Brazilian Journal of OTORHINOLARYNGOLOGY.

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1 Brz J Otorhinolryngol. 2014;80(6): Brzilin Journl of OTORHINOLARYNGOLOGY ARTIGO ORIGINAL Posturl control in Prkinson s disese Jckeline Yumi Fukung, *, Rfel Mi Quitschl, Flávi Doná b, Henrique Bllli Ferrz c, Murício Mlvsi Gnnç d, Heloís Helen Covill e Progrm de Pós-Grdução em Distúrbios d Comunicção Humn, Universidde Federl de São Pulo (UNIFESP), São Pulo, SP, Brsil b Progrm de Rebilitção do Equilíbrio Corporl e Inclusão Socil, Universidde Bndeirnte de São Pulo (UNIBAN), São Pulo, SP, Brsil c Setor de Distúrbios do Movimento, Disciplin de Neurologi, Universidde Federl de São Pulo (UNIFESP), São Pulo, SP, Brsil d Escol Pulist de Medicin, Universidde Federl de São Pulo (UNIFESP), São Pulo, SP, Brsil e Disciplin de Otologi e Otoneurologi, Escol Pulist de Medicin, Universidde Federl de São Pulo (UNIFESP), São Pulo, SP, Brsil Recebido em 30 de gosto de 2013; ceito em 6 de dezembro de 2013 KEYWORDS Prkinson disese; Posturl blnce; Vestibulr function tests Abstrct Introduction: Posturl instbility is one of the most disbling fetures of Prkinson s disese. Objective: To evlute posturl blnce in Prkinson s disese. Methods: Thirty ptients with Prkinson s disese were compred with controls using Tetrx TM interctive blnce system posturogrphy. Results: For different positions, ptients with Prkinson s disese showed significntly higher weight distribution index, fll risk index, Fourier trnsformtion t low-medium frequencies (F2-F4), nd significntly lower right/left nd toe/heel synchroniztion versus controls. Conclusion: Posturl imblnce in Prkinson s disese ptients is chrcterized by the bnormlities of weight distribution index, synchroniztion index, Fourier trnsformtion index, nd fll risk index s mesured by Tetrx TM posturogrphy Associção Brsileir de Otorrinolringologi e Cirurgi Cérvico-Fcil. Published by Elsevier Editor Ltd. All rights reserved. PALAVRAS-CHAVE Doenç de Prkinson; Equilíbrio posturl; Testes de função vestibulr Controle posturl n Doenç de Prkinson Resumo Introdução: A instbilidde posturl é um dos principis problems n doenç de Prkinson. Objetivo: Avlir o controle posturl n doenç de Prkinson. Método: Um grupo de 30 pcientes com doenç de Prkinson foi comprdo com um grupo controle à posturogrfi estátic do Tetrx Interctive Blnce System (Tetrx TM ). DOI se refere o rtigo: Como citr este rtigo: Fukung JY, Quitschl RM, Doná F, Ferrz HB, Gnnç MM, Covill HH. Posturl control in Prkinson s disese. Brz J Otorhinolryngol. 2014;80: * Autor pr correspondênci. E-mil: jckeline_fukung@yhoo.com.br (J.Y. Fukung) Associção Brsileir de Otorrinolringologi e Cirurgi Cérvico-Fcil. Publicdo por Elsevier Editor Ltd. Todos os direitos reservdos.

2 Posturl control in Prkinson s disese 509 Resultdos: Em diferentes condições sensoriis, houve diferençs significntes entre os dois grupos, tendo sido encontrdos nos prkinsoninos vlores miores do índice de distribuição de peso, do índice de risco de qued e d fix de frequênci F2-4 e vlores menores d sincronizção d oscilção posturl direito-esquerd e dedos/clcnhres. Conclusão: O comprometimento do controle posturl em pcientes com doenç de Prkinson é crcterizdo por lterções n distribuição de peso, n sincronizção d oscilção posturl direit/esquerd e dedos/clcnhres, ns fixs de frequênci de oscilção posturl e no índice de risco de qued à posturogrfi do Tetrx TM Associção Brsileir de Otorrinolringologi e Cirurgi Cérvico-Fcil. Publicdo por Elsevier Editor Ltd. Todos os direitos reservdos. Introdução O equilíbrio posturl pode ser definido como cpcidde do ser humno em mnter-se ereto e executr movimentos do corpo sem presentr oscilções ou queds. Su mnutenção é determind pel integrção de informções no sistem nervoso centrl, provenientes dos sistems vestibulr, visul e proprioceptivo, que desencdeim reflexos oculres e espinis. 1-4 O reflexo vestíbulo-oculr (RVO) ger movimentos oculres, promovendo estbilizção do olhr durnte movimentção cefálic; o reflexo vestibuloespinl (RVE) ger movimentos corporis compenstórios com o objetivo de mnter estbilidde cefálic e posturl. 5 A doenç de Prkinson é um fecção degenertiv do sistem nervoso centrl, crônic e progressiv. Atinge tods s fixs etáris, porém é mis encontrd n populção idos. Pode ser considerd segund doenç neurodegenertiv senil mis comum, cometendo cerc de 1 2% d populção cim dos 65 nos de idde. 6 Pode ocorrer ns diferentes rçs, clsses sociis e mbos os gêneros, porém é prevlente no msculino. 