Interpretação da colpocitologia

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1 DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO -USP- Interpretação da colpocitologia 22ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Sinhá Junqueira PATRICIA PEREIRA DOS SANTOS MELLI SILVANA MARIA QUINTANA

2 Colpocitologia A realização periódica da colpocitologia continua sendo a ferramenta mais adotada para o rastreamento do câncer do colo do útero. OMS, 2010 Quando o rastreamento do Ca colo tem boa cobertura a efetividade da detecção precoce de lesões iniciais leva taxas de câncer cervical invasor em até 80% OMS; Gustafsson et al., 1997 EUA: antes da colpocitologia Ca colo era 1ª causa oncológica de morte, hoje é a 14 a ACS, 2012 Atingir alta cobertura da população é grande estratégia para incidência e da mortalidade por Ca colo do útero Países com cobertura do exame citopatológico (três a cinco anos) superior a 50%: taxas < 3 mortes por 100 mil mulheres/ano superior a 70%: taxa 2 mortes por 100 mil mulheres/ano Anttila et al, 2009; Arbyn et al, 2009 No Brasil: -cobertura ~ 30% N e NE; ~ 70% S e SE -incidência de Ca colo 17/100 mil mulheres/ano e 10,1 mortes/ano 100 mil mulheres SISCOLO, 2009; INCA, 2011

3 Periodicidade da colpocitologia 1986: International Agency for Research on Cancer (IARC) - 35 e 64 anos, depois de um exame negativo repetir coleta em três anos 1988: OMS, MS, INCA coleta para mulheres de 25 a 60 anos, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (INCA): Os exames devem iniciar aos 25 anos e seguir até os 64 e serem interrompidos se tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Estimativa da IARC (1986) com cobertura de 100% da população-alvo Coleta anual: incidência cumulativa de Ca invasor de 93,5% Coleta trienal: de 90,8% Iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e não aos 20 anos, perde-se apenas 1% de redução da incidência cumulativa do Ca colo American Cancer Society (ACS) Iniciava rastreio após o início da atividade sexual 2002 adotou três anos depois do início da atividade sexual, com limite máximo aos 21 anos (SMITH, 2011) 2009 ACOG eliminou a regra de três anos depois do início da atividade sexual e passou a recomendar o rastreio aos 21 anos

4 CLASSIFICAÇÕES CITOLÓGICAS 1941 A 2012 PAPANICOLAOU (1941) OKAGAKI (OMS-1952) RICHART (1971) BETHESDA (1988/2001) I- sem atipias sem atipias RISCO II- alterações infamatórias Alt. Inflamatórias RISCO III-suspeito de malignidade a) D. LEVE b) D. MOD. c) D. GRAVE NIC I NIC II NICIII LIEBG LIEAG LIEAG IVfortemente suspeito CA IN SITU CA IN SITU OU NIC III LIEAG V- positivo p/ malignidade CA INVASOR POSITIVO POSITIVO

5 Normatizar estudos e laudos citológicos Promover utilização terminologia uniforme Facilitar comunicação entre clínico e patologista Diagnóstico descritivo Avaliação da adequação amostra Reprodução dos resultados Definição criteriosa atipias escamosas e glandulares

6 Anormalidades de Células Epiteliais Células Escamosas LIEBG (LSIL) Lesão Intraepitelial de Baixo Grau LIEAG (HSIL) Lesão Intraepitelial de alto grau CARCINOMA MICRO OU INVASOR ASC (Atypical squamous cells) ASC-US (...of undetermined significance) ASC-H (cannot exclude HSIL) Solomon D. JAMA 2002, 287:

7 Anormalidades de Células Epiteliais Células Glandulares Células glandulares atípicas (endocervicais, endometriais, não especificadas) Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma Solomon D. JAMA 2002, 287:

8 INCA em parceria com IFF/Fiocruz, IG/UFRJ, ABPTGIC, Febrasgo: publicação 2006 sobre as atipias celulares 1. Atipias em células escamosas: Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (HPV, NIC I) Lesão Intraepitelial de Alto Grau (NIC II/III) Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão Carcinoma epidermóide invasor NIC I NIC III Carcinoma Invasor

9 2.Atipias em células glandulares: Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial Sem outras especificações

10 3. Células atípicas de significado indeterminado: Escamosas: Possivelmente não neoplásicas; Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau Glandulares: Possivelmente não neoplásicas; Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau Possivelmente não neoplásico Possivelmente neoplásico De origem indefinida:0,5% dos exames alterados e 0,015% entre os realizados. Possivelmente não neoplásicas; Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau

11 CLASSIFICAÇÕES CITOLÓGICAS A 2013 PAPANICOLAOU (1941) OKAGAKI (OMS-1952) RICHART (1971) BETHESDA (1988/2001) Nomenclatura Brasileira (2006) I- sem atipias sem atipias RISCO - II- alterações infamatórias Alt. Inflamatórias RISCO Alterações benignas Alterações benignas Atipias de significado indeterminad Escamosas e gland. Atipias de significado indeterminad: Escam, gland. e indefinida LIEBG (LSIL) III-suspeito de malignidade a) D. LEVE b) D. MOD. c) D. GRAVE NIC I NIC II NICIII LIEBG LIEAG LIEAG LIEAG (HSIL) LIEAG (não afasta microinvasão) IVfortemente suspeito CA IN SITU CA IN SITU OU NIC III LIEAG HSIL (Ca in Situ) AIS (adenoca in situ) V- positivo p/ malignidade CA INVASOR POSITIVO POSITIVO Carcinoma invasor

