GUIA PET-CT DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA MEDICINA DE EXCELÊNCIA E INOVAÇÃO

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1 GUIA PET-CT TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR MEDICINA DE EXCELÊNCIA E INOVAÇÃO

2 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 01 O QUE É A PET-CT? 02 O EQUIPAMENTO DE PET-CT DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR DO HOSPITAL DA LUZ 03 PREPARAÇÃO E REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET-CT 04 PET-CT EM ONCOLOGIA 05 PET-CT EM NEUROLOGIA 06 PET-CT EM CARDIOLOGIA 1

3 O QUE É A PET-CT? A TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (PET-CT) É UMA TÉCNICA HÍBRIDA DE DIAGNÓSTICO DE MEDICINA MOLECULAR QUE SE TRADUZ EM IMAGENS FUNCIONAIS ASSOCIADAS A REFERÊNCIAS ANATÓMICAS. DISTINGUE-SE DOS OUTROS MÉTODOS DE MEDICINA MOLECULAR PELA UTILIZAÇÃO DE RADIOFÁRMACOS EMISSORES DE POSITRÕES, QUE MARCAM MOLÉCULAS PRESENTES EM PROCESSOS FISIOLÓGICOS E, DESTA FORMA, PERMITEM CONHECER A SUA DISTRIBUIÇÃO NO ORGANISMO COM UMA REFERÊNCIA ANATÓMICA PRECISA. A Tomografia por Emissão de Positrões com Tomografia Computorizada (PET-CT) é uma técnica de diagnóstico de medicina molecular não invasiva, que permite avaliar no mesmo exame metabolismo e anatomia. Traduz-se em imagens funcionais associadas a referências anatómicas e usa para este efeito radiofármacos emissores de positrões. As imagens obtidas revelam a biodistribuição dos radiofármacos usados e permitem conhecer a sua distribuição precisa no organismo. Na PET-CT é possível utilizar uma grande variedade de radiofármacos, sendo a maioria isótopos de carbono, de azoto, de oxigénio e de flúor. A utilização destes isótopos permite a investigação ou o estudo in vivo da perfusão e metabolismo de órgãos e tecidos, bem como de processos biomoleculares, tanto em indivíduos saudáveis como nas situações de doença de um órgão ou sistema. As características de elementos naturais radioactivos daqueles compostos contribuem para o conhecimento das funções bioquímicas normais do corpo humano e permitem o exame bioquímico dos doentes, como parte do seu estudo clínico. 2

4 O EQUIPAMENTO DE PET-CT DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR DO HOSPITAL DA LUZ No Departamento de Medicina Molecular do Hospital da Luz, existe um equipamento sofisticado de PET-CT, o Biograph 16, que permite realizar exames oncológicos, cerebrais (estudo das demências e alterações degenerativas do sistema nervoso central) e cardíacos (cardiopatia isquémica), entre outros. Dotado de um sistema imagiológico com uma precisão nunca antes vista, o Biograph 16 torna possível, através de um único procedimento não invasivo, com uma duração de apenas alguns minutos, registar imagens detalhadas de todo o corpo humano e dos seus processos funcionais. Esta solução permite estudar os órgãos internos e os tecidos vivos a nível molecular. As imagens da PET, com uma resolução volumétrica elevada e contendo informação sobre o funcionamento dos órgãos estudados, são fundidas com imagens de resolução espacial muito elevada de um TC espiral multicorte. O Biograph 16 representa um salto qualitativo significativo em relação a equipamentos PET-CT de gerações anteriores e graças à sua versatilidade tem diversas aplicações clínicas. Possui uma melhor resolução volumétrica, pelo que as imagens obtidas exibem maior detalhe. O Biograph 16 é o equipamento de PET-CT que permite o maior número de aplicações pluridisciplinares numa única estação de trabalho, conseguindo-se a melhor integração jamais assistida em Medicina Nuclear, nomeadamente na exportação de imagens de fusão para planeamento em Radioterapia. Outra grande vantagem deste sistema é estar preparado para a utilização de novos radiofármacos. Os radiofármacos identificam a alteração funcional, mas necessitam de informação anatómica. A utilização da TC no equipamento Biograph 16 permitiu ultrapassar esta limitação, tornando possível localizar correctamente as lesões patológicas. Com características de qualidade superior, o equipamento de PET-CT Biograph 16 assegura a máxima satisfação perante as dúvidas clínicas. 3

5 PREPARAÇÃO E REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET-CT PREPARAÇÃO PARA O EXAME DE PET-CT A preparação necessária para realizar um exame de PET-CT é simples, incluindo apenas o seguinte: - Não realizar exercício físico ou conduzir nas 24 horas que antecedem a realização do exame; - Cumprir um período de jejum de pelo menos 4 horas antes do exame. Dado que para a interpretação das imagens é necessário conhecer os níveis de glucose no sangue, antes de iniciar o exame é colhida uma amostra de sangue para determinação da glicemia. É também administrado um relaxante muscular. REALIZAÇÃO DO EXAME DE PET-CT O radiofármaco é administrado por via endovenosa numa veia do antebraço. A administração do radiofármaco é segura, não sendo conhecidas reacções adversas. Posteriormente, o doente passa 30 a 60 minutos em repouso, com hidratação oral ou endovenosa. A obtenção posterior das imagens (Figura 1) demora entre 15 a 30 minutos, dependendo da utilização ou não de contrastes radiológicos. 4 Figura 1. Obtenção das imagens no exame de PET-CT (Hospital da Luz - Departamento de Medicina Molecular)

6 PET-CT EM ONCOLOGIA A elevada sensibilidade da PET-CT permite detectar precocemente alterações metabólicas e funcionais que precedem alterações estruturais e, consequentemente, diagnosticar mais atempadamente massas tumorais. É possível com a PET-CT localizar com grande precisão pequenas lesões tumorais (até 4 mm), quando ainda não conseguem ser detectadas através de outros métodos de diagnóstico. O radiofármaco mais utilizado em Oncologia Médica é a fluorodesoxiglicose marcada com Flúor-18 ( 18 F-FDG), administrada por via endovenosa. O componente não radioactivo deste composto é um marcador metabólico semelhante à glucose; o isótopo é o Fluor-18, produzido em ciclotrão e com uma vida média de 110 minutos. As células dotadas de grande capacidade proliferativa expressam mais avidamente a 18 F-FDG comparativamente às células normais. A maior actividade metabólica das células cancerosas justifica assim a utilização deste composto no estudo do cancro nas suas várias vertentes: diagnóstico de tumores, estadiamento de tumores, seguimento, detecção de recidivas ou metástases e ainda determinação do valor prognóstico. A administração de 18 F-FDG é segura, sem efeitos adversos conhecidos. Depois da sua administração endovenosa acumula-se de forma fisiológica no cérebro, coração e rins, sendo eliminada pela urina. 5

7 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PET-CT EM ONCOLOGIA A segurança, a eficácia clínica e uma relação custo-benefício equilibrada estão demonstradas para os exames de PET-CT nas seguintes condições: 1. Carcinoma do Pulmão Etiologia dos nódulos solitários do pulmão e diagnóstico inicial dos tumores do pulmão. Estadiamento inicial e reestadiamento do tumor do pulmão. Monitorização da terapêutica. (Figura 2) Figura 2. Imagens de doente com tumor do pulmão (Hospital da Luz Departamento de Medicina Molecular) 2. Tumores Gastrointestinais A) Tumores do Cólon e Recto Avaliação do carcinoma do cólon e recto recorrente, no diagnóstico diferencial entre recidiva e fibrose, quando há elevação sustentada dos níveis séricos de antigénio carcinoembrionário (CEA), para indicação de ressecção de metástases hepáticas e/ou pulmonares. B) Tumores do Esófago Estadiamento inicial, reestadiamento após terapêutica e detecção de recorrências (locais e à distância). A PET-CT aumenta significativamente a detecção do estádio IV da doença, aumenta a especificidade do estadiamento 6

8 ganglionar (82%) e altera o tratamento em 22% dos casos. A sensibilidade e a especificidade para um estadiamento correcto são de 73% e 90%, respectivamente. C) Tumores Pancreáticos Diagnóstico no contexto de pancreatite crónica e como indicação para o diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos. Estadiamento dos tumores pancreáticos. Alteração da estratégia de tratamento e monitorização. D) Tumores Gastrointestinais do Estroma (GIST) Estadiamento e avaliação precoce da resposta ao tratamento. Monitorização da terapêutica médica. E) Tumores Gástricos Avaliação da resposta ao tratamento. Estadiamento inicial e detecção de recorrências. F) Tumores Hepatobiliares Estadiamento e monitorização da terapêutica, quer dos carcinomas hepatocelulares quer dos colangiocarcinomas. Muitos tumores malignos hepáticos, quer primários quer secundários, captam avidamente 18 F-FDG. Aproximadamente um terço dos carcinomas hepatocelulares não capta 18 F-FDG e comporta- -se como falso negativo. Assim, esta metodologia não pode ser usada para o diagnóstico inicial. Os tumores da ampola e os colangiocarcinomas de tipo infiltrativo podem não fixar 18 F-FDG e podem também originar falsos negativos. 3. Melanoma Maligno Estadiamento inicial, em lesões com índices de Breslow superiores a 1 mm. Reestadiamento nas recorrências. A sensibilidade para a detecção de metástases no estádio III é de 94 a 100% e altera o tratamento em 15,1% dos doentes. 4. Linfomas Hodgkin e Não Hodgkin Estadiamento inicial e avaliação da resposta à terapêutica, incluindo a precoce, com vista à reavaliação do tratamento nos linfomas Hodgkin e não Hodgkin. Diagnóstico diferencial entre tecido cicatricial e tecido viável no final do tratamento. 7