7 A doenç de Prkinson é crcterizd por rigidez, brdicinesi, microgrfi, fce em máscr, lterções posturis e tremor de repouso. As lterções posturis que podem ser encontrds são: flt de reção de equilíbrio, doção d postur em flexão e diminuição d rotção do tronco. 8 Consider-se que o risco de queds em prkinsoninos sej vriável entre 38 e 68%, e que queds recorrentes ocorrm mis frequentemente nos estágios mis vnçdos d fecção. 9 A fisioptologi d doenç de Prkinson consiste n perd progressiv de céluls d substânci negr do mesencéflo. A degenerção dos neurônios d substânci negr result n diminuição d produção de dopmin, com despigmentção dess estrutur. 7,8 A etiologi é desconhecid e credit-se que os mecnismos etioptogênicos envolvidos sejm multiftoriis, como: estresse oxidtivo; normliddes mitocondriis; excitotoxicidde; ftores gliis e inflmtórios; neurotoxins mbientis; ftores genéticos; e envelhecimento cerebrl. 10,11 Os pcientes com doenç de Prkinson presentm mior dificuldde pr executr movimentos simultâneos e trefs em sequênci do que trefs simples, necessitndo finlizr execução de um movimento ntes de inicir o próximo. 8 A instbilidde posturl é um dos principis problems n doenç de Prkinson, pois ument frequênci de episódios de qued e sus sequels; probbilidde de queds ument conforme extensão e durção d doenç. 8,12 Com progressão d doenç há o comprometimento d mrch, denomind festinção, crcterizd pel diminuição d velocidde e encurtmento d pssd, como se o indivíduo perseguisse seu próprio centro de grvidde, com tendênci de tombr pr frente. A mrch festinnte pode ser cusd pel lterção do centro de pressão e centro de mss, ocsionndo redução ds resposts de equilíbrio, ou como resultdo de lterções n cinemátic d mrch. Ests últims incluem lterções n excursão ds rticulções e flexão do qudril, os quis podem modificr excursão do clcnhr. Em vez de um progressão clcnhr-dedo, o pciente fz contto com o solo com o pé plno ou, com o vnço d doenç, há um progressão dedo-clcnhr, comprometendo significtivmente mrch. 8,13 A posturogrfi mede instbilidde posturl, uxili n nálise do specto funcionl d disfunção que cus o desequilíbrio corporl, 8,14,15 complement os testes convencionis de dignóstico vestibulr e é relevnte pr o estdimento, trtmento e prognóstico d doenç de Prkinson, 16,17 podendo identificr os primeiros sinis de comprometimento do equilíbrio em diferentes condições, como olhos bertos, olhos fechdos e em superfícies instáveis. 8,18 Pesquiss mostrm que indivíduos hígidos presentm melhor controle posturl e limite de estbilidde mior do que pcientes com doenç de Prkinson no período on, fse que o pciente está sob efeito do medicmento ntiprkinsonino e present melhor desempenho motor e off, período em que não há efeito d medicção, com consequente pior dos sintoms; prkinsoninos no período on presentrm melhor desempenho do que pcientes no período off. 19,20 A miori dos dispositivos posturográficos utilizdos tulmente pressupõe que os mecnismos envolvidos no controle posturl podem ser mensurdos por meio d nálise d oscilção posturl mnifestd pelo deslocmento do centro de grvidde ou do centro de pressão, enqunto o indivíduo permnece em pé sobre um pltform sensível à pressão. N posturogrfi do Tetrx Interctive Blnce System (Tetrx TM ), crid por Kohen-Rz com qutro pltforms, o controle posturl é investigdo por meio d diferenç de pressão exercid em cd um dels. Este equipmento possibilit obter e comprr seprdmente os vlores ds prtes nterior e posterior de cd pé (dedos e clcnhr) e de cd clcnhr com prte nterior do pé contrlterl. 21 O equilíbrio corporl de indivíduos hígidos foi nlisdo o Tetrx TM em diferentes condições sensoriis (olhos bertos e olhos fechdos e com cbeç voltd 45 pr direit e pr esquerd, ou inclind 30º pr frente e pr trás, em superfície firme e instável), qunto o índice de estbilidde gerl, o índice de distribuição de peso, à sincronizção direit/esquerd, à sincronizção dedos/clcnhr e o risco de qued. 22

3 510 Fukung JY et l. O nosso interesse em relizr est pesquis foi motivdo por temos encontrdo pens dois rtigos que utilizrm o Tetrx TM em pcientes com doenç de Prkinson 23,24 e pel necessidde de um vlição mis mpl o controle posturl de pcientes com est fecção. Objetivo O objetivo dest pesquis foi vlir o controle posturl n doenç de Prkinson. Método Este estudo, de cráter clínico e trnsversl, com mostr consecutiv, foi inicido pós vlição e provção do Comitê de Étic em Pesquis com seres humnos sob o número Todos os voluntários form vlidos entre os nos de 2011 e 2012 e form informdos sobre os procedimentos que serim relizdos, ssinndo o Termo de Consentimento Livre e Esclrecido pr permitir prticipção do estudo e posterior divulgção dos resultdos. Form incluídos 30 pcientes do gênero feminino ou msculino com dignóstico neurológico de doenç de Prkinson idiopátic (grupo experimentl), clssificdos nos estágios I III d Escl de Hoehn e Yhr. 25 O dignóstico foi bsedo nos critérios do Bnco de Cérebro pr Doençs Neurológics do Hospitl Ncionl de Neurologi e Neurocirurgi de Londres, que requer presenç de brdicinesi e de pelo menos mis um dos três sinis crdinis d doenç de Prkinson, tremor de repouso, rigidez musculr e instbilidde posturl. 