12 RASTREIO COLPOCITOLÓGICO DE LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS CERVICAIS 5 a 10% de resultados alterados 0,1% câncer invasor 0,4 a 0,5% LIEAG 1a 2% LIEBG 2 a 4% ASC ALTERAÇÃO CITOLÓGICA MAIS COMUM PRINCIPAL RESPONSÁVEL INVESTIGAÇÕES ADICIONAIS (CUSTOS) BAIXA REPRODUTIBILIDADE: - REVISÃO LÂMINA - REPETIÇÃO EXAME ACOG, 2008 ;SISCOLO, 2009 (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010)

13 RASTREIO COLPOCITOLÓGICO DE LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS CERVICAIS 5 a 10% de resultados alterados 0,1% câncer invasor 0,4 a 0,5% LIEAG 1a 2% LIEBG 2 a 4% ASC 90% ASC US 10% ASC H 10% NICII/III 30% NIC II/III

14 Conduta na colpocito ASC-US Adaptado do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde do Brasil NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS, 2006 COLPOCITOLOGIA ASC-US 30 anos 30 anos REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6/12 MESES REALIZAR GENITOSCOPIA COLHER BIOLOGIA MOLECULAR NEGATIVA POSITIVA (alteração igual ou + grave) SEM LESÃO COM LESÃO POSITIVA NEGATIVA REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6 MESES BIÓPSIA NEGATIVA REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6 MESES CONDUTA ESPECÍFICA ROTINA ROTINA ROTINA APÓS 2 COLPOCITOLOGIAS CONSECUTIVAS NEGATIVAS INCA, 2011

15 Conduta nas ASC-H e/ou LIEAG Adaptado do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde do Brasil NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS, 2006 COLPOCITOLOGIA ASC-H e/ou LIEAG REALIZAR GENITOSCOPIA SEM LESÃO COM LESÃO Possibilidade revisão lâmina Possível e altera laudo Impossível ou possível, mas mantém laudo BIÓPSIA Conduta de acordo com o novo resultado REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6 MESES CONDUTA ESPECÍFICA NORMAL ROTINA APÓS 2 COLPOCITOLOGIAS CONSECUTIVAS NEGATIVAS LIEBG OU MENOS GRAVE LIEAG CONDUTA ESPECÍFICA

16 Conduta nas LIEBG Adaptado do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde do Brasil NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS, 2006 COLPOCITOLOGIA LIEBG REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6 MESES REALIZAR GENITOSCOPIA COLHER BIOLOGIA MOLECULAR NEGATIVA POSITIVA (alteração igual ou + grave) SEM LESÃO COM LESÃO POSITIVA NEGATIVA REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6 MESES BIÓPSIA? NEGATIVA REPETIR COLPOCITOLOGIA EM 6 MESES CONDUTA ESPECÍFICA ROTINA ROTINA ROTINA APÓS 2 COLPOCITOLOGIAS CONSECUTIVAS NEGATIVAS

17 Conduta nas Atipias de Células Glandulares Adaptado do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde do Brasil NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS, 2006 USTV MMG ENDOSCOPIA COLPOCITOLOGIA ATIPIA CÉLULAS GLANDULARES REALIZAR GENITOSCOPIA Negativa SEM LESÃO Coleta de canal endocervical Atipias em células glandulares COM LESÃO BIÓPSIA CONIZAÇÃO CONDUTA ESPECÍFICA

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19 Periodicidade Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão é maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade (KJæR et al, 2010) 1988: MSB o exame citopatológico deveria ser priorizado para mulheres de 25 a 60 anos, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (INCA, 1988). A rigor,adotou-se para o Brasil a recomendação da OMS na época 1986: International Agency for Research on Cancer (IARC) mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame subsequente pode ser realizado a cada três anos, com eficácia semelhante à realização anual (IARC, 1986) Estimativa da IARC:um exame citopatológico negativo e cobertura de 100% da população-alvo, uma redução percentual da incidência cumulativa de lesão invasora do colo do útero de 93,5% para intervalos de até um ano entre os exames citopatológicos. Para intervalos de até três anos entre os exames, a redução estimada é de 90,8% (IARC, 1986) Iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e não aos 20 anos, perde-se apenas 1% de redução da incidência cumulativa do câncer do colo do útero (IARC, 1986). Além da baixa incidência de câncer em mulheres jovens, há evidências de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras

20 Situações especiais É muito oportuno que haja representatividade da JEC nos esfregaços cervicovaginais, sob pena de não propiciar à mulher todos os benefícios da prevenção do câncer do colo do útero. Recomendação: esfregaços normais somente com células escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos (B). Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre) (A). 1. o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio (A). 2. Recomendação: mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres (A). Se necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta (B). 3. Recomendação: mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (A). Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada (A). 4. Recomendação: não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres (D). 5. Recomendação: o exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão (B). Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses (B) 6. Achados microbiológicos: Lactobacillus sp.; Cocos; Outros bacilos. São considerados achados normais. Fazem parte da microbiota e, na ausência de sinais e sintomas, sua presença não caracteriza infecção que necessite de tratamento (AGARwAL; SHARMA; ACHARyA, 2004). Recomendação: seguir a rotina de rastreamento citológico (B). A paciente com sintomatologia, como corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliação ginecológica (B)