9 5. Cancro da Mama Reestadiamento e avaliação da resposta ao tratamento. A utilização da PET-CT para detectar recidivas modifica o tratamento dos doentes em 40% dos casos. No último ano foi demonstrado o seu valor no estadiamento inicial dos tumores localmente avançados e nos tumores inflamatórios. (Figura 3) Figura 3. Imagens de doente com tumor da mama e metástases ósseas e hepáticas (Hospital da Luz Departamento de Medicina Molecular) 6. Tumores da Cabeça e Pescoço Estadiamento e detecção de recidivas. No estadiamento, a realização do exame altera o tratamento dos doentes em 33% dos casos. A sensibilidade e a especificidade para detecção de recidivas são de 93% e 83%, respectivamente, com um valor preditivo negativo de 91%. Monitorização da terapêutica. 7. Carcinoma Diferenciado da Tiroideia Estadiamento em doentes com cintigrafia corporal negativa e aumento dos níveis séricos da tireoglobulina. A sensibilidade avaliada numa metanálise que inclui 10 estudos é de 74%, valor muito superior à de qualquer outra modalidade de imagem. 8

10 8. Tumores do Tracto Urogenital A) Tumores do Testículo Reestadiamento e avaliação de tumor residual após quimioterapia. B) Tumores de Células Renais e da Bexiga Têm avidez variável para 18 F-FDG. C) Tumores da Próstata Detecção de recorrências em doentes com elevação de PSA. 9. Tumores Ginecológicos Estadiamento e reestadiamento dos tumores do colo do útero, do carcinoma do endométrio e do ovário. Detecção de recorrências, especialmente nos tumores do ovário com aumento dos marcadores tumorais séricos. Monitorização da terapêutica. 10. Outros A realização de um exame PET-CT é ainda de considerar noutras situações, como o diagnóstico dos tumores de origem desconhecida e dos tumores neuroendócrinos. No que se refere aos tumores cerebrais, a PET-CT tem valor no estadiamento inicial (para planeamento terapêutico e para detectar zonas de maior actividade como guia para biópsia) e no diagnóstico diferencial entre recidiva e necrose nos tumores irradiados. 9

11 RESUMO DAS APLICAÇÕES DA PET-CT EM ONCOLOGIA Nódulos pulmonares solitários Carcinomas pulmonares não microciticos < 4 cm, radiologicamente indeterminados Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrência Monitorização da terapêutica Carcinomas do cólon e do recto Suspeita clínica, radiológica ou analítica de recorrência Avaliação do cancro do cólon e recto metastizado para eventual ressecção de metástases hepáticas e/ou pulmonares Carcinoma do esófago Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrência (local e distante) Tumores pancreáticos Diagnóstico no contexto de pancreatite crónica e como indicação para o diagnóstico diferencial de tumores benignos e malignos Estadiamento Tumores gastrointestinais do estroma (GIST) Tumores gástricos Estadiamento Monitorização da terapêutica Estadiamento inicial e nas recorrências Avaliação da resposta à terapêutica 10

12 Tumores hepatobiliares Estadiamento Monitorização da terapêutica Melanoma maligno Estadiamento inicial - Breslow>1 mm Reestadiamento e suspeita de recorrência Linfomas Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrência Avaliação da resposta à terapêutica Carcinoma da mama Reestadiamento Avaliação da resposta à terapêutica Estadiamento inicial em tumores localmente avançados e inflamatórios Carcinomas da cabeça e pescoço Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrência Monitorização da terapêutica Carcinoma diferenciado da tiroideia Carcinoma do testículo Reestadiamento com cintigrafia corporal com negativa e aumento dos níveis séricos de tireoglobulina Reestadiamento Avaliação do tumor residual após quimioterapia Carcinoma da próstata Detecção de recorrências em doentes com aumento de PSA 11

13 Tumores ginecológicos (colo do útero, carcinoma do endométrio e do ovário) Estadiamento Reestadiamento Suspeita de recorrência Monitorização da terapêutica Tumores de origem desconhecida Tumores neuroendócrinos Diagnóstico (com histologia realizada e exames morfológicos negativos) Diagnóstico Estadiamento Avaliação da resposta à terapêutica Tumores cerebrais Estadiamento inicial Diagnóstico diferencial entre recidiva e necrose nos gliomas irradiados 12

14 PET-CT EM NEUROLOGIA Na área da Neurologia a PET-CT tem uma utilidade particular para o estudo da epilepsia focal refractária ao tratamento médico e para o diagnóstico diferencial das demências. Na doença de Alzheimer, são referidas para PET-CT uma sensibilidade de 87 a 94% e uma especificidade de 75 a 96%. PET-CT EM CARDIOLOGIA Na área da Cardiologia, a PET-CT tem como principal indicação o estudo da doença coronária com compromisso da função ventricular esquerda, com o objectivo terapêutico de revascularização. Nos doentes com miocárdio viável a revascularização está associada a uma redução de 80% da taxa de mortalidade anual. A PET-CT é também particularmente útil em doentes com pacemaker que não podem realizar exames de ressonância magnética. 13

15 GUIA PET-CT TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA MEDICINA DE EXCELÊNCIA E INOVAÇÃO Avenida Lusíada, Lisboa Tlf Fax Tlf [Marcações] geral@hospitaldaluz.pt