HERNIA INGUINAL INDIRETA EM FELINO ASSOCIADA À INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO RELATO DE CASO

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1 HERNIA INGUINAL INDIRETA EM FELINO ASSOCIADA À INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO RELATO DE CASO THAÍS GUIMARÃES MORATO ABREU 1, GABRIELA RODRIGUES SAMPAIO 2, PAULA BAÊTA DA SILVA RIOS 3, LÍVIA DE PAULA COELHO 4, ALESSANDRA KARINA DA SILVA FONSECA 5 RESUMO: Hérnias são definidas como enfraquecimento, ruptura ou relaxamento da parede abdominal, resultando na protrusão total ou parcial de uma víscera através de uma abertura congênita ou adquirida. As hérnias inguinais consistem na protrusão de órgãos através do canal inguinal adjacente ao processo vaginal. As hérnias classificadas como verdadeiras são aquelas que possuem os seguintes componentes: o conteúdo, o saco herniário e o anel herniário. Já as hérnias falsas são aquelas que não possuem algum desses componentes. Quanto à etiologia, as hérnias inguinais podem ser hereditárias, traumáticas ou congênitas, sendo recomendada a castração dos animais nos casos hereditários. As hérnias inguinais podem ser unilaterais ou bilaterais. A hérnia inguinal indireta consiste no tipo mais comum e, geralmente, ao passar através do anel inguinal externo ocorre o deslocamento das vísceras herniadas para a região escrotal. Como diagnósticos diferenciais nos casos de hérnias inguinais estão os tumores ou cistos em glândulas mamárias, lipomas, abscessos e hematomas. O prognóstico após o procedimento cirúrgico é reservado, podendo ocorrer recidivas caso a sutura não tenha sido feita de forma adequada e segura. Além disso, a redução de conteúdo inviável para dentro da cavidade abdominal também é um fator complicante, podendo levar ao quadro de peritonite e necessidade de uma nova intervenção cirúrgica. Palavras-chave: Hérnia Inguinal, Herniorrafia, Vísceras, Peritonite, Felinos. INTRODUÇÃO Hérnias são definidas como enfraquecimento, ruptura ou relaxamento da parede abdominal, resultando na protrusão total ou parcial de uma víscera através de uma abertura congênita ou adquirida. As hérnias inguinais consistem na protrusão de órgãos através do canal inguinal adjacente ao processo vaginal. O anel inguinal é uma estrutura por onde passa o cordão espermático (em machos), veia e artéria pudendas externas (tanto em machos quanto em fêmeas), além do ligamento redondo uterino em fêmeas (FOSSUM, 2005). Dependendo da localização da herniação, esta tem uma denominação diferente, podendo ser diafragmática (após ruptura do músculo diafragmático), umbilical (cicatriz umbilical), perineal (após ruptura do diafragma pélvico e laterais do orifício anal), inguinal (anel inguinal) e abdominal (em pontos de enfraquecimento da parede abdominal), sendo as hérnias inguinais aquelas que ocorrem mais comumente (FOSSUM, 2005). O conteúdo herniado varia com a localização anatômica e presença ou não de vísceras nesta região. Nos casos de hérnia perineal, geralmente o conteúdo consiste em alças intestinais e bexiga; já em hérnias diafragmáticas frequentemente podem estar herniados órgãos como baço, estômago e alças intestinais. As hérnias umbilicais, muitas vezes, apresentam alças intestinais e ligamento falciforme como conteúdo e, no que diz respeito às hérnias inguinais, a presença de alças intestinais e útero é mais comum (FOSSUM, 2005). 1. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, 2. Professora Adjunto Doutora Setor de Cirurgia Veterinária, DMV/UFLA, 3. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, 4. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, 5. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, posgrad.ufla.br

