Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)- em que situações está indicado o tratamento

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1 Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ()- em que situações está indicado o tratamento TROCANDO IDÉIAS XX 16 e 17 de junho de 2016 Windsor Flórida Hotel - Rio de Janeiro - RJ Susana Aidé Profª Adjunto de Ginecologia Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro

2 - lesão intraepitelial escamosa de baixo grau 2º resultado em prevalência Resultados Prevalência de Prevalência entre TODOS os exames os exames de 2012 ALTERADOS de ,8% 27,6% HSIL 0,26% 9,2% AGC sem afastar HSIL 0,13% (2009) 4,6% (2009) Células atípicas de origem indefinida 0,012% 0,44% ASC-H 0,2% 8,4% ASC-US 1,3% 46,6% Brasil, MS, SISCOLO, 2013

3 Resultados Prevalência de lesão de alto grau Prevalência de câncer 21,3% (IC 17,7%-24,9%) (OU CÂNCER) HSIL 70%-75% 1%-2% ASC-US 6,4%-11,9% 1,85% (IC 0,0-4,64%) 0,1%-0,2% 12,2%-68% 1,3%-3% (Cytryn at al, 2009*) ASC-H 19,29% (Cytryn at al, 2009*) HSIL > ASC-H > > ASC-US Diretrizes Brasileiras, MS, INCA, 2011 / 2016

4 A representa manifestação citológica altamente frequente e alta taxa de regressão, especialmente em mulheres < 30 anos. *Metanálise estimou 47, 4 % de regressão após 24 meses e apenas 0,2% de progressão para câncer. (Melnikow et al, 1998). A reprodutibilidade interobservador é moderada**: prevalência de 21,3 % de lesão de alto grau ou câncer com citologia de (Arbyn et al, 2012) Mulheres com citologia de e diagnóstico de NIC III, em seguimento com novas citologias, na maioria já apresentavam lesão de alto grau, não correspondendo à evolução de lesões de menor grau (Triage Study ALTS Group, 2003) Estudos brasileiros: 7,2% a 21,6% de NIC II ou mais em citologias de (Santos et al, 2004; Souza 2008; Katz et al, 2012)

5 Colposcopia imediata Citologia ASCUS- Triage Study (ATLS) Group 2003 Repetição citologia Conduta Diretrizes Brasileiras, MS, INCA, 2011 / 2015

6 Presença de lesão mais grave A biópsia pode modificar a história natural da lesão Diagnóstico definitivo e conduta adequada (NIC II/III excisional e NIC I seguimento citológico) (TOMBOLA Group, 2009) Justificativas para Colposcopia imediata Diretrizes, 2016

7 Evitar o sobrediagnóstico e sobretratamento em lesões com alta taxa de regressão espontânea (Triage Study ALTS Group, 2003) Evitar efeitos adversos psíquicos (Rogstad 2002; Gray et al, 2006) e físicos (hemorragia, infecção, desfechos obstétricos) com o diagnóstico e tratamento (Arbyn et al 2008; Bruinsma & Quinn, 2011) Justificativas para repetição da citologia

8 Histopatológico de NIC I Controle x Tratamento

9 O tratamento imediato por meio da EZT resultou em sobretatramento (60% de diagnóstico de NIC I ou ausência de NIC) e mais efeitos adversos. (TOMBOLA Group, 2009) Evitar o sobrediagnóstico e sobretratamento em lesões com alta taxa de regressão espontânea (Triage Study ALTS Group, 2003) Evitar efeitos adversos psíquicos (Rogstad 2002; Gray et al, 2006) e físicos (hemorragia, infecção, desfechos obstétricos) com o diagnóstico e tratamento (Arbyn et al 2008; Bruinsma & Quinn, 2011) Ensaio clínico mulheres brasileiras e canadenses com diagnóstico de NIC I: (Elit et al, 2011) Seguimento cito-colpo por 18 meses X tratamento excisional para diagnóstico de NIC II/III Controle Histopatológico de NIC I

10 Após diagnóstico de NIC I incidência cumulativa : de NIC III em 2 anos é de 10,3% (IC 95 % 7,95-13%) (Castle et al, 2011) de NIC II ou mais em 3 anos é de 12% (Grurumurthy et al, 2014) A pergunta é: quais as pacientes com NIC I que irão progredir para alto grau???? Possíveis marcadores: HPV 16,18 ou outros tipos de AR; metilação p16... (Wang R et al, 2015; Lyons YA et al, 2015; Lee and Lee, 2016) Na persistência de NIC I por 24 meses, o tratamento e o seguimento são aceitáveis, com ATENÇÃO à idade, à paridade e às preferências da paciente. Durante o seguimento: citologia >, colp alterações menores e nova biópsia de NIC I: discordância cito-colphisto. Tratamento Histopatológico de NIC I

