Parte II: Sumário narrativo das diretrizes práticas da NCCN PET e PET/CT

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1 Parte II: Sumário narrativo das diretrizes práticas da NCCN PET e PET/CT As diretrizes da NCCN foram revisadas em 03/02/2011 para utilização de PET e PET/CT (disponível em: gls/f_guidelines.asp). Este resumo narrativo lista todas as orientações práticas, e descreve as indicações específicas de PET e PET/CT. A terminologia da NCCN corresponde à terminologia utilizada pela CMS (ou seja, diagnóstico/estadiamento= estratégia de tratamento inicial; avaliação de resposta à November 2011 Leucemia Mielóide Aguda (v ): Sem PET Câncer de bexiga - v ): Sem PET Nota: A cintilografia óssea para estadiamento é recomendada se a fosfatase alcalina estiver elevada ou sintomas, e em pacientes com doença metastática. Tumor Ósseo (v ) a. Condrossarcoma: Sem PET b. Sarcoma de Ewing: PET e/ou cintilografia óssea (estadiamento); considerar PET ou cintilografia óssea (reestadiamento); considerar PET, ou cintilografia óssea (acompanhamento). c. Osteossarcoma: PET e/ou cintilografia óssea (estadiamento); considerar PET, considerar cintilografia óssea (reestadiamento); considerar PET (categoria 2B) e/ou cintilografia óssea (acompanhamento). Câncer de Mama (v ) a. Estadiamento inicial de câncer mama invasivo em paciente com estádio clínico I, IIA, IIB ou III (T3N1M0): PET/CT FDG opcional para T3N1M0 (categoria 2B). O uso de FDG-PET e PET/CT não estão indicados em doença estádio clínico I, II ou III operável. PET/CT FDG é mais útil em situações em que os exames de investigação convencionais são duvidosos ou suspeitos, especialmente nos casos de doença localmente avançada ou metastática. PET/CT FDG também pode ser útil na identificação de doença linfonodal regional insuspeita e/ou metastática à distância em câncer de mama localmente avançado (CMLA) quando utilizada em adição aos exames convencionais b. Estadiamento inicial em paciente com câncer de mama invasivo estádio clínico IIA, IIB, IIIA (T3N1M0), que preenche critérios para a cirurgia de mama conservadora exceto pela dimensão do tumor: PET/CT FDG(categoria 2B). O uso de PET e PET/CT FDG não estão indicados em paciente com câncer de mama invasivo operável com estádio clínico I, II ou III. PET/CT FDG é mais útil em situações em que os exames convencionais são duvidosos ou suspeitos, especialmente nos casos de doença localmente avançada ou doença metastática. PET/CT FDG também pode ser útil na identificação de doença linfonodal regional e/ou metástases à distância insuspeitas em CMLA quando utilizado em adição aos exames convencionais c. Estadiamento inicial de câncer de mama invasivo estádio III (localmente avançado): PET/CT FDG (categoria 2B). O uso de PET e PET/CT FDG não estão indicados no estádio I, II ou III do câncer de mama operável. PET/CT FDG é mais útil em situações em que os exames convencionais são duvidosos ou suspeitos, especialmente nos casos de doença localmente avançada ou metastática. PET/ CT FDG também pode ser útil na identificação de doença linfonodal regional e/ou metástases à distância insuspeitas em CMLA quando utilizado em adição aos exames convencionais d. Estadiamento inicial de câncer de mama inflamatório: PET/CT FDG (categoria 2B). PET/CT FDG é mais útil em situações em que os exames convencionais são duvidosos ou suspeitos, especialmente nos casos de doença localmente avançada ou metastática. PET/ CT FDG também pode ser útil na identificação de doença linfonodal regional e/ou metástases à distância inssuspeita em CMLA quando utilizado em adição aos exames convencionais. PET FDG não está indicado em paciente com câncer de mama estádio I ou II recém-diagnosticados e. Acompanhamento pós-terapia: O uso de PET ou PET/CT deve ser desestimulado para a avaliação de doença metastática, exceto quando outros exames de controle forem duvidosos ou suspeitos.