2 As hérnias classificadas como verdadeiras são aquelas que possuem os seguintes componentes: o conteúdo (que normalmente são alças intestinais e/ou bexiga), o saco herniário (que consiste na prega do peritônio) e o anel herniário (região de ruptura da parede abdominal através da qual as vísceras se protruíram). Já as hérnias falsas são aquelas que não possuem algum desses componentes, sendo mais comum não apresentarem o saco herniário, o que leva a uma aderência entre a víscera e a parede abdominal, tornando a hérnia irredutível (SLATTER, 2007). Quanto à etiologia, as hérnias inguinais podem ser hereditárias, traumáticas ou congênitas, sendo recomendada a castração dos animais nos casos hereditários. Naqueles animais em que há uma etiologia congênita de herniação, esta pode estar associada com a ocorrência de outros tipos de hérnias, bem como outras alterações congênitas como, por exemplo, o criptorquidismo em machos (FOSSUM, 2005). As hérnias inguinais são de maior ocorrência em fêmeas e as perineais ocorrem em maior número em machos. A incidência de hérnias em cães muitas vezes está relacionada a episódios de atropelamentos, sendo mais relatada em raças de grande porte; já em gatos geralmente está associada a quedas. Ao sofrer um trauma, os órgãos da cavidade abdominal sofrem certa pressão, o que leva à compressão de vísceras e protrusão das mesmas, causando as hérnias (NELSON & COUTO, 2010). As hérnias inguinais podem ser unilaterais ou bilaterais. Geralmente ocorre a protrusão de órgãos abdominais, como alças intestinais e bexiga, através dos forames inguinais. Neste caso, as vísceras podem se protruir através da fosseta lateral, caracterizando uma hérnia indireta, bem como da fosseta medial, caracterizando uma hérnia direta. A hérnia inguinal indireta consiste no tipo mais comum e, geralmente, ao passar através do anel inguinal externo ocorre o deslocamento das vísceras herniadas para a região escrotal (SLATTER, 2007). Regiões anatômicas mais frágeis são fatores predisponentes para a ocorrência das hérnias em geral, sendo a pressão intra-abdominal neste local de maior fragilidade um fator determinante para a ocorrência das mesmas. Existem relatos de que a obesidade é um fator predisponente à ocorrência de hérnias, uma vez que o tecido gorduroso, ao se infiltrar entre as fibras musculares, promove um enfraquecimento e diminuição da resistência da parede abdominal (NELSON & COUTO, 2010). Recomenda-se a ovário-histerectomia em fêmeas que desenvolvem algum tipo de hérnia, visto que alterações hormonais decorrentes do cio promovem dilatação de anéis inguinais e afrouxamento dos ligamentos, o que aumenta o risco de recidivas nesses animais (FOSSUM, 2005). Os animais jovens são acometidos principalmente por hérnias umbilicais, devido à cicatrização inadequada do anel umbilical. Entretanto, os animais idosos apresentam maior incidência de hérnias do tipo perineal, devido à hipertrofia prostática e consequente aumento do esforço para micção e defecação, causando enfraquecimento das fibras musculares (FOSSUM, 2005). Uma das consequências das hérnias abdominais é o encarceramento de alças intestinais que se encontram comprimidas, impedindo a progressão normal do fluxo gastroentérico. Consequentemente ocorre uma estase do trânsito gastrointestinal, causando expanção dessas vísceras devido à produção de gás e posterior estiramento da parede, o que acaba por prejudicar o aporte vascular local, levando à isquemia e necrose tecidual. Já os estrangulamentos levam a manifestações agudas de sinais clínicos e ocorrem devido à compressão direta da vascularização local, o que acarreta em isquemia tecidual e desvitalização do tecido. Tanto o encarceramento quanto o estrangulamento são casos cirúrgicos emergenciais (FOSSUM, 2005). O diagnóstico envolve a anamnese, que poderá indicar algum histórico de ocorrência de hérnias em gerações antepassadas, uma vez que existe etiologia de cunho hereditário. Além disso, ao exame físico é constatado aumento de volume, podendo ou não apresentar redutibilidade, sendo que nos casos de hérnias diafragmáticas, apesar de não haver aumento de volume, o animal apresenta dispneia. À palpação podem ser identificados o conteúdo e o anel herniário, podendo haver manifestação de dor no caso de