11 O Ver e Tratar é inaceitável nas mulheres com citologia de. Nos casos de JEC visível e a menos de 1 cm no canal (ZT tipo1 ou 2): métodos destrutivos ou excisão tipo 1 ou 2. Nos casos de ZT tipo 2 com JEC além do 1º cm do canal ou ZT tipo 3: procedimento excisional (excisão tipos 2 ou 3): avaliação criteriosa frente ao risco obstétrico. Em mulheres <25 anos os métodos excisionais são contraindicados. Adolescentes, grávidas, imunossupressoras: seguimento Tratamento Histopatológico de NIC I Diretrizes, 2016; ACOG, 2008

12 MAEC, aposentada, 69 anos. Cito Preparo estrogênico Colposcopia adequada, JEC não visível, ausência de lesões acetorreatoras. Nova coleta citológica e teste do DNA-HPV Cito, DNA-HPV + AR. Seguimento citológico negativo. Caso 711

13 GCK, 35 anos Cito CH + HPV AR Colposcopia : JEC 0/+1, UG -2.Lesão acetobranca tênue + mosaico fino em LA. Biópsia do colo uterino às 12 h. Histopatológico NIC I + HPV. Seguimento citológico. Caso 676

14 LMS, 27 anos Cito Colposcopia : adequada, JEC em 0, UG LA -2, LP -2/-3 Epitélio acetobranco denso Biópsia NIC II + HPV. Conduta: EZT tipo 1 Caso 656

15 MVTF, 25 anos. Cito. Colp alterações maiores. Biópsia NIC II + HPV, EZT tipo 1 Caso 319

16 Caso 228: MCTO, 50 anos. Cito persistente. Colp alterações menores em colo uterino e vagina. Biópsia: NIC I, VAIN I + HPV

17 Caso 314: RSCO, 28 anos, Cito. Colp alterações menores. Biópsia NIC I + HPV

18 Caso 278: NSPL, 27 anos. Cito. Colp alteraçoes menores. Biópsia NIC I + HPV. Citos de controle negativas: regressão pós- biópsia Caso 278

19 III CONGRESSO LATINOAMERICANO DE PATOLOGIA VULVOVAGINAL 7-8/ Outubro /2016 Rio de Janeiro - Brasil

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21 Geribá,Búzios, RJ

22 CONDUTA NA CITOLOGIA DE LESÃO DE BAIXO GRAU COLPOSCOPIA (BIÓPSIA DIRIGIDA) Diagnóstico definitivo e conduta adequada; 15% a 30% das lesões de baixo grau na citologia são NIC II / III na biópsia; na maioria, as lesões são completamente excisadas na biópsia; produção de reação inflamatória e desencadeamento de resposta imune; 83% das lesões de baixo grau têm HPV de alto risco oncogênico; pacientes imunossuprimidas; diminuição de perda de pacientes no seguimento; ansiedade na espera de diagnóstico definitivo; gestante Consensus... JAMA, April 24, (16)

23 O PAPEL DA DETECÇÃO DE HPV NA PRÁTICA MÉDICA Seguimento de citologias de ASC-US e com colposcopia ou biópsia negativas A histopatologia a partir da biópsia dirigida é o padrão ouro para o diagnóstico das lesões precursoras e câncer do colo uterino A escolha do local para a biópsia e o diagnóstico histopatológico sofrem variação e são subjetivos A taxa de falso-negativo da colposcopia é alta (20%-40%) em pacientes com diagnóstico histológico de lesão precursora O teste do DNA-HPV negativo fornece garantia adicional de que é improvável a presença de lesão, enquanto que o teste positivo, indica risco de lesão e a necessidade da repetição do teste em curto tempo Cuzick et al, 2008

24 CONDUTA NA CITOLOGIA DE LESÃO DE BAIXO GRAU REPETIR CITOLOGIA A maioria das citologias de lesão de baixo grau ou não tem lesão ou tem apenas lesão de baixo grau nas pacientes; 50% regridem espontaneamente; diminuição de custos e da referência para os ambulatórios de PC; adolescente; pós-menopausa Consensus... JAMA, April 24, (16)