2 Câncer de Sistema Nervoso Central (v ) a. Astrocitoma Anaplásico/Oligodendroglioma Anaplásico/Glioblasoma Multiforme: Considerar RNM com espectroscopia, RNM com perfusão ou PET para afastar necrose pós radioterapia (recidiva). b. Lesão metastática limitada (1-3): Considerar PET se 2-3 lesões e primário oculto (diagnóstico). c. Lesões metastáticas múltiplas (> 3): Considerar PET se primário oculto (diagnóstico). d. Linfoma primário de SNC: Considerar PET de corpo inteiro (categoria 2B). PET de corpo inteiro pode substituir CT, biopsia de medula óssea e ultra-sonografia testicular, mas mais dados para a sua utilização em linfoma primário de SNC são necessários (diagnóstico). e. Paciente com diagnóstico de câncer ou paciente com anormalidades recém descoberta, suspeitas de metástases na medula: Imagem sistêmica (ou seja, PET, RNM, CT, cintilografia óssea) (diagnóstico). Câncer Cervical (v ) a. Estadiamento inicial: Estudos de imagem (opcional para IB1), incluindo radiografia de tórax, CT de tórax ou PET/CT, RM, o que for indicado b. Linfonodos positivos em cadeia para-aórtica por estadiamento cirúrgico: CT de tórax ou PET/CT c. Estádio IA1 com invasão do espaço linfovascular ou estádio IA2: Estudo de imagem (opcional para IB1), incluindo radiografia de tórax, CT ou PET/CT e RM conforme indicado d. Acompanhamento: PET/CT se clinicamente indicado. PET/CT pode ser útil na detecção de recorrências isoladas ou doença persistente em candidatos à terapia potencialmente curativa (acompanhmento). Leucemia mielóide crônica (v ): Sem PET Câncer Colorretal a. Câncer de Cólon (v ) 1. Estadiamento inicial de câncer de cólon ressecável: Sem PET. PET/ CT não é indicado de rotina e não suplanta CT contrastada. 2. Suspeita de adenocarcinoma metastático ou adenocarcinoma metastático comprovado ou sincrônico do intestino grosso (qualquer T, qualquer N, M1): PET/CT apenas se doença M1 potencialmente curável 3. Elevação seriada do CEA: Considerar PET/CT (recidiva). 4. Metástase metacrônica documentada por CT, RM e/ou biópsia: Con siderar PET/CT (recidiva). 5. Acompanhamento: Sem PET. PET não é recomendada de rotina. 6. PET/CT não deve ser usado para monitorar a terapia. b. Câncer Retal (v ) 1. Estadiamento inicial do câncer de reto ressecável: Sem PET. PET não está indicado rotineiramente. 2. Elevação seriada do CEA: Considerar PET/CT (recidiva). 3. Metástase metacrônica documentada por CT, RM e/ou biópsia: Considerar PET/CT (recidiva). 4. Acompanhamento: Sem PET. PET não é recomendada de rotina. 5. PET/CT não deve ser usada para monitorar a terapia. c. Câncer Anal (v ) 1. Estadiamento inicial de câncer de canal anal (não margem anal): Considerar PET/CT Câncer de Esôfago (v ) a. Estadiamento inicial: PET/CT (preferencial) ou PET, se nenhuma evidência de doença M1 b. Se indicado ressecção de Tis, T1-T4, N0-1, NX, ou estádio IVA seguido de quimioradioterapia neoadjuvante: PET/CT (preferencial) ou PET (categoria 2B) (reestadiamento). c. Informações para radioterapia: Os estudos de imagem, incluindo PET ou PET/CT, quando disponíveis devem ser revistos. Isso agregará mais informação para a determinação dos volumes e campos de tratamento antes da simulação. Câncer Gástrico (v ): Sem PET nos algoritmos de manejo. Câncer de Cabeça e Pescoço (v ) a. Primário oculto: PET/CT (antes da biópsia) (diagnóstico). b. Estadiamento inicial do câncer da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe glótica e supraglótica: Considerar PET/CT nos estádios III-IV de doença c. Estadiamento inicial de melanoma de mucosa: imagem do tórax ou considerar avaliação com PET para afastar doença metastática. d. Estadiamento inicial de câncer de nasofaringe: Imagens para metástases à distância (tórax, fígado, ossos) para doença classe 2-3/N2-3 da OMS (pode incluir PET e/ou CT) e. Avaliação pós-tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço (mínimo 12 semanas): PET/CT (sugere-se CT diagnóstica com contraste IV). Se PET/CT for realizada e negativa em pacientes com suspeita de câncer persistente, outros métodos de imagem seccional são opcionais (reestadiamento). Câncer Hepatobiliar (Hepatocelular, Vesícula Biliar, Colangiocarcinoma) (v ): PET/CT não é adequado. Linfoma de Hodgkin (v ) a. Estadiamento inicial: PET (PET/CT sempre preferencial). 2