3 hérnias complicadas. Exames de imagem, como radiografias e ultrassonografias, auxiliam no diagnóstico (NELSON & COUTO, 2010). Como diagnósticos diferenciais nos casos de hérnias inguinais estão os tumores ou cistos em glândulas mamárias, lipomas, abscessos e hematomas (NELSON & COUTO, 2010). O tratamento de eleição para correção das hérnias consiste no procedimento cirúrgico de herniorrafia, que pode ser realizada com tensão ou sem tensão. A herniorrafia com tensão requer a sobreposição de tecidos e sutura da fáscia dos músculos, sem o uso de tela. Já a herniorrafia sem tensão envolve a utilização de telas como reforço da parede abdominal. Existem variadas opções de telas, dentre elas as de polipropileno e polietileno (FOSSUM, 2005). Dentre os princípios da herniorrafia está a redução do conteúdo herniário viável para dentro da localização anatômica normal. Além disso, deve haver a realização de uma sutura bem feita, evitando as recidivas (FOSSUM, 2005). Geralmente, o local de eleição de acesso cirúrgico é a região de saco ou anel herniário, devendo ser feita manipulação cuidadosa, uma vez que os tecidos podem estar friáveis. Algumas vezes, é necessário realizar um alargamento do anel herniário para facilitar a redução do conteúdo (FOSSUM, 2005). É importante uma avaliação cuidadosa do conteúdo, pois, havendo inviabilidade tecidual, esta porção deverá ser excisada (FOSSUM, 2005). Quanto ao pós-operatório de hérnias inguinais o proprietário deve ser orientado quanto à necessidade de repouso do animal, cuidados diários de limpeza da ferida cirúrgica, dietas pastosas quando foi necessária a realização conjunta de enterectomias, bem como a administração de antibióticos (NELSON & COUTO, 2010). O prognóstico após o procedimento cirúrgico é reservado, podendo ocorrer recidivas caso a sutura não tenha sido feita de forma adequada e segura. Além disso, a redução de conteúdo inviável para dentro da cavidade abdominal também é um fator complicante, podendo levar ao quadro de peritonite e necessidade de uma nova intervenção cirúrgica (FOSSUM, 2005). RELATO DE CASO Um animal, macho, da espécie felina e sem padrão racial definido, de aproximadamente dois anos de idade, foi encaminhado para consulta no Setor de Cirurgia Veterinária do Hospital Veterinário da UFLA em 23 de abril de Durante a anamnese, a proprietária relatou que há sete meses observou aumento de volume em região pélvica do animal, a qual, desde então, vem aumentando progressivamente. Além disso, relatou que ao manipular o animal, o mesmo manifestava muita dor. Segundo a proprietária, há três dias o animal consumia pouca água e estava se alimentando menos. Observou também que o animal estava urinando com menos frequência, e que há quatro dias não defecava e apresentava episódios de vômitos constantes. Quanto ao comportamento, a proprietária relatou que o animal estava mais apático e evitava ser manipulado. No dia anterior ao da consulta, o animal foi medicado com um comprimido de meloxicam de 0,5mg e quatro gotas de nimezulida, sendo que a proprietária notou certa melhora quanto às manifestações de dor. Quanto ao histórico vacinal, a proprietária informou que o animal nunca havia sido vacinado e que a vermifugação havia sido realizada há um mês. O animal não era castrado e não possuía histórico de doenças anteriores. Também relatou que o animal vivia dentro de casa e possuía acesso ao quintal, sem presença de animais contactantes. Ao exame físico, o animal apresentou: 182 batimentos cardíacos por minuto, sem alterações à auscultação cardiopulmonar; vinte e sete movimentos respiratórios por minuto; grau de desidratação menor que 5%; mucosas normocoradas; tempo de preenchimento capilar menor que 2 segundos; e temperatura retal de 39 C. Foi identificado um aumento de volume de aproximadamente 4 cm de diâmetro em região inguinal esquerda e a palpação sugeriu presença de alças intestinais.