25 A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations The ASCUS- Triage Study (ALTS) Group Am J Obstet Gunecol 188 (6), 2003 Estudo multicêntrico randomizado com 1572 mulheres que apresentavam citologia de lesão de baixo grau comparar a eficácia das três estratégias de manejo na citologia de lesão de baixo grau (colposcopia imediata, teste HPV-DNA e conservador repetir citologia); dois anos de seguimento (6, 12 e 18m) ;

26 A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations The ASCUS- Triage Study (ALTS) Group Am J Obstet Gunecol 188 (6), 2003 colposcopia imediata: 70% dos histopatológicos foram negativos (25%) ou de NIC I (45%), 16% foram de lesão de alto grau colposcopia imediata: detectou cumulativamente 56% dos casos de NIC III; conservadora repetindo a citologia por três vezes no seguimento houve aumento cumulativo (48,4%) na detecção de NIC III;

27 Em estudo sobre a acurácia do teste do DNA-HPV em citologias de, mostrou sensibilidade muito alta (97,2% para NIC II e 97,1% para NIC III), entretanto, especificidade muito baixa (30,6% para NIC II e 26,1% para NIC III)* (Cuzick et al, 2008; Arbyn et al, 2013). 74,4% das citologias de têm HPV oncogênico (Cuzick et al, 2008) Estudos são conflitantes quanto o uso do teste DNA-HPV como triagem, de acordo com a idade (Cuzick et al, 2008) O ACOG 2009 coloca como aceitável a realização do teste DNA-HPV em mulheres com citologia de na pós-menopausa, justificado pelo decréscimo da prevalência da infecção viral Estudos mais recentes demonstram que testes DNA-HPV, para detecção de NIC II ou mais em citologias de, apresentam especificidade crescente com o aumento da idade (Budal et al, 2014; Cuzick et al, 2013) Triagem com teste DNA-HPV

28 Estudo recente mostrou positividade significativamente menor em mulheres > 35 anos em comparação com mulheres mais jovens, já em outros estudos o decréscimo foi pequeno O risco de NIC III ou mais em mulheres com citologia de e HPV negativo é baixo sendo comparado ao ASC-US (Katki et al, 2013) Em mulheres com e teste DNA-HPV positivo, o risco em cinco anos para detecção de NIC II ou mais é significativamente maior do que em mulheres com e teste negativo (Katki et al, 2013) Triagem com teste DNA-HPV

29 Colposcopia sem achados ou com achados menores Citologia 6 meses Teste DNA-HPV 12 meses Sensibilidade* 88% Sensibilidade* 92% Encaminhamento para Encaminhamento colposcopia 64% para colposcopia 55% > Efetividade teste Seguimento pós -colposcopia Guido et al, 2003

30 Situações especiais Mulheres até 25 anos (> incidência, > regressão, < chance lesão invasiva Moscicky, 2010; Bentley 2012; Massad et al, 2013) Repetir citologia em 3 anos Atipia mantida: seguimento citológico trienal Exame normal: reiniciar rastreio aos 25 anos Diagnóstico de NIC I Seguimento citológico trienal até completarem 25 anos Gestantes (alterações fisiológicas, sobrediagnóstico e sobretratamento: Jordan et al, 2008; Amant et al,2009; Han et al, 2013) Abordagem diagnóstica após 3 meses do parto (Lee et al, 2013; Boardman & Kennedy 2008; Apgar et al 2009) Em revisão:diretrizes Brasileiras, MS, INCA, para 2015

31 Situações especiais Imunossuprimidas Encaminhar à colposcopia:alta prevalência de lesões préinvasivas (Swanepoel at al, 2013; Blitz et al, 2013; Firnhaber el at,2010; Massad et al, 2013) Mulheres na pós-menopausa (Boardman e Kennedy, 2008) Abordada como as demais mulheres Atrofia clínica: preparo com estrogênio (uso tópico: estrogênios conjugados ou estriol por 4 a 12 semanas) Em revisão:diretrizes Brasileiras, MS, INCA, para 2015

32 Em revisão: Diretrizes Brasileiras, MS, INCA, para 2015

33 ASCCP Guidelines Update, 2013

34 HPV Infection and p16 Promoter Methylation as Predictors of ASC-US/ Progression Hee Lee, MD and Eun-Ju Lee, MD, PhD O objetivo do estudo foi identificar preditores de progressão para HSIL e determinar qual a percentagem de ASCUS / provoca NIC II ou mais A infecção pelo HPV foi mais comum em mulheres com doença progressiva que naquelas com regressão da doença ou persistência (P5.033). A metilação do promotor de p16 na amostra de citologia foi mais comum em casos que evoluíram do que em casos que regrediram Regressão média 7 m (3-48 m) 79,4% 13,9% 6,7%