26 O grupo controle, homogêneo qunto à idde e o gênero em relção o grupo experimentl, foi constituído por 29 voluntários provenientes d comunidde. Os critérios de inclusão pr este grupo form: usênci de doençs neurológics e de desequilíbrio corporl, sem histórico de sintoms vestibulres e/ou uditivos, exme vestibulr com vectoeletronistgmogrfi dentro dos prâmetros de referênci. Form excluídos os pcientes que presentrm lterções de orelh extern e/ou médi, distúrbios psiquiátricos, histórico de cirurgi otológic, com incpcidde de compreender e tender comndo verbl simples, impossibilitdos de permnecer de form independente n posição ortostátic, com comprometimento visul grve ou não compensdo com uso de lentes corretivs, com distúrbios ortopédicos que resultm em limitção de movimento, utilizção de próteses em membros inferiores e que tenhm relizdo rebilitção do equilíbrio corporl nos últimos seis meses. Os pcientes com doenç de Prkinson form vlidos no período on, cerc de 40 minutos dus hors pós dministrção d levodop, qundo presentm melhor desempenho motor. 27 A posturogrfi estátic, relizd por meio do Tetrx TM d Sunlight Medicl Ltd., incluiu progrm específico instldo em um computdor, em pltform compost por qutro outrs independentes (A-B-C-D) e integrds, colocd sobre piso niveldo sem crpete, com corrimão e colchonete de espum. Os pcientes posicionrm os dedos dos pés e clcnhres sobre s qutro pltforms (A clcnhr esquerdo; B dedos do pé esquerdo; C clcnhr direito; D dedos do pé direito) com os brços estendidos o longo do corpo, e form orientdos mnterem postur eret, estável e imóvel durnte 32 segundos em cd um ds oito condições sensoriis: rosto pr frente, olhos bertos, fixndo um lvo n prede opost à pltform, em superfície firme (NO); rosto pr frente, olhos fechdos, em superfície firme (NC); olhos fechdos, cbeç com rotção de 45 grus pr direit, em superfície firme (HR); olhos fechdos, cbeç com rotção de 45 grus pr esquerd, em superfície firme (HL); olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr trás, em superfície firme (HB); olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr frente, em superfície firme (HF); rosto pr frente, olhos bertos, fixndo um lvo n prede opost à pltform, em superfície instável, sobre um lmofd (PO); rosto pr frente, olhos fechdos, em superfície instável, sobre um lmofd (PC). A posturogrfi do Tetrx TM vliou os seguintes prâmetros: índice de estbilidde, índice de distribuição de peso, índice de sincronizção d oscilção posturl direit/esquerd e dedos/clcnhr, fixs de frequênci de oscilção posturl (F1, F2-F4, F5-F6, F7-F8) e índice de risco de qued. 28 O índice de estbilidde, independentemente do peso e d ltur, indic estbilidde globl e hbilidde pr compensr modificções posturis. Avli quntidde de oscilção sobre s qutro pltforms. 28 O índice de distribuição do peso, expresso em porcentgem, é mensurdo pel comprção dos desvios d distribuição de peso em cd pltform em relção um vlor médio esperdo de 25%. 28 O índice de sincronizção d oscilção posturl entre clcnhr e os dedos de cd pé (AB, CD), entre os dois clcnhres e os dedos dos dois pés (AC, BD), entre o clcnhr de um pé com os dedos do pé contrlterl (AD, BC), mede coordenção entre os membros inferiores e simetri n distribuição do peso em cd condição. 28 As frequêncis d oscilção posturl, ferids por meio d trnsformção de Fourier, determinm intensidde d oscilção posturl em um espectro vriável entre 0,01 e 3,0 Hz. O Tetrx TM subdivide o espectro d oscilção posturl em qutro fixs de frequêncis: Bix (F1), bixo de 0,1 Hz; Médi-Bix (F2-F4), entre 0,1-0,5 Hz; Médi-Alt (F5-F6), entre 0,5-1,0 Hz; Alt (F7-F8), cim de 1,0 Hz. 28 O índice de risco de qued, expresso em porcentgem e vriável entre zero e cem, nlis os resultdos dos prâmetros do Tetrx TM ns oito condições. Um vlor entre zero e 36% é julgdo como risco leve; um vlor entre 37% e 58%, risco moderdo; e entre 59% e 100%, risco lto; qunto mior o escore, mior o risco de ocorrer queds. 28 Todos os ddos form submetidos à nálise esttístic descritiv pr crcterizção d mostr. O teste de Levene foi usdo pr nálise d iguldde ds vriâncis com relção à idde, e o teste Qui-qudrdo pr nálise d homogeneidde dos gêneros entre os grupos controle e experimentl. O teste Shpiro-Wilk foi plicdo pr verificr normlidde ds vriáveis. N nálise comprtiv dos grupos experimentl e controle, o teste não prmétrico de Mnn-Whitney foi utilizdo qunto o índice de estbilidde gerl, sincronizção d oscilção posturl direito-esquerd e dedos/clcnhr ns oito condições sensoriis, e qunto o índice de distribuição de peso ns condições NO (olhos bertos em superfície firme), NC (olhos fechdos em superfície firme), PO (olhos bertos em

