Citologia Oncótica, Colposcopia e Histologia no Diagnóstico de Lesões Epiteliais do Colo Uterino

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1 Artigo Citologia Oncótica, Colposcopia e Histologia no Diagnóstico de Lesões Epiteliais do Colo Uterino José Eleutério Junior 1, José Roosevelt Cavalcante 2, Ricardo Oliveira Santiago 3, Dorieudes Sousa Silva Professor assistente de técnica citológica do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal do Ceará (UFC) e coordenador do Serviço de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) da UFC 2 - Colposcopista do Serviço de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - UFC 3 - Médicos residentes de tocoginecologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - UFC Resumo Objetivos: correlacionar diagnósticos citológicos com colposcopia e achados de biópsia em casos de lesões epiteliais do colo do útero. Métodos: foram pesquisados nos arquivos da Maternidade Escola Assis Chateubriand (MEAC) de Fortaleza, 242 casos de citologia cérvico-vaginal atípica no ano de Aqueles (35) que tinham colposcopia e biópsia foram catalogados para estudo de achados. Resultados: Casos com biópsia guiada por colposcopia foram ASC-US (17%), LSIL (49%), HSIL (29%), um caso de AGUS (3%) e um caso de carcinoma escamoso invasor (3%). Zona de transformação atípica (zta) foi observada para ASC- US em 85,7%, para LSIL em 93% dos casos e para como HSIL em 90%. Não houve correspondência entre citologia e biópsia em casos de LSIL em 55% e em casos de HSIL em 40%. Conclusão: A biópsia guiada por colposcopia é essencial para a conduta adequada de lesões epiteliais cervicais. Uma conduta baseada só na citologia pode levar a um sub ou sobre-tratamento. Palavras-chaves: Cérvix, colposcopia, histologia, Papanicolaou Summary Aims: to correlate cytological diagnosis with colposcopy and biopsy findings in cases of epithelial lesions of the cervix. Methods: In the files of the Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) - Fortaleza -Brazil were found 242 cases of atypical cytology. Those cases (35) with colposcopy and biopsy were studied to correlate the findings. Results: In patients submitted to biopsy the cytological diagnosis was ASC-US (17%), LSIL (48%), HSIL (29%), AGUS (3%) and squamous carcinoma (3%). Atypical transformation zone was observed in ASC- US (85,7%), LSIL (93%) and HSIL (90%). Biopsy had no correspondence to cytology on about 55% to LSIL and 40% to HSIL. Conclusion: The biopsy guided by colposcopy is essential to management of cervical lesions. A treatment based just on cytology can cause an over or under treatment. Keywords: Cervix, colposcopy, histology, Pap smear Introdução C onsidera-se que anualmente ocorram no Brasil cerca de 17 mil novos casos de câncer do colo, com uma taxa de mortali- dade estimada em 4 mil casos (INCA 2003) (9). Muito se tem evoluído em estudos na procura de novas tecnologias para diagnóstico de lesões com potencial evolutivo para o carcinoma escamoso, tais como teste de DNA- HPV, sistemas computadorizados de rastreio, dentre outros, mas é ainda o Papanicolaou o exame de melhor custo benefício para identificação de casos índice que ne- 126

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3 cessitam encaminhamento para colposcopia e biópsia (1, 2, 14). O exame de Papanicolaou ou colpocitologia oncótica atualmente é normatizado pelo Sistema Bethesda em sua última versão de 2001, onde são consideradas lesões ou anormalidades epiteliais escamosas as atipias em células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), as atipias em células escamosas de significado indeterminado em que não é possível descartar lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H), as lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), as lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e o carcinoma escamoso. Entre as atipias glandulares são consideradas aquelas de significado indeterminado e o adenocarcinoma (in situ e invasor) (3-5). Por ser o exame citológico um método de exame presuntivo, tem sido a preocupação com seu controle de qualidade uma constante. E um dos melhores parâmetros para levar em conta o método é a sua correlação com os achados histopatológicos de biópsias (2, 10, 11, 14). Entrementes, consideramos também de suma importância a correlação com os achados da colposcopia, que se trata de método utilizado ao nível de serviços secundários, onde é essencial a experiência para boa correlação citológica e principalmente histológica (1, 7, 8, 12, 13). Tem sido observado por diversos autores que a sensibilidade da citologia oncótica convencional deve variar de 50 a 95%, com uma correlação histológica entre 70 a 85%. A colposcopia adequadamente realizada é essencial para se considerar como efetivamente negativa e efetivamente positiva uma biópsia (1, 2, 8, 10, 11, 12, 14). Pacientes e Métodos Foram identificadas no banco de dados do laboratório de citologia da Maternidade Escolas Assis Chateaubriand 242 casos diagnosticados pelo exame de Papanicolaou como anormalidades epiteliais, onde se incluíam casos de ASC-US, LSIL, HSIL, células glandulares atípicas e carcinoma escamoso. A seguir, pesquisaram-se aqueles que foram atendidos no serviço de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da entidade, para com isto assegurar que a colposcopia se realizasse por profissionais experientes, totalizando 35 casos. Não foram incluídos no estudo casos que foram submetidos a colposcopia em outros setores do hospital ou em outros serviços. Foram então separados aqueles em que foi realizada biópsia de colo do útero. A colposcopia foi realizada de forma padronizada, através de colposcópio com aumentos de 6 a 20 vezes, em aparelho marca DF Vasconcelos, primeiramente sem qualquer reagente, após o que o colo foi observado aplicando-se ácido acético 3-5% e finalmente com o uso do lugol. A classificação colposcópica utilizada foi a de Roma, 1990 (14). Casos que exibiram na colposcopia zona de transformação atípica foram submetidos à biópsia com pinça tipo Eppendorf ou por cirurgia de alta freqüência. Os fragmentos foram fixados em formalina a 10% e encaminhados ao setor de anatomia patológica, onde foram processados para coloração em hematoxilina-eosina. Os laudos histopatológicos foram dados conforme a classificação de Richart, segundo orientação da Sociedade Brasileira de Patologia. Os diagnósticos citopatológicos foram confrontados com os achados colposcópicos e laudos histopatológicos para se observar o nível de concordância. Resultados A idade das pacientes variou de 15 a 67 anos (média de 30,8 anos). Dentre aquelas com biópsia guiada por colposcopia, foram diagnosticados citologicamente seis casos de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) (17%), dezessete 128

4 lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL) (48%), dez lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) (29%), um caso de células glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado (AGUS) (3%) e um caso de carcinoma escamoso invasor (3%) (figura 1). Nas pacientes em que a citologia oncótica foi categorizada como ASC-US, observou-se na colposcopia zona de transformação atípica (zta) em 85,7% casos contra 14,3% casos em que a avaliação foi considerada normal. Quando o achado foi de LSIL, os achados colposcópicos de anormalidade foram observados em 93% casos, enquanto em 7% dos casos não foram observadas anormalidades. Nos casos diagnosticados como HSIL 90% tinham zta na colposcopia, enquanto 10% foram consideradas como colposcopia normal. Em um caso diagnosticado como AGUS a colposcopia foi normal. No caso de câncer escamoso, a colposcopia foi anormal (figura 2). Foram realizadas biópsias dirigidas pela colposcopia. Quando o diagnóstico citológico foi AS- CUS em 16,7%, a biópsia foi normal, citopatia por Papilomavírus humano (HPV) foi diagnosticado em 33,4%, neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I) em 16,7% e NIC I e HPV em 16,7%, além de neoplasia intra-epitelial cervical grau III (NIC III) em Figura 1. Diagnósticos citológicos nos 35 casos de mulheres submetidas à biópsia guiada por colposcopia Figura 2. Achados colposcópicos em 35 mulheres com citologia oncótica anormal Figura 3. Diagnósticos histológicos de 35 pacientes com citologia oncótica anormal submetidas à biópsia guiada por colposcopia (%) 129

5 16,7%. Quando o achado foi de LSIL, a biópsia foi normal em 26,7% dos casos, o diagnóstico de HPV ocorreu em 6,7%, de NIC I em 6,7%, de NIC I e HPV em 33,3%, de neoplasia intra-epitelial escamosa grau II (NIC II) em 20% e de NIC III em 6,7%. Nos casos HSIL, a biópsia foi normal em 10%, NIC I em 10%, NIC I e HPV em 20% e NIC II em 30%, NIC III em 30%. O caso de carcinoma escamoso foi confirmado pela biópsia e o caso de AGUS foi diagnosticado histologicamente como NIC III (Figura 3). Discussão As células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) demonstraram ser uma entidade citológica cujas correlações colposcópicas e histológicas podem variar da normalidade até lesões mais graves (3-5). Assim, observamos zta em 87,5% dos casos e anormalidade histológica escamosa em 83,3%, maior que o observado por Massad et al em serviço não especializado que foi de 62% (11). Em 66,8%, a avaliação das biópsias evidenciou lesões tipo HPV e/ou NIC I, contra 52% e 36,3% observados por outros pesquisadores (6, 10). Ao passo que NIC III foi diagnosticado em 16,7% contra 4% observado por Massad et al (11) e 15,7% por Fallani et al (6). Frente aos laudos citológicos de LSIL a avaliação colposcópica evidenciou zta em 93%, superior à observada nos casos de ASC-US e conforme achados prévios (15), mas os achados histológicos normais foram 26,7%, com as anormalidades histológicas escamosas sendo predominantemente HPV e/ou NIC I (46,7%), consoante com 41% observada por Massad et al (10, 11), mas conflitante com 31% observado por Tuon et al (14), 10% por Cavalcanti et al (2). Ocorreu discordância em 26,7%, quando o diagnóstico histológico foi de NIC II ou NIC III, superior aos 17% observados por Massad et al (10), 15% por Cavalcanti et al (2) e 20,8% por Fallani MG (6), embora inferior aos 38% observados por Tuon et al (14). O diagnóstico citológico de HSIL se associou a uma colposcopia anormal em 90% dos casos. As biópsias demonstraram discordância em 40% dos casos, dos quais 10% foram normais, menor, no entanto que o número observado por Massad et al (10) que foi 20% e Tuon 19% (14), entretanto Cavalcanti et al (2) estranhamente não identificaram colposcopia normal associada à lesão de alto grau. No caso de AGUS, embora a colposcopia tenha sido considerada normal, a avaliação histológica da biópsia da junção escamo-colunar evidenciou um NIC III. Tal achado é perfeitamente aceitável baseando-se no que está descrito na literatura, que considera a atipia glandular deste tipo um processo reacional a uma lesão intraepitelial escamosa em pelo menos metade das oportunidades (10, 11). O único caso de carcinoma escamoso diagnosticado pela citologia foi confirmado pela colposcopia e pela histologia. Concluímos que a citologia isolada pode levar a erro de condutas, devido a discordâncias entre os achados citológicos e os achados de biópsia guiada por colposcopia. Um diagnóstico de ASC-US, LSIL ou mesmo HSIL pode ser manifestação de uma lesão em qualquer de seu estágio, implicando na confirmação histológica antes da instituição de uma terapia, pois uma LSIL na citologia pode ter, na realidade, um correspondente NIC II ou III cuja conduta é totalmente diversa. O uso do tripé diagnóstico clássico é essencial para uma conduta adequada e de melhor relação custo-benefício, enfatizando-se ser essencial à integração entre os três métodos diagnósticos e uma noção adequada da biologia das lesões HPV induzidas do colo e dos limites de cada procedimento na sua avaliação pelos profissionais que lidam com estes métodos. 130

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