6/12/2010. Difícil deglutição. Causas. Exame físico. Exames radiográficos. Eliminação passiva. Bucal preensão e mastigação. Faringe deglutição

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1 Disfagia Disfagia e regurgitação Difícil deglutição Bucal preensão e mastigação Faringe deglutição Curso de gastroenterologia de pequenos animais Profa. Dra. Joice Lara Maia Faria Universidade de Uberaba Esôfago deglutição Dor, sialorréia, ansiedade, desconforto e regurgitação Disfagia Disfagia Causas Bucal Estomatite Doença periodontal Corpo estranho Neoplasias Neurológicas Faríngea / Esofágica Aclasia Corpo estranho Neoplasias Neurológicas Neuromusculares Exame físico Inspeção alimentação Exame bucal Exame neurológico Nervos cranianos Disfagia Regurgitação Exames radiográficos Cavidade oral Faringe Simples Contrastadas Fluoroscopia Eliminação passiva Motilidade Obstrução mecânica Digerido ou não digerido Imediatamente ou horas alimentação 1

2 Diferenciação Identificação REGURGITAÇÃO ANAMNESE E EXAME FÍSICO Anamnese Exame físico Geral Específico DILATAÇÃO OBSTRUÇÃO ESTENOSE ANEL VASCULAR EXAMES DE IMAGEM / LABORATORIAIS EFUSÃO PLEURAL / MASSA MEDIASTINO CORPO ESTRANHO ESOFAGITE REGURGITAÇÃO / DISFAGIA Megaêsofago Corpo estranho Neoplasias Esofagite Anomalias do anel vascular Aclasia cricofaringeana Megaesôfago Idiopático Congênito ou adquirido Secundário Raro em gatos Megaesôfago idiopático congênito Subdesenvolvimento Setter, Dogue Alemão, Pastor Alemão, Megaesôfago idiopático congênito Patogenia??? Defeito na inervação vagal Labrador, Shar pei, Schnauzer miniatura e Fox terriers 2

3 Megaesôfago secundário adquirido Diversas causas Miastenia grave Polimiosite, LES, intoxicação (chumbo, organofosforados), hipoadrenocorticismo, esofagite, hérnia de hiato, hipotireoidismo, cinomose, massa, disautonomia Megaesôfago adquirido idiopático Cães 7 a 15 anos Sem predileção racial / sexual Aclasia humana?? Defeito neural Megaesôfago sinais clínicos Regurgitação Minutos / horas após a alimentação Orofaringeanos/cricofaringeanos imediatamente Subnutrição Pneumonia por aspiração Megaesôfago exame físico Sialorréia Caquexia Discreta / moderada Tosse Crepitação grossa / sibilos Megaesôfago diagnóstico Hematológicos, perfil bioquímicos, urinálise Radiografias Simples e contratadas Endoscopia Esofagite causa ou consequência??? 3

4 Megaesôfago diagnóstico Sorologia Ac receptor nicotínico acetilcolina Teste tireóideo Estimulação ACTH Eletromiografia Ac anti-nuclear Biópsia do músculo Megaesôfago tratamento Secundário adquirido Miastenia Hipotireoidismo Polimiosite Manejo nutricional Pneumonias Megaesôfago tratamento Procinéticos Cisaprida Metoclopramida Betanecol Não funciona!!! Megaesôfago prognóstico Congênito Razoável PROPRIETÁRIO Secundário adquirido Causa de base Idiopático Proprietário PNEUMONIA E DESNUTRIÇÃO Corpo estranho Cães Gatos Ossos e brinquedos Obstrução mecânica Dano esofágico Corpo estranho Sinais clínicos Obstrução Agudos ou crônicos Regurgitação Sialorréia Odinofagia / Disfagia Odor fétido Anorexia Ânsia de vômito Angústia respiratória 4

5 Corpo estranho Diagnóstico Anamnese Palpação Cervical Exames radiográficos Simples e contrastados Iodados perfuração Endoscopias Corpo estranho Tratamento Remoção Endoscopia Empurrados gastrotomia Jejum de 24 a 48 horas após Ulceração ou necrose Tubo de gastrotomia Sucralfato (0,5 a 1,0g /VO/TID) Anti-inflamatórios (corticosteróides) e ATB Corpo estranho Tratamento Cirurgia?? Falha na endoscopia Perfuração Gastrotomia esôfago distal Corpo estranho Prognóstico Bom Remoção rápida Reservado / desfavorável Longos períodos Perfurações Fistulação Estenose Neoplasias Menos de 0,5% Primária Periesofágia obstrução mecânica Metástática mais comum Osteossaromas / fibrossarcomas Spirocerca lupi CCE gatos Neoplasias sinais clínicos Regurgitação Disfagia Odinofagia Perda de peso Gradativo obstrução e motilidade Dispnéia Caquexia 5