4 Posturl control in Prkinson s disese 511 Tbel 1 Análise do índice de estbilidde e do índice de distribuição de peso ns oito condições do Tetrx Interctive Blnce System (Tetrx TM ) em 29 indivíduos do grupo controle e 30 do grupo com doenç de Prkinson Condição Índice de estbilidde Índice de distribuição de peso Prkinson Controle p-vlor Prkinson Controle p-vlor NO 14,2 ± 4,7 13,3 ± 3,5 0,832 7,1 ± 3,4 4,9 ± 2,6 0,015,b NC 20,8 ± 9,6 18,4 ± 6,1 0,628 6,5 ± 3,1 4,7 ± 2,4 0,042,b PO 19,1 ± 5,9 18,2 ± 6,7 0,363 7,1 ± 2,9 5,0 ± 2,6 0,005,b PC 27,9 ± 9,3 28,4 ± 10,7 0,891 7,3 ± 2,7 4,2 ± 2,2 < 0,001 b,c HR 19,5 ± 7,6 17,9 ± 5,4 0,638 6,6 ± 3,5 5,4 ± 2,8 0,159 HL 21,1 ± 8,4 17,9 ± 6,5 0,141 7,1 ± 3,1 5,5 ± 2,6 0,060 HB 20,9 ± 9,3 19,7 ± 6,4 0,952 6,4 ± 2,9 5,2 ± 2,9 0,111 HF 19,6 ± 8,6 18,0 ± 4,5 0,879 6,5 ± 3,0 5,4 ±2,5 0,163 c NO, olhos bertos em superfície firme; NC, olhos fechdos em superfície firme; PO, olhos bertos em superfície instável; PC, olhos fechdos em superfície instável; HR, olhos fechdos com rotção d cbeç pr direit em superfície firme; HL, olhos fechdos com rotção d cbeç pr esquerd em superfície firme; HB, olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr trás em superfície firme; HF, olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr frente em superfície firme. Vlores = médi ± desvio-pdrão. Teste de Mnn-Whitney. b Diferenç esttisticmente significtiv entre os grupos (p < 0,05). c Teste t de Student. superfície instável), HR (cbeç pr direit), HL (cbeç pr esquerd) e HB (cbeç pr trás); e o teste t de Student pr mostrs independentes, qunto à idde, índice de risco de qued, frequêncis de oscilção posturl (F1, F2-F4, F5-F6, F7-F8) em tods s condições e índice de distribuição de peso ns condições PC (olhos fechdos em superfície instável) e HF (cbeç pr frente). Os ddos form presentdos como médi±desvio-pdrão. O nível de significânci dotdo foi p < 0,05. O progrm Predictive Anlytics Softwre (PASW, versão 18.0) foi empregdo pr os cálculos. Resultdos Form vlidos 59 indivíduos, sendo 30 do grupo experimentl, 18 (60,0%) do gênero msculino e 12 (40,0%) do feminino; e 29 do grupo controle, 11 (37,9 %) do gênero msculino e 18 (62,1%) do feminino. O grupo com doenç de Prkinson presentou médi de idde de 59,8 nos, com desvio-pdrão de 10,3 nos; e o grupo controle, médi de 58,9 nos e desviopdrão de 9,8 nos. Os grupos form homogêneos com relção o gênero (p = 0,151) e idde (p = 0,488). O risco de qued foi em médi de gru moderdo (médi±desvio-pdrão = 42, ± 25,5) no grupo com doenç de Prkinson e de gru leve (médi±desvio-pdrão = 22,7 ± 13,7) no grupo controle. O grupo com doenç de Prkinson presentou mior risco de queds do que o grupo controle, com diferenç esttisticmente significnte (p = 0,001). A tbel 1 present nálise comprtiv Tetrx TM do índice de estbilidde e do índice de distribuição de peso do grupo controle e do grupo experimentl. Não houve diferenç esttisticmente significnte entre os grupos em relção o índice de estbilidde em nenhum ds condições estudds. O índice de distribuição de peso foi mior no grupo com Prkinson do que no grupo controle em tods s condições do Tetrx TM, com diferenç esttisticmente significnte ns condições de olhos bertos sobre superfície firme (NO), olhos fechdos sobre superfície firme (NC), olhos bertos em superfície instável (PO) e olhos fechdos em superfície instável (PC). A tbel 2 mostr nálise comprtiv ds fixs de frequênci de oscilção posturl (F1, F2-F4, F5-F6, F7-F8) do grupo controle e do grupo experimentl ns oito condições sensoriis do Tetrx TM. O grupo com doenç de Prkinson presentou vlores miores do que o grupo controle em tods s fixs de frequêncis, em tods s condições sensoriis. Houve diferenç de vlor esttístico entre os grupos n fix F2-F4 ns condições de olhos bertos em superfície instável (PO), de olhos fechdos em superfície instável (PC), n condição cbeç pr esquerd (HL) e cbeç pr frente (HF). Não houve diferenç esttisticmente importnte ns condições de olhos bertos