3 b. Reestadiamento: 1. Estádio IA-IIA: reestadiar após 2 ciclos e após a conclusão da quimioterapia com PET/CT (PET/CT integrado ou PET com um CT diagnóstico é recomendado). PET de ínterim após 2-4 ciclos tem mostrado cada vez mais ter um papel no manejo e no prognóstico (reestadiamento, resposta terapêutica). 2. Estádio I-II volumoso (bulky): reestadiar após 2 ciclos e após a conclusão da quimioterapia com PET/CT (PET/CT integrado ou PET com um CT diagnóstico é recomendado). PET de ínterim após 2-4 ciclos tem mostrado cada vez mais ter um papel no manejo e no prognóstico (reestadiamento). 3. Estádio IB-IIB não volumoso (nonbulky) e estádio III-IV não volumoso e volumosos: reestadiar após quimioterapia com PET/CT (PET/CT integrado ou PET com um CT diagnóstico é recomendado). Se houver massa mediastinal volumosa após 6 ciclos de ABVD, RT de consolidação é recomendada. Não se sabe no contexto de PET negativa se o resultado será alterado (reestadiamento). 4. Acompanhamento: Sem PET (PET não é recomendado na rotina de acompanhamento) CT de tórax (a cada 6-12 meses, durante os primeiros 2-5 anos; CT de abdome/pelve a cada 6-12 meses, durante os 2-3 primeiros anos). Câncer renal (v ): Sem PET a. Estadiamento inicial: cintilografia óssea, se clinicamente indicado. Mesotelioma Pleural Maligno (v ) a. Estadiamento inicial: PET/CT deve ser realizada antes da pleurodese Melanoma (v ) a. Estadiamento inicial: 1. Estádio IA, com características adversas: Imagens somente para avaliar sinais ou sintomas específicos (CT, PET, RNM) 2. Estádios IB, II: Exames de imagem adicionais apenas se clinicamente indicado (CT, PET, RNM) 3. Estádio III (linfonodo sentinela positivo, linfonodos clinicamente positivos, em trânsito): Considerar imagem basal de referência para o estadiamento e avaliar sinais ou sintomas específicos (categoria 2B) (raios X de tórax, CT ± PET, RNM) 4. Estádio IV metastático: Incentivar CT de tórax/abdome/pelve, RNM de crânio e/ou PET para imagens basais de referência e avaliar sinais e sintomas específicos (categoria 2B) b. Reestadiamento: 1. Estádio IIB a IV: Incentivar RX de tórax, CT e/ou PET para rastreamento de recidiva/ doença metastática (categoria 2B) (recidiva). 2. Recidiva local, satélite e/ou em trânsito: Considerar imagem basal no estadiamento e na avaliação de sinais ou sintomas específicos (Categoria 2B) (RX de tórax, TC ± PET, RNM) (recidiva). 3. Recidiva linfonodal: Considerar imagem basal no estadiamento e na avaliação de sinais ou sintomas específicos (Categoria 2B) (R X de tórax, TC ± PET, RNM) (recidiva). 4. Doença metastática à distancia: Incentivar CT de tórax/abdome/ pelve, RNM de crânio e/ou PET para imagens basais de referência e avaliar sinais e sintomas específicos (categoria 2B) (recidiva). Mieloma múltiplo (v ) a. Estadiamento inicial: PET/CT (útil em algumas circunstâncias) b. Acompanhamento: 1. Lesão óssea ou extra-óssea solitária: Considerar RM e/ou CT e/ou PET/CT se clinicamente indicado ou a cada 6-12 meses (acompanhamento). 2. Latente (assintomático) ou mieloma estádio I e ativo (sintomático) em todos os outros estádios de mieloma: Considerar PET/CT (acompanhamento). 3. Mieloma ativo (sintomático): resposta após quimioterapia de indução: Considere PET/CT (acompanhamento). Síndromes Mielodisplásicas (v ): Sem PET. Tumores neuroendócrinos (v ) a. Tumor carcinóide: Octreoscan e PET não podem ser recomendados para acompanhamento de rotina (acompanhamento). b. Neuroendócrino, primário desconhecido: Considere PET FDG apenas em tumor mal diferenciado (diagnóstico). Linfoma não-hodgkin (v ) a. Leucemia Linfóide Crônica/Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLC/LLPC): PET geralmente não é útil para LLC/LLPC, mas pode ajudar no direcionamento da biópsia linfonodal se houver suspeita de transformação de Richter (reestadiamento). b. Linfoma folicular (grau 1-2): 1. Para estadiamento inicial, PET/CT é útil em certos casos 2. Para reestadiamento, doença progressiva deve ser histologicamente documentada para afastar transformação (preferencialmente biópsia, ou captação de FDG em PET) (reestadiamento). c. Linfoma MALT gástrico: Sem PET. d. Linfoma MALT não-gástrico: PET/CT é útil em certos casos e. Linfoma de célula marginal linfonodal: PET/CT é útil em certos casos f. Linfoma de célula marginal esplênico: PET/CT é útil em certos casos g. Linfoma de célula do manto: PET/CT útil em certos casos 3

