, p BICHARD, S.J.; SHERDING, R.G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. 2.ed. São Paulo: Roca, Seção 7, Capítulo 89, p.890, FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, Cap.16, p JERGENS, A.E.; WILLARD, M.D. Doenças do intestino grosso. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veterinária doenças do cão e do gato. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, V.2, cap.138, p LEWIS, D.D.; ELLISON, G.W. Intussusception in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v.9, n.5, p , NELSON, R.W.; COUTO, C.G., Fundamentos de medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap.32, p , 1994.

23 RALLIS, T.S.; PAPAZOGLOU, L.G.; ADAMAMA-MORAITOU, K.K.; PRASSINOS, N.N. Acute enteritis or gastroenteritis in young dogs as a predisposing factor for intestinal intussusception: a retrospective study. Jornal of Veterinary Medicine, v.47, n.8, p , SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Manole, p TAMS, T.R. Gastroenterologia de pequenos animais. São Paulo: Roca, Cap.8, p.267; cap.2, p.68; cap.6, p.200. TILLEY, L.P.; SMITH, W.K.F. Jr. Consulta Veterinária em 5 minutos espécie canina e felina. 2.ed. São Paulo: Manole, p