em superfície firme (NO), de olhos fechdos em superfície firme (NC), n condição cbeç pr direit (HR), cbeç pr trás (HB). A tbel 3 mostr nálise comprtiv do índice de sincronizção d oscilção posturl direit/esquerd e dedos/ clcnhr do grupo controle e do grupo experimentl ns oito condições sensoriis do Tetrx TM. Houve diferenç esttisticmente significtiv entre os grupos, com vlores menores no grupo de prkinsoninos, ns sincronizções CD dedos e clcnhr do pé direito (p = 0,018) e AC clcnhres direito e esquerdo (p = 0,033) n condição de olhos bertos sobre superfície firme (NO); n sincronizção BC dedos do pé esquerdo e clcnhr do direito (p = 0,017) n condição de olhos bertos em superfície instável (PO); ns sincronizções BC dedos do pé esquerdo e clcnhr do direito (p = 0,035) e AC clcnhres direito e esquerdo (p = 0,049) n condição de olhos fechdos em superfície instável (PC), ns sincronizções AB dedos e clcnhr do pé esquerdo (p = 0,041) e CD dedos e clcnhr do pé direito (p = 0,022) n condição cbeç pr esquerd (HL); diferenç entre os índices de sincronizção AB (dedos e clcnhr do pé esquerdo) ficou no limir d significânci (p = 0,05) n condição de olhos fechdos em superfície instável (PC). Não houve diferenç significnte entre os grupos ns sincronizções AB, CD, AC, BD, AD

5 512 Fukung JY et l. Tbel 2 Análise comprtiv ds fixs de frequêncis de Fourier ns oito condições do Tetrx Interctive Blnce System (Tetrx TM ) em 29 indivíduos do grupo controle e 30 do grupo com doenç de Prkinson Condição F1 F2-F4 Prkinson Controle p-vlor Prkinson Controle p-vlor NO 13,57 ± 7,69 11,36 ± 5,87 0,218 6,98 ± 1,90 6,35 ± 1,72 0,186 NC 16,29 ±7,13 14,28 ± 7,13 0,284 9,95 ± 2,86 8,75 ± 2,64 0,099 PO 22,74 ± 22,74 16,91 ± 7,82 0,056 8,87 ± 3,57 7,25 ± 2,32 0,044 PC 24,42 ± 15,68 21,81 ± 15,01 0,516 13,66 ± 4,12 11,34 ± 3,91 0,030 HR 15,55 ± 8,55 13,65 ± 7,41 0,365 8,90 ± 2,49 8,01 ± 2,64 0,190 HL 15,51 ± 7,66 14,77 ± 9,78 0,749 9,20 ± 2,54 7,67 ± 1,96 0,012 HB 19,79 ± 10,11 17,85 ± 9,53 0,451 9,70 ± 2,93 8,47 ± 2,70 0,099 HF 16,89 ± 8,11 13,80 ± 6,76 0,118 9,05 ± 2,36 7,87 ± 1,99 0,043 Condição F5-F6 F7-F8 Prkinson Controle p-vlor Prkinson Controle p-vlor NO 2,85 ± 1,13 2,67 ± 0,91 0,508 0,44 ± 0,16 0,43 ± 0,17 0,695 NC 4,10 ± 1,91 3,33 ± 1,10 0,064 0,69 ± 0,28 0,60 ± 0,34 0,308 PO 3,73 ± 1,32 3,61 ± 1,49 0,742 0,64 ± 0,21 0,60 ± 0,20 0,498 PC 4,94 ± 1,74 4,97 ± 1,64 0,945 0,88 ± 0,35 0,91 ± 0,38 0,762 HR 3,49 ± 1,32 3,36 ± 1,07 0,679 0,63 ± 0,31 0,57 ± 0,22 0,390 HL 3,94 ± 1,69 3,33 ± 1,23 0,119 0,67 ± 0,25 0,59 ± 0,26 0,218 HB 3,75 ± 1,54 3,68 ± 1,27 0,854 0,67 ± 0,34 0,69 ± 0,24 0,883 HF 3,75 ± 1,82 3,56 ± 1,07 0,621 0,62 ± 0,27 0,60 ± 0,21 0,730 NO, olhos bertos em superfície firme; NC, olhos fechdos em superfície firme; PO, olhos bertos em superfície instável; PC, olhos fechdos em superfície instável; HR, olhos fechdos com rotção d cbeç pr direit em superfície firme; HL, olhos fechdos com rotção d cbeç pr esquerd em superfície firme; HB, olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr trás em superfície firme; HF, olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr frente em superfície firme. F1, F2-F4, F5-F6, F7-F8, fixs de frequênci de oscilção posturl. Vlores presentdos são médi ± desvio-pdrão. Teste t de Student. Diferenç esttisticmente significtiv entre os grupos (p < 0,05). e BC (p > 0,05) ns condições de olhos fechdos em superfície firme (NC), cbeç pr direit (HR), cbeç pr trás (HB) e cbeç pr frente (HF). Discussão Os chdos à posturogrfi estátic do Tetrx TM do grupo de pcientes com doenç de Prkinson form comprdos os obtidos no grupo controle. A comprção quntittiv dos resultdos com os de outrs posturogrfis é limitd, pois o Tetrx TM empreg prâmetros e método de vlição diferentes. O Tetrx TM fornece o índice de risco de qued por meio de um lgoritmo mtemático que se bsei no desempenho do pciente nos diferentes prâmetros vlidos. 28 Neste estudo, o risco de qued foi, em médi, de gru leve no grupo controle e de gru moderdo no grupo com doenç de Prkinson, e foi significtivmente mior no grupo com doenç de Prkinson, em concordânci com os chdos de um pesquis tmbém relizd com o Tetrx TM n doenç de Prkinson leve ou moderd de cordo com escl de Hoehn-Yhr modificd, 23 ms com resultdo diferente de outr pesquis relizd em pcientes nos estágios iniciis d doenç de Prkinson, que não identificou diferenç expressiv em relção o grupo controle. 24 A instbilidde posturl é um dos principis problems n doenç de Prkinson, e qued um ds complicções mis séris. A porcentgem de pcientes que cem vri entre 38 68%. 9 Com progressão d doenç, frequênci de queds ument. 