4 h. Linfoma difuso de grandes células B: PET/CT é essencial. (estadiamento, reestadiamento, resposta terapêutica). 1. PET/CT precoce (interin) pode levar a um aumento de resultado falso-positivos e deve ser cuidadosamente considerado em casos selecionados. Se PET/CT for realizado e positivo, biopsiar novamente antes de alterar o curso de tratamento. 2. Aguarde um mínimo de oito semanas após o RT. 3. Após o término do tratamento, repetir todos os estudos positivos. Se a PET/CT for positivo, biopsiar novamente antes de mudar o curso de tratamento. 4. Linfoma difuso de grandes células B primário de mediastino: massas residuais são comuns. PET/CT é essencial pós-tratamento. Biópsia de massas PET/CT-positivas é recomendada se for considerado tratamento adicional. i. Linfoma de Burkitt: PET/CT útil em certos casos. O início da terapia não deve ser adiado, a fim de se realizar PET/CT j. Linfoma linfoblástico: PET/CT é útil em casos selecionados k. Linfoma de células B relacionado à AIDS: PET/CT é útil em casos selecionados l. Linfoma de células B primário cutâneo: PET/CT é útil em casos selecionados m. Linfoma periférico de células T: PET ou PET/CT são úteis em casos selecionados (estadiamento, reestadiamento). 1. Reestadiamento precoce (interin), repetir todos os estudos positivos. Se PET/CT positivo, biopsiar novamente antes de mudar o curso do tratamento. 2. Após o término do tratamento, repetir todos os estudos positivos. Se PET/CT positiva, biopsiar novamente antes de mudar o curso do tratamento. n. Micose fungóide/síndrome de Sézary: CT de pescoço/tórax/abdome/ pelve com contraste ou PET/CT integrado de corpo inteiro é essencial o. Leucemia/Linfoma de células T do adulto: PET/CT útil em casos selecionados p. Linfoma de células NK/T extra-nodal do tipo nasal: CT de tórax/abdome/pelve ou PET/CT com CT diagnóstico é essencial (estadiamento, reestadiamento). 1. Avaliação pós-rt: repetir exames de imagem iniciais de CT, RM, ou PET/CT 2. O papel de PET não está bem estabelecido nesta doença. q. Doença linfoproliferativa pós-transplante: PET/CT útil em casos selecionados Câncer de pele não-melanoma (v ) a. Câncer de pele basocelular e células escamosas: Sem PET. b. Dermatofibrossarcoma protuberante: Sem PET. c. Carcinoma de Merkel. 1. Estadiamento inicial: Exames de imagem (TC, RM, ou PET) podem ser indicados para avaliar a possibilidade de uma metástase de pele de um carcinoma neuroendócrino primário não-cutâneo (por exemplo, câncer de pulmão de pequenas células), especialmente nos casos em que CK-20 é negativa (diagnóstico). 2. Linfonodo clinicamente positivo: Exames de imagem (TC, RM, ou PET) podem ser indicados para avaliar a extensão de doença linfonodal e/ou envolvimento de órgãos viscerais Câncer de Pulmão de não-pequenas Células (v ) a. Estadiamento inicial de estádio I-IV (M1 metástase solitária): PET/CT PET/CT-positivo requer confirmação anatomopatológica ou por outro método radiológico. Se PET/CT for positivo no mediastino, requer confirmação anatomopatológica dos linfonodos. b. Seguimento estádio I-IV: PET ou RM cerebral não são indicados para acompanhamento de rotina (acompanhamento). c. Planejamento de Radioterapia: PET/CT é preferível à CT apenas para a determinação do GTV (Gross tumor volume ou volume tumoral demonstrável ) nos casos de atelectasia significativa b. Seguimento estádio I-IV: PET ou RM cerebral não são indicados para acompanhamento de rotina (acompanhamento). Primário oculto (v ) a. Estadiamento inicial da suspeita de neoplasia metastática: PET/ CT (uso rotineiro não é recomendado antes de estabelecer um diagnóstico de malignidade) (diagnóstico, estadiamento). b. Adenocarcinoma ou carcinoma localizado ainda não especificado: PET/CT pode ser útil no diagnóstico de um adenocarcinoma primário oculto mediastinal (diagnóstico). c. Tumor neuroendócrino de tipo celular específico desconhecido: CT abdome/tórax/pelve, cintilografia óssea, octreotide, PET (opcional) (diagnóstico, estadiamento). Câncer de ovário (v ) a. Resposta completa em estádio I-IV: CT tórax/abdome/pelve ou PET/CT ou PET (categoria B para PET), conforme indicação clínica (monitoramento/acompanhamento). b. Aumento do CA-125 com ou sem quimioterapia prévia, ou recidiva clínica com ou sem quimioterapia prévia: Exames de imagem: CT tórax/abdome/pelve, RNM, PET ou PET/CT (categoria 2B) se clinicamente indicado (recidiva). Adenocarcinoma de pâncreas (v ): O papel do PET ainda não está definido. PET/CT pode ser considerado após CT de abdome com protocolo formal para pâncreas em pacientes de alto risco para detectar metástase extra-pancreática. Não é um substituto para CT contrastada de alta qualidade 4

5 Câncer de Próstata (v ): Sem PET. Câncer de Pulmão de Pequenas Células (v ) a. Estadiamento inicial: PET (opcional). PET pode ser usado como parte de a avaliação inicial, além de outros exames recomendados b. Estádio clínico T1-2, N0: PET para identificar doença à distancia e guiar a avaliação do mediastino c. Carcinóide e carcinóide atípico: PET (opcional). PET está sendo avaliado em ensaios clínicos e só deve ser considerada como um complemento e não uma substituição a outros exames Sarcoma dos Tecidos Moles (v ) a. Extremidade/Tronco: Em certas circunstâncias, PET pode ser útil na definição do prognóstico, avaliação do grau e definição da resposta terapêutica (diagnóstico, estadiamento, resposta terapêutica). b. Retroperitoneal/abdominal: Sem PET. c. Tumor estromal gastrintestinal (GIST): 1. Marginalmente ressecáveis ou ressecável com risco considerável de morbidade: Considerar PET (estadiamento); considerarar PET 2-4 semanas após mesilato de imatinibe (resposta terapêutica). 2. Doença definitivamente inoperável ou com metástase: Considerar PET basal, se PET for utilizada durante o seguimento. (estadiamento); Avaliar efetividade terapêutica do mesilato de imatinibe no prazo de 3 meses usando CT. Progressão pode ser determinada por CT ou RNM com interpretação clínica. Pode ser útil para esclarecer se a TC ou RNM forem duvidosas (resposta terapêutica). 3. Progressão: Aumentar a dose de imatinibe ou mudar para o sunitinibe, reavaliar resposta terapêutica com CT. A progressão pode ser determinada por TC ou RNM com interpretação clínica. Pode ser útil para esclarecer se a TC ou RNM forem duvidosas (resposta terapêutica). d. Tumor desmóide: Sem PET. Câncer de tireóide (v ) a. Carcinoma Papilífero: Considerar exames de imagem sem radioiodo se Tg 10 ng/ml, se PCI com I-131 for negativa e Tg estimulada> 2-5 ng/ml (ex. PET FDG ± TC) (recidiva). b. Carcinoma folicular: Considerar exames de imagem sem radioiodo se Tg 10 ng/ml, se PCI com I-131 for negativa e Tg estimulada> 2-5 ng/ml (ex. PET FDG ± TC) (recidiva). c. Carcinoma de células de Hürthle: Considere exames de imagem sem radioiodo se Tg 10 ng/ml, se PCI com I-131 for negativa e Tg estimulada> 2-5 ng/ml (ex. PET FDG ± TC) (recidiva). d. Carcinoma medular: cintilografia óssea, PET FDG e RNM do esqueleto devem ser consideradas em pacientes com níveis muito elevados de calcitonina (reestadiamento). e. Carcinoma anaplásico: Considerar PET FDG Neoplasia Uterina (v ) a. Carcinoma Endometrial: Sem PET b. Sarcoma Uterino: Sem PET The translation of PETPROs was approved by SNM, but the Brazilian SNM assumes sole responsibility for the accuracy of the translation - A tradução da PETPROs foi aprovada pela SNM, a SBBMN assume total responsabilidade pela precisão desta tradução. Câncer Testicular (v ) a. Seminoma 1. Estádio IIB, IIC, III após orquiectomia e tratamento primário com quimioterapia - massa residual e marcadores tumorais normais: PET cerca de 6 semanas após quimioterapia (recidiva); Se PET negativo, acompanhamento com PET conforme indicado clinicamente (recidiva). b. Não-seminoma: Sem PET (ver nota) Nota: PET não está clinicamente indicado em não-seminoma. O valor preditivo para PET em massa residual é limitado. Timoma Maligno (v ) a. Massa mediastinal: PET/CT FDG e octreoscan são opcionais (diagnóstico, estadiamento). 5

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