Colpocitologia Oncótica Anormal na Gestação. O exame citopatológico da cérvice é ainda o método de rastreio por excelência

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1 Colpocitologia Oncótica Anormal na Gestação José Eleutério Junior O exame citopatológico da cérvice é ainda o método de rastreio por excelência para detecção de lesões pré-malignas e malignas iniciais do colo uterino. Através de identificação de atipias que se associam as lesões intra-epiteliais escamosas é possível um boa correlação diagnóstica com uma real lesão histológica. Dados e condutas frente a tais atipias em relação à população feminina geral são bastante explorados em literatura nacional e internacional. No entanto, quando as anormalidades epiteliais são citologicamente sugeridas em mulheres gestantes pouco se tem explorado e muitas dúvidas ainda pairam. Acredita-se que cerca de 5% dos esfregaços cervicais sejam anormais na gravidez, com a vasta maioria sendo de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) e lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL). Câncer, no entanto, é relativamente raro (1:1240 a 1,2 :10000 gravidezes). As estatísticas no Brasil são falhas, mas é provável que a incidência de exame de Papanicolaou anormal na gestação seja entre 7 a 10%. Embora as lesões mais bem definidas no exame de citologia cervical, tais como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) consistente com infecção por Papilomavírus humano (HPV) e/ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) classe I, lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) consistente com NIC classe II ou III, carcinoma escamoso e adenocarcinoma tenham suas condutas já devidamente protocoladas, muitos ainda não têm certeza até que ponto tais protocolos podem ser adotados em mulheres gestantes. Obviamente que não nos furtamos do raciocínio lógico de que os casos devem ser individualizados, mas é possível traçar linhas gerais para que a conduta tomada seja 1

2 a mais adequada possível levando-se em conta o bem estar da mãe e de seu concepto. Assim, a seguir sugerimos fluxograma de conduta para laudos citológicos anormais na gravidez. 2

3 1. ASC (Células escamosas atípicas) ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) Não associado a quadro inflamatório Associado a quadro inflamatório Controle citológico (06 meses) Controle citológico pós-tratamento (após 4 meses) Após 02 controles negativos Um controle positivo (ASC, LSIL* ou HSIL**). Exame anual Colposcopia e biópsia se necessário * LSIL: lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau ** HSIL: lesão intra-epitelial escamosa de alto grau 3

4 2. ASC-H (ASC em que não se pode descartar lesão intra-epitelial escamosa de alto grau) ASC-H Imediata referência para colposcopia ZTN ZTA Controle citológico e colposcópico no pós-parto Suspeito para LSIL Suspeito para HSIL Piora colposcópica Colposcopia a cada 2/3 meses Lesão estável Colposcopia e biópsia 3 meses após o parto Biópsia Conduta conforme o diagnóstico histopatológico 4

5 3. Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) LSIL Imediata colposcopia ZTN ZTA Controle citológico e colposcópico no pós-parto Suspeito para LSIL Suspeito para HSIL P i o r a Colposcopia trimestral Colposcopia e biópsia 3 meses após o parto Lesão estável Colposcopia a cada dois meses Colposcopia e biópsia 3 meses após o parto P i o r a Biópsia * A biópsia pode ser feita com pinça ou caf (cirurgia de alta freqüência). Lembrar que na suspeita de comprometimento glandular a caf deve ser evitada, pois os artefatos impedem a adequada avaliação do patologista. Obs.: Sempre lembrar que em 20% das oportunidades pode não ocorrer uma correlação direta entre a citologia e o histopatológico. Daí ser importante a confirmação histopatológica, mesmo para lesões de baixo grau. Conduta conforme o resultado da biópsia Biópsia 5

6 4. Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) HSIL Imediata colposcopia e biópsia* HPV e/ou NIC I NIC II/ NIC III Microinvasão Colposcopia a cada 2/3 meses para observar se há sinal de progressão Conização Lesão estável Colposcopia com biópsia 3 meses após o parto Piora da lesão Nova biópsia NIC III Microinvasão com margens livres Conduta conforme o laudo histopatológico Parto normal e reavaliação 3 meses após o parto - Casos de micro-invasão com margens positivas e invasão franca devem ter suas condutas discutidas e realizadas com oncologista ginecológico em centro terciário. * A biópsia pode ser feita com pinça ou caf (cirurgia de alta freqüência). Lembrar que na suspeita de comprometimento glandular a caf deve ser evitada, pois os artefatos impedem a adequada avaliação do patologista. 6

7 5. Carcinoma suspeito para micro-invasão Carcinoma micro-invasivo Colposcopia e biópsia Carcinoma microinvasivo Carcinoma invasivo Conização Colposcopia e citologia 3 meses após o parto NIC Micro-invasivo Margens negativas Margens positivas Câncer invasivo Parto normal Avaliação pósparto junto com oncologista ginecológico Avaliação junto com oncologista ginecológico 7

8 6. Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Colposcopia e biópsia Carcinoma micro-invasor Carcinoma invasor Remete ao item 5 Encaminha para serviço de oncologia ginecológica 8

9 7. Atipias em células glandulares de significado indeterminado (AGUS) AGUS Controle citológico e colposcopia Lesão presente Lesão ausente Biópsia * Controle citológico e colposcópico 3 meses após o parto Conduta conforme a lesão diagnosticada * Convém imediata biópsia em lesão colposcópica, pois se sabe que com grande freqüência AGUS está associada a lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL). 9

10 8. Adenocarcinoma Adenocarcinoma Colposcopia e biópsia Serviço de oncologia ginecológica 10

11 Uma grande dúvida que se traduz em temor entre obstetras é em relação a via de parto em mulheres diagnosticadas como portadoras de lesões do colo uterino. O parto pode e deve ser transpelvino em situações em que o diagnóstico foi de NIC I e/ou HPV (LSIL), NIC II ou NIC III (HSIL), AGUS e, inclusive, nos casos de carcinoma epidermóide micro-invasor, à não ser que razões de ordem obstétrica impliquem em contra-indicação para a via baixa do parto. Já diagnósticos de carcinoma epidermóide francamente invasor e adenocarcinoma devem ser avaliados individualmente caso a caso, levando-se em conta idade gestacional, estadiamento do carcinoma e condições da mãe. É importante frisar que as condutas aqui sugeridas se prestam para serviços de uma maneira geral, sem nos determos em modelos mais modernos e técnicas mais avançadas. Que fique claro que testes específicos para HPV (de alto risco), tal como a captura de híbridos de segunda geração, podem e devem ser adotados por serviços que disponham de métodos de biologia molecular, uma vez que quando o teste é negativo para grupo de alto risco em casos de lesões intra-epiteliais e ASC, pode-se adotar conduta mais conservadora, além de diminuir os custos emocionais ocasionados por biópsia em tão delicada situação. 11

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