29 A identificção do risco de qued pode prevenir ocorrênci deste evento no futuro um ou mis vezes, por meio d intervenção precoce. 30 A miori dos estudos que investig o risco de qued se bsei em questionários ou em reltos de pcientes pr prever futurs queds. No entnto, os pcientes comumente não lembrm com extidão dos detlhes ds queds nteriores, do intervlo entre os eventos e, principlmente, se ocorrerm há um período longo de tempo. 31 Os vlores do índice de distribuição de peso form significtivmente miores no grupo com doenç de Prkinson, em relção o grupo controle, em qutro ds oito condições sensoriis vlids: olhos bertos (NO) e fechdos (NC) em superfície firme, olhos bertos em superfície instável (PO) e olhos fechdos em superfície instável (PC). À semelhnç de nossos chdos, um estudo 23 com o Tetrx TM mostrou diferenç expressiv ns condições olhos bertos (NO) e fechdos (NC) em superfície firme, e, de modo diverso de nossos resultdos, encontrou vlores miores ns condições de cbeç pr direit (HR), cbeç pr trás (HB), cbeç pr frente (HF). Qunto mior o índice de distribuição de peso, mior dificuldde n mnutenção d postur. 28

6 Posturl control in Prkinson s disese 513 Tbel 3 Análise comprtiv dos índices de sincronizção ns oito condições do Tetrx Interctive Blnce System (Tetrx TM ) em 29 indivíduos do grupo controle e 30 do grupo com doenç de Prkinson Condição AB CD AC Prkinson Controle Prkinson Controle Prkinson Controle NO 629,4 ±3 90,4 775,1 ± 163,4 661,2 ± 223,0 783,9 ± 159,9 278,6 ± 463,2 530,9 ± 276,1 NC 825,3 ± 171,4 811,3 ± 246,8 830,8 ± 191,2 854,1 ± 150,5 683,1 ± 296,9 643,5 ± 307,4 PO 591,7 ± 365,3 655,5 ± 267,7 636,6 ± 337,1 711,6 ± 287,0 511,0 ± 398,4 626,7 ± 335,4 PC 708,8 ± 243,1 815,2 ± 139,3 740,4 ± 248,7 850,5 ± 94,8 608,9 ± 317,3 778,1 ± 128,7 HR 668,7 ± 365,4 766,8 ± 271,4 773,7 ± 162,3 810,4 ± 193,0 554,6 ± 382,3 578,7 ± 329,0 HL 701,3 ± 246,9 827,8 ± 179,9 711,2 ± 317,0 863,9 ± 105,4 508,9 ± 363,7 668,6 ± 224,5 HB 759,5 ± 253,7 817,4 ± 203,9 776,3 ± 327,5 857,8 ± 201,2 669,2 ± 342,4 662,8 ± 312,2 HF 709,9 ± 319,2 844,4 ± 163,0 813,3 ± 205,1 841,5 ± 196,7 635,6 ± 286,0 628,7 ± 278,7 Condição BD AD BC Prkinson Controle Prkinson Controle Prkinson Controle NO 621,8 ± 348,1 734,8 ± 167,8 732,8 ± 367,7 839,9 ± 129,7 740,5 ± 384,6 818,2 ± 192,5 NC 822,1 ± 161,2 847,9 ± 108,4 894,6 ± 143,3 870,1 ± 167,3 902,0 ± 109,6 898,9 ± 81,0 PO 561,5 ± 325,1 599,3 ± 288,5 863,4 ± 172,9 908,3 ± 98,1 875,7 ± 148,0 911,2 ± 99,9 PC 737,4 ± 173,2 802,0 ± 133,6 901,8 ± 106,2 948,4 ± 34,0 905,2 ± 80,0 946,7 ± 41,4 HR 713,6 ± 238,4 791,2 ± 220,9 850,6 ± 155,7 850,5 ± 149,2 891,4 ± 134,8 889,4 ± 93,2 HL 734,8 ± 218,1 805,0 ± 169,3 843,6 ± 166,6 872,8 ± 130,3 844,5 ± 251,0 872,3 ± 118,3 HB 760,8 ± 244,9 823,1 ± 189,2 906,7 ± 94,0 869,3 ± 124,9 871,2 ± 283,0 889,3 ± 104,2 HF 746,9 ± 295,9 843,1 ± 146,6 860,3 ± 134,5 878,8 ± 86,0 915,6 ± 50,9 871,8 ± 134,2 AB, índice de sincronizção entre s pltforms referentes os dedos e clcnhr do pé esquerdo; CD, índice de sincronizção entre dedo e clcnhr do pé direito; AC, índice de sincronizção entre os dois clcnhres; BD, índice de sincronizção entre s dus prtes nteriores do pé; AD, índice de sincronizção entre clcnhr esquerdo e dedos do pé direito; BC, índice de sincronizção entre os dedos do pé esquerdo e clcnhr direito; NO, olhos bertos em superfície firme; NC, olhos fechdos em superfície firme; PO, olhos bertos em superfície instável; PC, olhos fechdos em superfície instável; HR, olhos fechdos com rotção d cbeç pr direit em superfície firme; HL, olhos fechdos com rotção d cbeç pr esquerd em superfície firme; HB, olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr trás em superfície firme; HF, olhos fechdos, cbeç inclind 30 pr frente em superfície firme. Vlores presentdos são médi±desvio-pdrão. Teste de Mnn-Whitney. Diferenç esttisticmente significtiv entre o grupo com Prkinson e grupo controle (p < 0,05). O índice de estbilidde do grupo com doenç de Prkinson foi similr o do grupo controle em tods s condições sensoriis vlids. No entnto, n doenç de Prkinson, em comprção com o grupo controle, foi reltdo que o índice de estbilidde o Tetrx TM foi mior pens n condição de olhos fechdos em superfície firme (NC), sem diferenç significnte ns outrs condições. 23 Com outros tipos de posturogrfi estátic, lguns utores evidencirm, em doentes com Prkinson, um áre de oscilção bem mior de olhos bertos e olhos fechdos em superfície firme, enqunto outros não encontrrm um diferenç significnte. 