4 Dentre os diagnósticos diferenciais foram sugeridos neoplasia, cisto e abscesso em região inguinal esquerda. Foram realizados exames hematológicos laboratoriais (hemograma, mensuração de enzimas hepáticas ALT e FA, e função renal mensuração de ureia e creatinina). Os resultados do eritrograma estavam dentro dos parâmetros de referência; porém, o leucograma demonstrou leucocitose, desvio à esquerda e monocitose. Os resultados dos exames bioquímicos estavam normais. Ao exame ultrassonográfico abdominal verificou-se a presença de alças intestinais e vesícula urinária em região subcutânea inguinal esquerda. O animal foi encaminhado emergencialmente para o procedimento cirúrgico de herniorrafia. Utilizou-se o seguinte protocolo anestésico: cloridrato de cetamina, 10mg/kg, e midazolam, 0,3mg/kg, como medicações pré-anestésicas; propofol, 6mg/kg, para indução anestésica; e isoflurano para manutenção anestésica em circuito semi-aberto, com uso de sonda endotraqueal número 3,5. No transoperatório, o animal foi mantido em fluidoterapia com solução de cloreto de sódio a 0,9% e recebeu metronidazol por via intravenosa na dose de 15mg/kg, enrofloxacina pela mesma via na dose de 5mg/kg e meloxicam por via intravenosa na dose de 0,2mg/kg. O animal foi posicionado em decúbido dorsal para realização da antissepsia com clorexidina degermente 2% e clorexidina alcoólica 0,2% de toda região abdominal e inguinal. Realizou-se incisão de pele com bisturi sobre o aumento de volume, na área acima do anel inguinal do lado esquerdo. Procedeuse, então, com a divulsão romba do subcutâneo e identificação de alças intestinais congestas e vesícula urinária neste local. O anel inguinal foi ampliado cranialmente, possibilitando a liberação das vísceras. Nesse momento, verificou-se a presença de um corpo estranho com aspecto de galho, duro à palpação e de coloração esverdeada entre um segmento de alça intestinal e o anel inguinal. Neste ponto do segmento foi verificada ruptura da alça intestinal. Devido à dificuldade de redução das vísceras para dentro da cavidade abdominal, associou-se a celiotomia ao procedimento cirúrgico já em curso. As vísceras herniadas foram, então, tracionadas para dentro da cavidade abdominal e avaliadas quanto às condições e viabilidade das mesmas. Foi realizada sutura no padrão simples separado, utilizando fio absorvível sintético de poliglactina 910 nº 3-0, do segmento intestinal rompido. Havia evidências de peritonite, com aderência discreta de alças intestinais, omento, bexiga, pâncreas e baço. As alças intestinais já não se encontravam tão congestas após a redução da hérnia, sendo preservadas. Realizou-se, então, a herniorrafia, suturando o anel herniário com fio absorvível sintético de poliglactina 910 nº 2-0 no padrão Sultan. Seguiu-se com a aproximação de subcutâneo com o mesmo fio, mas no padrão de sutura Walking, e finalizou-se com a sutura de pele com fio não absorvível sintético de nylon nº 2-0, no padrão simples separado. A cavidade abdominal foi lavada com solução de cloreto de sódio a 0,9% aquecida. Procedeuse à sutura da celiotomia, com a musculatura abdominal aproximada em padrão Sultan e o subcutâneo em padrão Cushing, ambos com fio absorvível sintético de poliglactina 910 nº 2-0. Encerrou-se com a sutura de pele no padrão Wolff, com fio não absorvível sintético de nylon nº 2-0. Após o procedimento cirúrgico, o animal ficou internado durante um dia no Hospital Veterinário sob fluidoterapia com solução de cloreto de sódio a 0,9% e os seguintes medicamentos intravenosos: metronidazol (15mg/kg), enrofloxacina (5mg/kg) e meloxicam (0,1mg/kg). O animal foi mantido com sonda uretral número 6 durante dois dias após a cirurgia. No pós-operatório, o animal foi mantido com colar elizabetano, sendo prescritos os seguintes medicamentos por via oral: enrofloxacina 5mg/Kg, a cada 24 horas, durante 7 dias), metronidazol (20mg/Kg, a cada 12 horas, durante 20 dias), meloxicam (0,1mg/kg, a cada 24 horas, durante 3 dias), dipirona 1 gota/kg, a cada 8 horas, durante 4 dias); além de limpeza das feridas cirúrgicas com solução fisiológica a cada 12 horas, durante 10 dias. Foi recomendado o fornecimento de dieta pastosa durante 10 dias. Após 10 dias, realizou-se a reavaliação do animal para a retirada dos pontos de pele e verificou-se que as feridas cirúrgicas se apresentavam em bom estado de cicatrização. Ao exame físico, o animal

5 apresentava mucosas normocoradas, 14 movimentos respiratórios por minuto, 194 batimentos cardíacos por minuto e 38,5 C de temperatura retal. A proprietária relatou que o animal estava se alimentando e consumindo água normalmente, além de apresentar micção e defecação normais. O médico veterinário sugeriu continuar com a ingestão de alimento pastoso por mais uma semana, e depois a substituição gradativa deste tipo de alimento por ração. RESULTADO E DISCUSSÃO Quanto aos exames laboratoriais, a leucocitose com desvio à esquerda é compatível com o quadro de peritonite do animal, bem como a monocitose, sugerindo um processo crônico. Durante o procedimento cirúrgico, foi necessária a ampliação cranial do anel inguinal, além da realização de um novo acesso abdominal na região retroumbilical de linha média ventral. Esse acesso facilitou a redução das vísceras herniadas, uma vez que a manipulação forçada das mesmas para dentro da cavidade abdominal poderia causar ainda mais lesões, ou até mesmo rupturas de alças intestinais e bexiga. Apesar da existência de peritonite, não havia segmento intestinal considerado inviável, sendo realizada a sutura da região rompida pelo corpo estranho, com manutenção todo o segmento intestinal. Foi realizada lavagem da cavidade abdominal com solução fisiológica aquecida devido à condição de peritonite. Após 10 dias de cirurgia o animal estava bem, apresentando normoúria, normodipsia, normorexia e normoquezia, além da ferida cirúrgica estar em bom estado de cicatrização. CONCLUSÃO O procedimento de herniorrafia para redução de hérnia inguinal esquerda em felino foi curativo e bem sucedido. Apesar do fato de que, segundo a proprietária, o aumento de volume em região inguinal foi observado há 7 meses, sabe-se que quanto mais rápido for o diagnóstico de hérnias, melhor será o prognóstico e menos complicações cirúrgicas ocorrerão. A manutenção do animal internado em observação após o procedimento cirúrgico, muitas vezes é fundamental, bem como a responsabilidade do proprietário em continuar com a medicação e os devidos cuidados durante o tratamento em casa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, Segunda Edição. HÉRNIAS EM PEQUENOS ANIMAIS. Disponível em <http://ucbweb2.castelobranco.br/webcaf/arquivos/107825/5579/hernias_em_pequenos_animai S.pdf> Acesso em 18 de agosto de 2013 às 15:22hs. HÉRNIAS APOSTILA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS. Disponível em <www.ufpel.edu.br/fvet/ccv/clinica%20cirurgica%20ii/hernias.pd > Acesso em 19 de agosto de 2013 às 23:40hs. HÉNIAS, CIRURGIA VETERINÁRIA, UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA. Disponível em. irur ia. et.u a. r ar ui o do aula.pd > Acesso em 22 de agosto de 2013 às 22:30hs. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil

6 SLATTER, D.B.V. Manual de cirurgia de pequenos animais. Barueri: Manole, 2007.

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