Fisiologia cefálica gástrica intestinal. Regulação farmacológica da secreção ácida gástrica Funções da acidez gástrica e sua medição Suco gástrico

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Isadora Castanho Barata
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5 Fisiologia Gastrina, somatotastina e histamina. Mecanismos da secreção gástrica ácida (célula parietal): acetilcolina, gastrina e histamina. Fases da secreção ácida: cefálica, gástrica e intestinal. Mecanismos da activação da bomba de protões (H+/K+ ATPase) na célula parietal. Regulação farmacológica da secreção ácida gástrica: antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bomba de protões. Funções da acidez gástrica e sua medição: BAO (2-3 meq/h) e MAO (10-15 meq/h). Suco gástrico: factor intrínseco, pepsinogénio, muco e bicarbonato. Motilidade gástrica em jejum e pós-prandial. Factores agressivos (ácido, etanol, tabaco, refluxo duodenal, isquémia, AINEs, hipóxia e H. pylori) e Factores defensivos (bicarbonato, muco, fluxo sanguíneo, renovação celular e prostaglandinas) da barreira mucosa gástrica.

Funções da acidez gástrica e sua medição: BAO (2-3 meq/h) e MAO (10-15 meq/h). Suco gástrico: factor intrínseco, pepsinogénio, muco e bicarbonato. Motilidade gástrica em jejum e pós-prandial.

6 antro corpo e antro corpo

7 célula parietal Bomba de protões H+

9 Úlcera péptica Epidemiologia (1,8% da população) auto medicação AINEs Complicações era do Hp Localização e tipo de úlcera duodenal e gástrica

10 Classificação de úlceras gástricas I IV II III

11 Patogenia: -Infecção pelo H. pylori. (1987). Reacção inflamatória local, aumento da gastrina (redução das células D), associada a gastrite antral. Presente em 90% das úlceras duodenais e 75% das úlceras gástrica. -AINEs (2-4 % têm complicações gástricas). Mais associada a úlcera gástrica - Ácido (mais associado a úlcera duodenal e gástrica tipo 2 e 3) Úlcera gástrica tipo 1 (60%), tipo 2 (20%), tipo 3 (20%) e tipo 4 (<10%).

Presente em 90% das úlceras duodenais e 75% das úlceras gástrica.

12 Manifestações clínicas - Úlcera duodenal: Dor abdominal epigástrica aliviada pelos alimentos; com variações sazonais e com o stress. Alívio com medicação. Dor nocturna. Significado da dor constante e da irradiação para as costas. Ligeira dor na palpação do epigastro

o stress. Alívio com medicação. Dor nocturna.

13 Dispepsia (má digestão): desconforto ou dor no abdómen superior (epigastro), com saciedade precoce, enfartamento, distensão ou náusea. Causas orgánicas (úlcera péptica crónica, litíase biliar, fármacos, gastrite crónica, neoplasia gástrica...) e Causas funcionais (50%). Associação com síndrome do cólon irritável (30%).

Causas orgánicas (úlcera péptica crónica, litíase biliar, fármacos, gastrite

14 Complicações: a. Perfuração. b. Hemorragia (artéria gastroduodenal ou seus ramos) hematemeses e melenas c. Obstrução (estenose pilórica) vómitos sem conteúdo biliar. Sinal do gorgolejo ou sucussão epigástrica.

15 -Úlcera gástrica Sintomas idênticos aos da úlcera duodenal; mais associação com dispepsia, maior probabilidade de complicações (cerca de 1/3); hemorragia mais frequente nas úlceras tipos 2, 3 e 4. Dificuldade de diagnóstico com carcinoma. Fístula gástro-cólica (gastro-jejuno-cólica).

de 1/3); hemorragia mais frequente nas úlceras tipos 2, 3 e 4.

17 -Síndrome de Zollinger-Ellison. Hipersecreção ácida devido a gastrinoma (tumor de células não Beta do pâncreas endócrino, localizado na cabeça do pâncreas ou duodeno ou gânglios regionais) com úlcera péptica severa, diarreia, esteatorreia (inactivação da lipase) e perda de peso. Cerca de 1/2 múltiplos, 2/3 malignos. Gastrinémia elevada. Associação em cerca de 1/4 dos casos com síndrome de MEN tipo 1 (hiperplasia paratiróide, tumor neuroendócrino do pâncreas e adenomas da hipófise anterior).

ou duodeno ou gânglios regionais) com úlcera péptica severa, diarreia, esteatorreia (inactivação da lipase) e perda de peso.

18 Diagnóstico Endoscopia digestiva alta (EDA) Trânsito esofago-gastro-duodenal. Gastrinémia, se úlcera refractária. Pesquisa do H. pylori (Hp): - Testes invasivos (EDA): teste rápido da urease, histologia, cultura. - Testes não invasivos: serológicos (anticorpo anti Hp, mas anticorpos persistem após a cura); teste respiratório da ureia (marcada com carbono-13; produção de NH3 e CO2).

pylori (Hp): - Testes invasivos (EDA): teste rápido da urease, histologia, cultura.

20 Tratamento: - Médico: Sem tabaco, álcool e café. Antiácidos (1 hora após as refeições) Antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina...) Inibidores da bomba de protões (H/K-ATPase) Sulcralfate Erradicação da infecção pelo Hp.

21 Trat. Cirúrgico Indicações: Intratabilidade Complicações (hemorragia, perfuração, obstrução) Redução da secreção ácida: vagotomia (50%); vagotomia com antrectomia (85%) Intervenções: - Vagotomia troncular (associação com piloroplastia) - Vagotomia superselectiva (vagotomia gástrica proximal ou das células parietais) - Vagotomia trocular e antrectomia (reconstrução em Billroth I ou Billroth II) - Gastrectomia subtotal - Intervenções laparoscópicas: Vagotomia superselectiva, vagotomia troncular posterior e seromiotomia anterior (operação de Taylor).

22 Piloroplastia de Heineke Mikulicz

23 Vagotomia superselectiva (vag. gástrica proximal)

24 Vagotomia troncular Vagotomia superselectiva

26 Hemorragia úlcera duodenal piloro-duodenotomia e rafia do vaso sangrante, piloroplastia e vagotomia Úlcera gástrica gastrectomia e vagotomia Perfuração de úlcera duodenal rafia e + vagotomia Úlcera gástrica gastrectomia ou biópsia com rafia + vagotomia)

27 Síndromes pós-gastrectomia: Complicações pós-operatórias (hemorragia, estase gástrica, deiscência, infecção da sutura) Síndromes secundários à ressecção gástrica: Síndrome de dumping precoce e tardio Anemia Esteatorreia Osteoporose Síndromes secundários à reconstrução gástrica Síndrome da ansa aferente Síndrome da ansa eferente Gastrite de refluxo alcalino Síndromes pós-vagotomia Diarreia Atonia gástrica Vagotomia incompleta

28 Síndromes secundários à reconstrução gástrica

29 Gastrite erosiva Associada a várias formas de stress: trauma, choque, sépsis, insuficiência respiratória, hemorragia, queimaduras (úlcera de Curling). Isquémia da mucosa e actuação dos agentes agressivos da mucosa. Predomínio de erosões no fundo gástrico e progressão distal. Hematemese ligeira e progressiva. Anemia e hipotensão. Endoscopia. Tratamento: Doença de base Descompressão gástrica. Inibidores da bomba de protões / antiácidos com antagonistas dos receptores H2 Cirurgia se hemorragia incontrolával. Profilaxia

30 Carcinoma Gástrico Epidemiologia. Em Portugal 3ª causa de morte por neoplasias. Tendência para tumores mais proximais. Factores de risco: Ambientais: alimentação com enchidos e salgados (nitratos); tabaco; infecção pelo Hp; Hospedeiro: cirurgia gástrica prévia; anemia perniciosa, acloridria; gastrite crónica; esófago de Barrett e pólipos gástricos. Factores genéticos: história familiar, grupo sanguíneo A, mutação na caderina-e.

32 Patologia Adenocarcinoma (95%). Classificação de Borrman (I-IV); linite plástica Classificação de Lauren: tipo intestinal (associação com factores ambientais Hp) e tipo difuso (associação com factores genéticos). Carcinogénese gástrica (modelo de Correa): progressão gastrite, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma (influência da dieta, ClNa, antioxidantes e Hp).

33 tipo intestinal tipo difuso

35 Sintomas Dispepsia, vago desconforto epigástrico, dor epigástrica. Dor constante, sem acalmia com medicação ou alimentos. Perda de peso, anorexia, fadiga, vómitos, disfagia. Hemorragias ocultas ou hematemese. Exame físico Massa palpável epigástrica; Gânglio de Virchow Nódulo periumbilical Metástases no fundo de saco de Douglas (massa de Blumer) Massa ovárica palpável (tumor de Krukenberg) Hepatomegália com metástases, ascite, icterícia e caquexia. Diagnóstico e Estadiamento EDA e biópsia/ Trânsito Ecoendoscopia TAC abdominal e torácica

36 AJCC, 2001

38 T1 c.gast. inicial T2 T3/T4

39 Tratamento cirúrgico Gastrectomia total radical Gastrectomia subtotal radical Margem livre de 6 cm; no carc difuso maior marg? Extensão da dissecção ganglionar D1 compartimento 1 (ao longo da peq e grande curvatura) D2 compartimentos 1 e 2 (gângl tronco celíaco, esplén, hep D3 D2 com excisão de para-aórticos Cirurgia paliativa

40 Compartimento I 1 a 6 Compartimento II 7 a 12 Siewert Linfadenectomia D1 compartimento I excisão < 25 gânglios Linfadenectomia D2 compartimento II excisão > 25 gânglios

41 Gastrectomia subtotal radical - Billroth II Gastrectomia total radical ansa em Y de Roux

42 Linfoma gástrico 5 % dos tumores gástricos Dispepsia, fadiga, dor epigástrica, anemia. Patologia: Linfoma difuso extranodal de células B Linfoma de células marginais associados à mucosa (linfoma MALT) precedido por gastrite associada a infecção Hp. (mucosa associated lymphoid tissue) Medulograma (estadiamento) Tratamento Erradicação Hp (sucesso 75% no linf. MALT)) Radio-quimioterapia Exame histológico de congelação. Gastrectomia e tratamento adjuvante (bom prognóstico)

43 Sarcoma gástrico Leiomioma / leiomiossarcoma. GIST, expressão de proteínas KIT (no estômago em 60%) Estadiamento e caracterização Baixa/alta actividade mitótica Dimensão > ou > 5 cm. Hemorragia, dor dispepsia. EDA, Trânsito, Eco endoluminal Tratamento Excisão com margem negativa sem linfadenectomia. Inibidor de tirosina quinase (Imatinib)

44 Leiomioma - GIST

45 Gastrite hipertrófica (doença de Ménétrier) Gastropatia hipertrófica com hipoproteinémia e hipocloridria (atrofia glandular)

46 Lesão gástrica de Dieulafoy Ulceração pequena do fundo gástrica com vaso dilatado, tortuoso (2-5 mm). Hematemese súbita e recurrente. Diagnóstico endoscópico Tratamento: Endoscópico Cirúrgico (localização e excisão parcial em cunha ). Volvo gástrico Bezoares gástricos Fitobezoar e tricobezoar

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