18,35 Os vlores do índice de sincronizção d oscilção posturl direito-esquerd e dedos/clcnhr do grupo controle e do grupo com doenç de Prkinson form simétricos ns oito condições sensoriis. No entnto, o grupo com doenç de Prkinson presentou vlores menores ns sincronizções dedos e clcnhr do pé direito (CD) e clcnhres direito e esquerdo (AC) n condição olhos bertos em superfície firme (NO); dedos do pé esquerdo e clcnhr do direito (BC) n condição olhos bertos em superfície instável (PO); dedos do pé esquerdo e clcnhr direito (BC) e clcnhres direito e esquerdo (AC) n condição olhos fechdos em superfície instável (PC); dedos e clcnhr do pé esquerdo (AB) e dedos e clcnhr do pé direito (CD) n condição cbeç pr esquerd (HL). Vlores menores form reltdos pens n sincronizção AC n condição HB. 23 A simetri dos vlores ds sincronizções poderi ser devid mecnismos compenstórios dequdos e à tivção simultâne ds plcs prlels. 28 Em relção às fixs de frequênci de oscilção posturl (F1, F2-F4, F5-F6, F7-F8), o grupo com doenç de Prkinson presentou vlores significtivmente miores do que os do grupo controle pens n fix F2-F4, ns condições olhos bertos sobre superfície instável (PO), olhos fechdos sobre superfície instável (PC), cbeç pr esquerd (HL) e cbeç pr frente (HF), sugerindo disfunção vestibulr periféric. 28 Ambos os grupos presentrm dominânci de oscilção ns frequêncis bixs, indicndo preferênci visul pr mnter o controle posturl. 28 Diferençs expressivs entre um grupo com doenç de Prkinson e um controle tmbém form encontrds o Tetrx TM ns fixs de frequênci: F2-F4 ns condições de olhos fechdos em superfície firme (NC), cbeç pr esquerd (HL), cbeç pr direit (HR), cbeç pr frente (HF), cbeç pr trás (HB); ns fixs F5-F6 ns condições NC e HL; e ns fixs F7-F8 ns condições NC, HL e HR. 23 Em pcientes nos estágios iniciis d doenç de Prkinson, o Tetrx TM identificou mior comprometimento do sistem vestibulr centrl, 24 crcterizdo

7 514 Fukung JY et l. por mior oscilção n fix de frequênci F7-F8. 28 A diferenç encontrd entre os grupos n fix F2-F4 pode ter ocorrido como tenttiv pr compensr um comprometimento proprioceptivo. A diminuição ds informções proprioceptivs ns condições sobre superfície instável, restrição de movimento e rigidez à mudnç d posição d cbeç podem ter dificultdo mnutenção d postur. A deteriorção d informção proprioceptiv pode cusr instbilidde posturl Nest pesquis, verificmos que o Tetrx TM propici informções relevntes qunto o índice de estbilidde, de distribuição de peso, de sincronizção d oscilção posturl direit/esquerd e dedos/clcnhres, fixs de frequênci de oscilção posturl (F1, F2-F4, F5-F6, F7-F8) e índice de risco de queds n vlição do controle posturl n doenç de Prkinson. A crcterizção do distúrbio do equilíbrio corporl em cd pciente com ess fecção pode ter implicções dignóstics, tnto de trtmento como té mesmo de prevenção. Novs pesquiss devem ser relizds nest áre pr conhecer melhor relção entre o controle posturl e os diferentes estágios d doenç de Prkinson, lém do possível ppel profilático ou terpêutico dos procedimentos de rebilitção do equilíbrio corporl n resolução ou tenução do desequilíbrio e n eliminção ou redução do risco de queds em prkinsoninos. Conclusão O comprometimento do controle posturl em pcientes com doenç de Prkinson à posturogrfi do Tetrx TM é crcterizdo por lterções n distribuição de peso, n sincronizção d oscilção posturl direit/esquerd e dedos/clcnhres, ns fixs de frequênci de oscilção posturl e no índice de risco de qued. Finncimento Este estudo foi finncido pel CAPES (Coordenção de Aperfeiçomento de Pessol de Nível Superior). Conflitos de interesse Os utores declrm não hver conflitos de interesse. Referêncis 1. Covill HH, Gnnç MM, Munhoz MSL, Silv MLG, Frzz MM. O Equilíbrio corporl e seus distúrbios: lidndo com o pciente vertiginoso. Rev Brs Med Otorrinolringol. 1997;4: Pedlini MEB, Bittr RSM, Formigoni LG, Cruz OLM, Bento. RF, Miniti A. Rebilitção vestibulr como trtmento d tontur: experiênci com 116 csos. Arq Int Otorrinolringol. 1997;3: Gnnç MM, Covill HH. Equilibriometri. Em: Gnnç MM, Vieir RM, Covill HH. Princípios de otoneurologi. São Pulo: Atheneu; p Schubert MC, Minor LB. Vestibulo-oculr physiology underlying vestibulr hypofunction. Phys Ther. 2004;84: Hin TC, Rmswmy TS, Hillmn MA. Antomi e fisiologi do sistem vestibulr norml. In: Herdmn SJ. Rebilitção vestibulr. 2nd ed. São Pulo: Mnole; p De Rijk MC, Tzourio C, Breteler MMB. Prevlence of prkinsonism nd Prkison s disese in Europe: the Europrkinson collbortive study. J Neurol Neurosurg Psychitry. 