6 Neoplasias diagnóstico Radiografias Simples / Contratadas Endoscopias Neoplasias tratamento Ressecção cirúrgica Quimioterapia Radioterapia Biópsias RESULTADOS DESFAVORÁVEIS Esofagite Mucosa do esôfago Agudo ou crônico Submucosa e musculatura Esofagite Epitélio escamoso Junção intracelular Muco Bicarbonato Químicas, corpo estranho, refluxo, hérnia de hiato, preparação anestésica Inflamação, erosão / ulceração Esofagite Idade Variada Jovens Hérnia de hiato congênita Esofagite Sinais clínicos Regurgitação Sialorréia Odinofagia Extensão da cabeça deglutição Anorexia e febre 6

7 Esofagite Diagnóstico Hemograma Sem alterações Radiografias Normais Pneumonias Esofagite Diagnóstico Endoscopia Biópsia Diferenciais CE, estenose, hérnia de hiato, megaesôfago, divertículo e anomalia do anel vascular Contraste mucosa, lúmen, hipomotilidade, estenose Esofagite Jejum 24 a 48 horas Sondas de gastrotomia / parenteral Sucralfato Cimetidina, ranitidina ou omeprazol Esofagite Prognóstico Favorável Reservado úlceras Complicações Desnutrição e pneumonias Refluxo gastresofágico Antibioticoterapia Congênitos Anomalias do anel vascular Artérias do coração Persistência do arco aórtico direito / esquerdo, arco aórtio duplo, ligamento arterioso, artérias subclávias Familiar Menzel; Distl, 2010 The Veterinary Journal ETIOPATOGENIA PERSISTÊNCIA DO ARCO AÓRTICO DIREITO 7

8 6/12/2010 Congênitos Obstrução esofágica Congênitos Radiografias Traqueal Contraste Regurgitação Angiografia Cirúrgico Subdesenvolvimento Endoscopia Pneumonias Estenose intraluminal Congênitos Tratamento Cirúrgico Toracotomia esquerda Dilatação esofágica sonda bougies Hipomotilidade Prognóstico Reservado Congênitos Aclasia cricofaringeana Disfunção neuromuscular Hipotireoidismo Hipertensão do esfíncter Etiologia??? Disfagia e regurgitação Pneumonias Congênitos Aclasia cricofaringeana Diagnóstico difícil Videofluoroscopia e manometria Eletroneuromiografia Tratamento: cirúrgico Warnock et al., 2001; Niles et al., 2001 e Pfeifer, 2003 bons resultados 8

9 e crônico Vômito Inespecífico Gastrointestinais Doenças sistêmicas Metabólicas Tóxicas Depleção de volume Desequílibrio ácidobase e eletrolítico Esofagite Pneumonia Desnutrição FISIOPATOLOGIA Corrente circulatória e Cérebro Náusea Vômito improdutivo Vômito Zona quimiorreceptora Centro emético Ato reflexo Centro emético Metabólicos / endórinos Uremia Hipoadrenocorticismo Diabete melito Hipertireoidismo Doença hepática EH Distúrbios eletrolíticos Distúrbios ácido-base Distúrbios gástricos Gastrite / Ulceração Helicobacter Parasitas Neoplasia Corpo estranho / Obstrução DVG Distúrbios de motilidade VÔMITO ENFERMIDADES Intoxicantes Chumbo Estricnina Fármacos Glicosídeos Agentes quimioterápicos Antibióticos Xilazina AINES Dieta Excesso Alergia Intestino delgado DII Neoplasia Corpo estranho Intussucepção Parasitas Gastroenterite viral / bacteriana Intestino grosso Colite Obstipação Parasitas Distúrbios abdominais Pancreatite Peritonite Neoplasia Hepato-biliares LIBERAÇÃO DE HISTAMINA HIPERGASTRINEMIA SECREÇÃO ÁCIDA EROSÕES E ÚLCERAS PERFUSÃO 9

10 Fisiopatologia Camada de muco PGE2 Íons de bicarbonato Membranas celulares Renovação epitelial Secreção retrógrada Sistema imunológico Mais comum Agressão lesão Causas Dieta Infecção Tóxica Medicamentosa Sistêmicas Sinais clínicos Vômito Alimento e bile Anorexia Outros causa DESIDRATAÇÃO E DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS Imprudência dietética Gordura, fermentado, enterotoxinas Vômito e diarréia intensos Irritação / obstrução Infecciosos Cinomose Hepatite Parvovírus Coronavírus Vírus da Panleucopenia felina Tóxicos Plantas domésticas 10

11 Medicamentosa AINES AINES DEXAMETASONA INFLAMAÇÃO Antibióticos Quimioterápicos COX 1 Constitutivas COX 2 Indúziveis LEUCOTRIENOS Indometacina, naproxeno, piroxicam, flunexim-meglumine e ibuprofeno Sistêmicas Doença renal Doença hepática Mastocitomas Choque Diagnóstico Anamnese e exame físico Presuntivo Exames laboratoriais Leucograma de estresse proteínas Exames de imagem Restrição dietética 24 a 48 horas Distensão e secreção Teor de protéina e gordura Reposição hídrica Manutenção + perdas Acidose metabólica X Alcalose metabólica Glicemia 11

12 Antieméticos Metoclopramida: 0,2 a 0,5mg/Kg/TID Receptores D 2 Antieméticos Ondansentrona: 0,1 mg/kg Bloqueador 5HT3 Reações extrapiramidais epiléticos Atropina e opiódes Antieméticos Clorpromazina: 0,2 a 0,4 mg/kg/tid ou QID/IM Proclorperazina: 0,1 a 0,4 mg/kg/tid ou QID/IM Antieméticos Cloridrato de maropitan 1,0 mg/kg/sc/sid Bloqueador substância P NK1 Cuidado hipotensão desidratação LANÇAMENTO!!! Antibióticos Bloqueadores H 2 Gastrenterite hemorrágica Sinais clínicos Anorexia Diarréia hemorrágica Animais de meia-idade CHOQUE HIPOVOLÊMICO!!! CHOQUE ENDOTOXÊMICO / SÉPTICO 12

13 Gastrenterite hemorrágica Terapia Antibióticos Corticóides CID Curso da doença 24 a 72 horas. Inflamação de mucosa sinais clínicos Causa?? Exames laboratoriais Leucograma de estresse Eosinifilia Exames de imagem Endoscopia Mucosa normal Classificação Linfocítico-plasmocitária Superficial Atrófica Hipertrófica Eosinofílica Granulomatosa Parasitária Síndrome do vômito bilioso Raça Doença sistêmica Terapia com AINES Estimulação antigênica Linfocítico-plasmocitária Superficial / difusa Gatos intestinal 13

14 Linfocítico-plasmocitária Atrófica Vasos da submucosa Inflamação intensa Secreção ácida Linfocítico-plasmocitária Hipertrófica Proliferação hipertrofia, hiperplasia, fibrose Antral Basenjis, Lhasa apso, Shih Tzu, Maltês, Poodle mini Gastrinomas, mastocitomas, insulinomas, parasitas Eosinofílica Pouco comum Espessamento neoplasia? Linfadenite e vasculite Eosinofílica Causa?? Hipersensibilidade alérgica Irritação mecânica Síndrome hipereosinofílica gatos Granulomatosa Massa / inflamação difusa Causas Parasitas nematóides, fúngica, neoplásica, PIF Diagnóstico Prednisona: 2 a 3mg/Kg/VO/SID/15d Redução gradual Metronidazol: 15 a 20mg/Kg/VO/BID Azatioprina: 1 a 2 mg/kg/vo 14

15 Dieta Hipoalergênica Erosões / Úlceras Granulomatosa Tratar a causa Gastrite inespecífica Inibidores de ácido, antieméticos, procinéticos, antibióticos Gastrite por Helicobacter Bactérias espirais, gram Humanos, primatas não-humanos, gatos, cães, furões Zoonose 13 espécies patogênicas Gastrite por Helicobacter Helicobacter pylori H. heilmannii / H. felis GASTRITE CRÔNICA, ÚLCERA e NEOPLASIA Gastrite por Helicobacter Patogenicidade Gastrite por Helicobacter Patogenicidade Uréia Amônia + HCO 3 - Urease Bactérias Quimiotaxia IL-8 Fixação na mucosa e submucosa Tampão Gastrina Muco 15

16 Gastrite por Helicobacter Gastrite por Helicobacter Sinais clínicos Subclínica Vômito Diarréia Inapetência / Polifagia Febre Diagnóstico Biópsia bactérias Múltiplas Corpo e fundo PCR Gastrite por Helicobacter Metronidazol (20mg/Kg/TID) Metronidazol (30mg/Kg/SID) Metronidazol (14mg/Kg/TID) + Amoxicilina + Famotidina (10mg/Kg/BID) (0,5 a 1,0 mg/kg/bid) Amoxicilina + + (10mg/Kg/BID) + Amoxicilina + (10mg/Kg/TID) Sucralfato (0,25 a 0,5g/TID/3sem) Omeprazol (0,6 mg/kg) Bismuto (0,2 ml/kg/qid) Gastrite de refluxo Vômito bilioso Manhã Refluxo duodenal Jejum Exames sem alterações Refeições + antagonista de receptores H 2 Retardo no esvaziamento gástrico Obstrução do trato de saída CE / massas Hipertrofia pilórica Distúrbios de motilidade Refluxo Obstruções mecânicas Obstruções funcionais Retardo no esvaziamento gástrico Obstrução do trato de saída - CE Simples ou Lineares Irritação vômitos Longos períodos Tratamento: retirada Endoscopia Cirurgia 16

17 Retardo no esvaziamento gástrico Obstrução do trato de saída Hipertrofia pilórica Hiperplasia ou hipertrofia Mucosa e /ou musculatura Etiologia?? Congênita ou adquirida Gastrite hipertrófica crônica Retardo no esvaziamento gástrico Obstrução do trato de saída Hipertrofia pilórica Lhasa apso, maltês, shih tzu Machos, idosos, estresse Hipergastrinemia efeitos tróficos Vômitos, horas após alimentação, perda de peso e esofagite (regurgitação) Retardo no esvaziamento gástrico Obstrução do trato de saída Hipertrofia pilórica Radiografias (contraste), U.S., endoscopia Biópsia Remoção cirúrgica Retardo no esvaziamento gástrico Distúrbios de motilidade Obstrução funcional Infecção, inflamação, úlceras, hipocalemia, lesão medular, peritonite, pós-dvg Função neuronal mioentérica Retardo no esvaziamento gástrico Distúrbios de motilidade Obstrução funcional Obstrução mecânica?? Tratamento clínico Dietético Pró-cinéticos 17

18 Retardo no esvaziamento gástrico Distúrbios de motilidade Obstrução funcional Cisaprida: 0,1 a 0,5 mg/kg/vo/bid ou TID 0,5 a 1,0 mg/kg/vo/bid ou TID Metoclopramida: 0,2 a 0,5 mg/kg/tid Eritromicina: 0,5 a 1,0 mg/kg/tid Antagonistas receptores H 2 Nizatidina 2 a 5 mg/kg/sid Neoplasias Baixa incidência 1% dos casos Adenocarcinomas Linfomas Obstrução Úlceras Vômitos (hematêmese), anorexia, emagrecimento, dor abdominal, melena e anemia. Benignos Malignos Pólipos Leiomiomas Adencarcinomas Linfomas Incidentalmente Cães e gatos 15 anos Cães idosos Felinos Obstrução clínica Gastrofágica clínica Machos Machos Histopatológico Vômito Piloro / antro Estômago Remoção cirúrgica Megaesôfago Infiltrativos Disseminado Remoção cirúrgica Ulcerados Fígado Linfonodos Ulcerados Neoplasias Diagnóstico Radiografias contrastadas Lesões / esvaziamento Ultrassonografia abdominal Anemia microcítica / Enzimas hepáticas Estadiamento Neoplasias Diagnóstico Citológico / histopatológico Endoscopia Fragmento insuficiente, inflamação, necrose Profundos e múltiplos Cirurgia DII, gastrite linfocítica-plasmocitária 18

19 Neoplasias Cirurgia gastrectomia parcial Estágio avançado Linfomas Prognóstico Considerações finais Vômito Inespecifidade Agudo Auto limitante, clínica do animal tratar Crônico Investigar Desfavorável 6 meses OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!! 19

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