APLICAÇÕES CLÍNICA do PET/CT em ONCOLOGIA

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1 39ª. JORNAD DA PAULISTA DE RADI IOLOGIA 30 de abril 3 de maio de 2009 São Paulo APLICAÇÕES CLÍNICA do PET/CT em ONCOLOGIA Edwaldo E. Camargo MN D &

2 IMAGENS TUMORAIS VIABILIDADE TUM MORAL IODETO [I-131 ou I-123] FDG [F-18] GÁLIO-67 TÁLIO-201 SESTAMIBI [Tc-99m] MIBG [I-131 ou I-123] OCTREOTÍDIO [In-111] ANTICORPOS MONOCLONAIS

3 H H 18 F GLICOSE FDG- 18 F

4 VIA METABÓLICA DA GLICOSE Glicose glicose hexoquinase II glicose-6-fosfatase glicose-6-fosfato FDG- 18 F FDG- 18 F hexoquinase II FDG- 18 F-6-fosfato glicose-6-fosfatase X

5 BABY CÍCLOTRON

6 PET EM ONCOLOGIA CLÍNICA Emissores de Pósitrons Radionuclídeos Oxigênio-15 Nitrogênio-13 Carbono-11 Flúor-18 Iodo-124 T ½ 2 minutos 10 minutos 20 minutos 110 minutos 4,2 dias

7 PRINCÍPIO DA TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS emissor de pósitrons β γ = 511 kev v = km/s 0,5 m = 1,66 x 10-9 s γ = 511 kev β - elétron do ambiente

8 Configuração Mecânica CT na frente PET recua para manutenção Túnel unificado CT PET

9 NORMAL JACO

10 PET EM ONCOLOGIA CLÍNICA Tipos de Tumores Cérebro Cabeça e Pescoço Pulmão Cólon e Reto, Esôfago Estômago Mama, Útero, Ovário e Melanoma Maligno Linfomas Neuroblastoma Rim, Próstata, Bexiga, Seminomas Sarcomas Outros

11 PET e PET/CT em ONCOLOGIA CLÍNICA PET e PET/CTT com FDG- 18 F: NÃO detectam TODOS os tipos de tumores NÃO detectam MICROMETÁSTASES RESOLUÇÃO BIOLÓGICA (atividade metabólica) pode ser mais importante que a RESOLUÇÃO O ESPACIAL (dimensão)

12 PET/CT EM ONCOLOGIA CLÍNICA Principais Indicações Suspeita de malignidade Estadiamento Detecção de recidivas Avaliação da resposta à terapia Prognóstico Planejamento de radioterapia

13 FDG- 18 F: Resposta à Terapia. Bases 1) Estudo basal é obrigatório PET FDG- 18 F EM ONCOLOGIA CLÍNICA 2) Estudos repetidos durante ou após terapia 3) O momento correto para esta repetição ainda não foi estabelecido 4) Quando repetido o estudo durante quimioterapia, há evidências de que as imagens podem ser obtidas após 1 ou 2 ciclos de terapia 5) No carcinoma de cólon e reto, recomenda-se aguardar 2 meses após radioterapia para avaliar o resultado 6) Em geral, captação após 6 meses de radioterapia indica recidiva Kostakoglu L and Goldsmith SJ, J Nucl Med 2003; 44:

14 MEDICINA NUCLE EAR EM ONCOLOGIA PET/CT STANDARD UPTAKE VALUE (SUV) SUV = Mean ROI Activity [mci/ml] Injected Dose [mci] / Body Weight [g]

15 PET 18 F-FDG EM CÂNCER DE MAMA VPN = 95% Vantagens: visualização das mamas, axilas e metástases (corpo inteiro) Indicações Diferenciar benigno de maligno Estadiamento Detecção de recidivas

16 CT PET Paciente feminina, 49 anos. PET/CT Câncer de mama há 10 anos, com mastectomia radical, QT e RT. Marcador tumoral elevado. PET mostrou 2 lesões no terço proximal do braço direito (setas). A fusão PET/CT mostrou serem metástases no úmero direito.

17 CT PET PET/CT Paciente feminina, 49 anos. Câncer de mama há 10 anos, com mastectomia radical, QT e RT. Marcador tumoral elevado. PET mostrou 2 lesões no terço proximal do braço direito (setas). A fusão PET/CT mostrou serem metástases no úmero direito.

18 CT CT não detectou e não localizou PET/CT PET PET detectou mas não localizou PET/CT DETECTOU E LOCALIZOU VLRLM

19 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE MAMA Resposta à Terapia. Durante Terapia 1) Alterações metabólicas podem ser detectadas 8 dias após início de QT, precedendo alterações anatômicas Wahl RL et al., J Clin Oncol 1993; 11: ) Bons e maus respondedores podem ser distinguidos após o 1o. ciclo de QT, com sensibilidade de 100% e especificidade de 85% Janson T et al., J Clin Oncol 1995; 13: Bassa P et al., J Nucl Med 1996; 37: Schelling M et al., J Clin Oncol 2000; 18:

20 PET/CT: Mudança de Conduta CÂNCER DE MAMA Estadiamento e Mudança de Conduta 1) Estas imagens mudam o estadiamento em até 36% dos pacientes (28% upstaging, 8% downstaging). 2) Linfonodos ou metástases não suspeitados são encontrados em até 20% dos pacientes. 3) Mudança de conduta em até 58% dos pacientes. Yap CC et al. J Nucl Med 2001; 42:

21 PET/CT: Mudança de Conduta HMA: HMA: Mastectomia esquerd da há 6 anos, seguida de quimioterapia. Há 3 anos, foram encontradas metástases ósseas e a paciente submetida a outra quimioterapia. Radiote erapia do esterno também foi feita no mês passado o. Refere ainda fratura patológica no ilíaco es squerdo. PET/CT: CÂNCER DE MAMA MSFKD, 46 an nos, feminina PET/CT: Para estadiamento o.

22 MSFKD 07/11/03 CT PET PET/CT

23 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CABEÇA Indicações E PESCOÇO Diagnóstico diferencial: benigno vs maligno Detecção de outros primários Estadiamento Detecção de recidiva

24 HMA: WJC, 56 anos s, masculino HMA: Há 3 meses, au umento de volume de linfonodo cervica al esquerdo. Biópsia mostrou metást ases de carcinoma epidermóide. Es svaziamento cervical esquerdo (09/03 3) mostrou 3 linfonodos acometidos. Nã ão localizou o tumor primário. PET/CT: Para localiza ar o tumor primário e planejament to de radioterapia PET/CT:

25 WJL 26/08/03 CT PET PET/CT

26 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Resposta à Terapia A sensibilidadee para detecção de má resposta foi 90%, com uma especificidade de 83% Lowe VJ et al., Head Neck 1997; 19:

27 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO FDG- 18 F vs Radioterapia Pacientes (n = 45) acompanhados por 1, 4, 12 e 24 meses após radioterapia mostraram que o estudo com 4 meses foi mais eficaz para detectar tumor residual. O estudo com 1 mês não foi eficaz. Greven et al., Head Neck 2001; 23:

28 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE PULMÃO Sensibilidade e Especificidade (nódulo único, 7 séries, n = 361) S = % média = 94% E = 81-90% média = 82% Kubota K et al. J Nucl Med 1990; 31: Duhaylongsod FG et al. J Thorac Cardiovas Surg 1995; 110: Bury T et al. Eur Resp J 1996; 9:

29 Tipos de Adenocarcinomas BAC = bronquíolo-alveolar Well = bem diferenciado Mod. = diferenciação moderada Poorly = pouco diferenciado CÂNCER DE PULMÃO [Modificado de Higashi K et al. Ann Nucl Med 2003; 17: 1-14]

30 CÂNCER DE PULMÃO HMA: VMB, 49 ano os, feminina HMA: Carcinoma epidermó óide no pulmão esquerdo PET/CT: diagnosticado em de ezembro de 2002, com invasão pleural e der rrame ao diagnóstico. QT de janeiro a abril de 2003, sem RT ou cirurgia PET/CT: Para avaliar respo osta terapêutica

31 VMB 17/06/03 CT PET PET/CT

32 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE PULMÃO Resposta à Terapia. Após Terapia 2) Redução da captação após RT pode indicar resposta parcial, enquanto ausência de captação indica bom prognóstico Ichiya Y et al. J Nucl Med 1991; 32: ) Após QT, RT ou QT/RT, estas imagens tiveram valor preditivo positivo de 98% para detecção de doença residual Akhurst T et al. Ann Thorac Surg 2002; 73:

33 CÂNCER DE PULMÃO Carcinoma de Não Pequenas Células (NSCLC) Sobrevida vs SUV [Modificado de Higashi K et al. Ann Nucl Med 2003; 17: 1-14]

34 HMA: VRA, 81 anos s, masculino HMA: Carcinoma de não pequenas células, no PET/CT: CÂNCER DE PULMÃO pulmão esquerdo, mês. Tabagista há PET/CT: Para estadiamen nto diagnosticado há 1 mais de 50 anos.

35 SUV= 18,3 SUV= 5,0 VRA 15/07/03 CT PET PET/CT

36 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE PULMÃO Mudança de Conduta Clínica No carcinoma de não pequenas células, estas imagens detectam metástases extra- em 10-20% dos torácicas inesperadas pacientes e mudam conduta terapêutica em 20% deles. Goerres GW et al. J Nucl Med 2004; 45 (Suppl 1): 66S-71S

37 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CÓLON E RETO Recidiva Em 366 pacientes (metanálise) a sensibilidade e especificidade para recidiva pélvica foram 95% e 97%, respectivamente. Comparação com imagens convencionais: sensibilidade: 90-93% (vs CT/colonoscopia 60-71%) especificidade: 97% (vs CT 72%) acurácia: % (vs CT 48-65%) VPP: 88%, VPN: 92% para recidiva local Whiteford MH et al. Dis Colon Rectum 2000; 53: Delbeke D, Martin WH. Radiol Clin North Am 2001; 39: Kostakoglu L et al. Radiographics 2003; 23:

38 [ABC] 37 anos, masculino HMA: Câncer do reto o operado em agosto de 2002, com QT e RT adjuvantes até janeiro de No seguimento, nódulo pulmonar direito diagnosticado em outubro de amento, com massa retro-vesical (recidiva) e no pulmão direito (metástase) PET/CT: Para reestadia

39 [ABC] CT PET PET/CT

40 PET/CT FDG- 18 F EM CÂNCER DE CÓLON E RETO Recidiva Em 62 pacientes com câncer de reto após ressecção, usou-se PET/CT para distinguir captação maligna de benigna de FDG- VPP VPN Acurácia 18 F na pelve: Sensibilidade Especificidade PET/CT 98% 96% 90% 97% 93% PET 82% 65% 73% 75% 74% PET/CT mudou a conduta clínica em 47% dos pacientes Even-Sapir E et al. Radiology 2004; 232: Em 51 pacientes com suspeita de recidiva, as acurácias do PET/CT e PET foram 88% e 71%, respectivamente Kim JH et al. J Nucl Med 2005; 46:

41 CT PET 62 anos, masculino Câncer de cólon operado em 04/02. Submetido a QT e RT. Recidiva local em 02/03. Colectomia total seguida de RT. Queixa-se de dor na região pélvica. PET/CT: Lesão retro-vesical (seta), que tumoral na topografia do reto. PET/CT a fusão PET/CT mostrou ser recidiva

42 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CÓLON E RETO Resposta à Terapia. Durante Terapia 1) Metástases hepáticas com mais do que 15% de redução da relação tumor/fígado em 1-2 ou 4-5 semanas de QT responderam 2) Estas imagens conseguem distinguir respondedores e não respondedores com sensibilidade de 100% e especificidade de 90% Findlay M et al., J Clin Oncol 1996; 14:

43 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CÓLON E RETO Resposta à Terapia. Após Terapia Em 15 pacientes com câncer colo-retal avançado tratados com QT/RT pré-operatório, a redução de 62% do SUV na 4a.-5a. semana após QT/RT foi capaz de prever sobrevida livre de doença Guillem JG et al. J Am Coll Surg 2004; 199: 1-7 Em 22 pacientes com câncer colo-retal, a redução de 36% do SUV após 2-4 semanas de QT/RT foi capaz de distinguir respondedores e não-respondedores com sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 100%, 86%, 93% e 100%, respectivamente Amthauer H et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 811-9

44 FA, 53 anos, masculino HMA: Carcinoma de colo transverso operado em 09/02, com lesões hepáticas ao diagnóstico. QT até 02/03, sem RT. Cirurgia e radioablação nas lesões hepáticas. Protocolo de lipiodol- 131 I e QT intra-arterial. PET/CT: Para avaliar viabilid dade das lesões.

45 FA 06/06/03 CT PET PET/CT

46 PET FDG- 18 F EM CÂNCER DE CÓLON E RETO Mudança de Conduta Clínica Em 26% a 68% dos pacientes: lesão que poderia ser removida ou não; não era suspeitada clinicamente; não vista por outras imagens; indeterminada ao CT. Em 102 pacientes com recidiva regional suspeita ou confirmada, mudou a conduta em 59% (*) Delbeke D. J Nucl Med 1999; 40: Boykin KN et al. Am Surg 1999; 65: Kalff V et al. Clin Pos Imag 2000; 3: 183 Whiteford MH et al. Dis Colon Rectum 2000; 53: Meta J et al. J Nucl Med 2001; 42: (*) Kalff V et al. J Nucl Med 2002; 43:

47 PET e PET/CT em ONCOLOGIA Estadiamento e Mudança de Conduta Em 202 pacientes oncológicos (cabeça e pescoço = 55; mama = 28; ginecológicos = 28; pulmão = 26; linfoma = 24; GI = 18; outros = 23) candidatos a RT, PET pré-rt resultou em: - mudança da RT em 27%; - cancelamento da RT em 18% ( metástases distantes ou linfonodais não suspeitadas, tumor residual, ausência de doença) - mudou o tipo de RT (curativo ou paliativo) em 10% - mudou a dose de radiação em 12% - mudou o volume a ser irradiado em 6% PET teve um grande impacto na conduta de pacientes candidatos a RT, influenciando tanto o estágio quanto a conduta em 27% deles Dizendorf EV et al. J Nucl Med 2003; 44: 24-9

48 PET e PET/CT em ONCOLOGIA Estadiamento e Mudança de Conduta Em 87 pacientes com câncer (26 de pulmão, 15 GI, 24 hematológicos e 222 mistos - geniturinários, mama e outros -) candidatos a RT, que foram estadiados antes e após PET: Mudanças causadas pelo PET (%) Estágio Conduta Clínica RT Pulmão 38, ,1 Hematológico 33,3 37,5 12,5 GI 13,4 26,7 53,3 Misto (mama) 27,3 50 Não significativa PET modificou o estágio em 30% %, mudou a conduta clínica em 42,5% e o planejamento RT em 30% Gabriele P et al. Tumori 2004; 90:

49 PLANEJAMENTO DE RADIOTERAPIA CT PET/CT