1997;62: Menezes MS, Teive HAG. Introdução. Cp. 1. In: Menezes MS, Teive HAG. Doenç de Prkinson. Rio de Jneiro: Gunbr Koogn; p Melnick ME. Distúrbios metbólicos, hereditários e genéticos dos núcleos d bse em dultos. Cp. 24. In: Umphred DA. Rebilitção Nnurológic. 5th ed. São Pulo: Elsevier; p Blsh Y, Peretz C, Leibovich G, Hermn T, Husdorff JM, Gildi N. Flls in outptients with Prkinson s disese: frequency, impct nd identifying fctors. J Neurol. 2005;252: Teive HAG. Etioptogeni d doenç de Prkinson. In: Menezes MS, Teive HAG. Doenç de Prkinson. Rio de Jneiro: Gunbr Koogn; p Teive HAG. Neuroproteção: Ftos, mitos e quimers. In: Andrde LAF, Brbos ER, Crdoso F, Teive HAG. Doenç de Prkinson: estrtégis tuis de trtmento. São Pulo: Lemos; p Mk MKY, Png MYC. Blnce confidence nd functionl mobility re independently ssocited with flls in people with Prkinson s disese. J Neurol. 2009;256: Merello M, Fntcone N, Blej J. Kinemtic study of whole body center of mss position during git in Prkinson s disese ptients with nd without festintion. Mov Disord. 2010;25: Visser JE, Crpenter MG, Kooij HVD, Bloem BR. The clinicl utility of posturogrphy. Clin Neurophysiol. 2008;119: Nepomuceno MM, Formigoni CE, Ferrioli E. Estudo do equilíbrio corporl em dultos idosos vlidos em posturogrfi computdorizd. Act ORL/Técnics em Otorrinolringologi. 2010;28: Bittr RSM. Como posturogrfi dinâmic computdorizd pode nos judr nos csos de tontur? Arq Int Otorrinolringol. 2007;11: Ebersbch G, Gunkel M. Posturogrphy reflects clinicl imblnce in Prkinson s disese. Mov Disord. 2011;26: Vlkovic P, Abrhámová D, Hlvck F, Benetin J. Sttic posturogrphy nd infrclinicl posturl instbility in erly-stge Prkinson s disese. Mov Disord. 2009;24: Mncini M, Rocchi L, Hork FB, Chiri L. Effects of Prkinson s disese nd levodop on functionl limits of stbility. Clin Biomech. 2008;23: Mennt JC, Ltt MD, Menz HB, Fung VS, Lord SR. Posturl swy pproches center of mss stbility limits in Prkinson s disese. Mov Disord. 2011;26: Kohen-Rz R. Posturo-grphic method using four three dimensionlly movble pltforms. United Sttes Ptent Appliction Publiction; Fukung JY, Quitschl RM, Gnnç MM, Covill HH. Posturogrphy of the Tetrx interctive blnce system in helthy individuls: preliminry study. Int Arch Otorhinolryngol. 2012;16: Kim BR, Choi KH, Chun MH, Lee MC, Chung SJ, Jng KW. Evlution of blnce control in ptients with idiopthic Prkinson s disese using tetrtxiometric posturogrphy. J Koren Acd Rehbil Med. 2009;33: Güler S, Bir LS, Ardic F. The effect of prmipexole therpy on blnce disorder nd fll risk in Prkinson s disese t erly stge: clinicl nd posturogrphic ssessment. ISRN Neurol. 2012;2012: Hoehn MM, Yhr MD. Prkinsonism: onset, progression, nd mortlity. Neurology 1967;17: Hughes AJ, Dniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accurcy of clinicl dignosis of idiopthic Prkinson s disese: clinico-pthologicl study of 100 cses. J Neurol Neurosurg Psychitry. 1992;55: Pinto RASR, Borges V, Aguir PMC, Ferrz FAP, Histugo MK, Ferrz HB. Avlição ds tividdes d vid diári dos pcientes com doenç de Prkinson submetidos à cirurgi estereotáxic. Arq Neuropsiquitr. 2002;60: Tetrx. Guid per opertore clinico. Itáli: Sunlight Medicl Ltd.; Mt F, Brros A, Lim C. Avlição do risco de queds em pcientes com Doenç de Prkinson. Rev Neurocienc. 2008;16: Etmn A, Wijlhuizen GJ, vn Heuvelen MJ, Chorus A, Hopmn-Rock M. Flls incidence underestimtes the risk of fll-relted injuries in older ge groups: comprison with the FARE (Flls risk by Exposure). Age Ageing. 2012;41: Pickering RM, Grimbergen YA, Rigney U, Ashburn A, Mzibrd G, Wood B, et l. A met-nlysis of six prospective studies of flling in Prkinson s disese. Mov Disord. 2007;22: Rocchi L, Chiri L, Cppello A. Feture selection of stbilometric prmeters bsed on principl component nlysis. Med Biol Eng Comput. 2004;42: Chstn N, Debono B, Mltête D, Weber J. Discordnce between mesured posturl instbility nd bsence of clinicl symptoms in Prkinson s disese ptients in the erly stges of the disese. Mov Disord. 2008;23: Błszczyk JW, Orwiec R. Assessment of posturl control in ptients with Prkinson s disese: swy rtio nlysis. Hum Mov Sci. 2011;30: Mrchese R, Bove M, Abbruzzese G. Effect of cognitive nd motor tsks on posturl stbility in Prkinson s disese: posturogrphic study. Mov Disord. 2003;18: Vugoyeu M, Viel S, Assinte C, Amblrd B, Azuly. Impired verticl posturl control nd proprioceptive integrtion deficits in Prkinson s disese. Neuroscience. 2007;146: Crpenter MG, Bloem BR. Posturl control in Prkinson ptients: proprioceptive problem? Exp Neurol. 2011;227: Vugoyeu M, Hkm H, Azuly JP. Proprioceptive impirment nd posturl orienttion control in Prkinson s disese. Hum Mov Sci. 2011;30: