O Desempenho da Colposcopia Através do Índice de Reid

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1 ATUALIZAÇÃO O Desempenho da Colposcopia Através do Índice de Reid The Colposcopic Performance Through Reid s Index Renata Robial* Cristina Helena Rama** Cecília M Roteli-Martins*** *Acadêmica da Faculdade de Medicina do ABC **Faculdade de Saúde Pública USP ***Centro de Estudos e Pesquisa do Hospital 9 de Julho Resumo A colposcopia representa uma precisa colaboração na detecção das lesões precursoras do câncer do colo uterino. Como é baseada em interpretações subjetivas do colposcopista, esta técnica sofre as mesmas críticas que a interpretação do exame de Papanicolaou e do exame da biópsia, por problemas de baixa reprodutibilidade. O índice colposcópico de Reid (ICR) é um método objetivo que tem como finalidade estabelecer padrões de gravidade de uma lesão pré-maligna do colo uterino detectada por exame de colposcopia. O índice categoriza quatro achados colposcópicos a serem considerados: margem da lesão, reação ao ácido acético, características dos vasos e impregnação com solução de lugol. O ICR pode predizer a classificação histológica da doença cervical e permite a diferenciação entre baixo grau e alto grau da lesão cervical. Com estes parâmetros, o uso do índice permite que o examinador formule a impressão colposcópica e realize a biópsia na região mais alterada do colo uterino. PALAVRAS-CHAVE: Reid. Colposcopia. Índice colposcópico. Introdução A história natural do carcinoma do colo uterino mostra um longo período de desenvolvimento desde as lesões precursoras até a invasão, ao redor de duas a três décadas. Durante a adolescência, as lesões são geralmente transitórias, a maioria de baixo grau de malignidade. A maioria delas regredirá espontaneamente, e uma pequena proporção irá evoluir para formas precursoras de câncer cervical, as denominadas neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) (Bosch et al., 2002). A causa necessária para o desenvolvimento do câncer do colo uterino e de suas lesões precursoras é a infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV). Existem dezenas de tipos de HPV e cerca de 30 deles afetam o sistema genital feminino. Esses vírus são divididos em três grupos quanto à capacidade de induzir câncer: baixo, moderado e alto risco (Walboomers & Jacobs, 1999; IARC, 1995). O rastreamento anual organizado diminui as chances de desenvolvimento do carcinoma invasor em 95% das mulheres que se submetem aos testes de rastreamento (American Cancer Society. Statistics for 2002). Os programas de rastreamento baseado na citologia oncológica convencional ou teste de Papanicolaou têm sua eficácia definitivamente comprovada, tendo sido organizados e implementados com sucesso em muitos países. Com este tipo de programa, uma redução significativa na incidência e na mortalidade pôde ser obtida (Hakama & Hristova1997; Miller et al., 2000; Syrjanen & Syrjanen, 2000). Entretanto, mesmo com os esforços de sistemas de controle e garantia da qualidade amplamente difundidos, o teste de Papanicolaou convencional ainda apresenta consideráveis índices de casos falsos negativos, que variam de 25 a 50%. A persistente baixa sensibilidade do Papanicolaou é o fator limitante para a erradicação deste câncer e, conseqüentemente, da

2 mortalidade ocasionada por ele. Por isso, meios alternativos como a citologia em base líquida e os testes para detecção do DNA-HPV, como a Captura Híbrida 2 (CH2), têm sido estudados e propostos para grupos de faixas etária definidos (Cuzick et al., 2003). Seja qual for o método de rastreio, uma vez detectada a anormalidade, essa mulher deverá ser referida para um exame de colposcopia seguida de biópsia para a definição da conduta terapêutica. Portanto, a definição da lesão é morfológica e para sua detecção, os exames utilizados seguem a seqüência de rastreamento por colpocitologia e ou Captura Híbrida 2 (CH2), colposcopia e histopatologia. A colposcopia exige uma boa compreensão macroscópica e microscópica da anatomia cervical, além do conhecimento das condições infecciosas e inflamatórias da cervix, da vagina, da histologia e história natural da neoplasia cervical (Sellors & Sankaranarayanan, 2003). Muitos erros de avaliação do colo durante a colposcopia são cometidos por falta de conscientização quanto à necessidade do uso de protocolos pré-estabelecidos. Um bom treino, experiência, interesse e estabelecimento de diagnóstico através de um algoritmo diminuem a chance de erro (Sellors & Sankaranarayanan, 2003; Ferris & Litaker, 2005). Um exame colposcópico bem feito e subseqüentemente uma correta impressão colposcópica permitem a seleção de candidatas a um acompanhamento observacional e laboratorial para que o tratamento seja o mais conservador, evitando, assim, comprometer o futuro obstétrico das mulheres A impressão colposcópica é clinicamente imperativa e baseada em achados específicos que podem representar a patologia cervical notada pelo colposcopista. Estes achados auxiliam o colposcopista a diferenciar epitélios normais dos alterados. Existem diversas categorias de impressões colposcópicas e graduações da severidade da lesão cervical que foram desenvolvidos para orientar o examinador, porém a maioria apresenta dificuldades clínicas de aplicação. O índice colposcópico de Reid se destaca por apresentar uma grande acurácia (97%) e permitir uma apropriada avaliação da lesão cervical usando um critério objetivo e específico (Reid et al., 1984; Reid & Campion, 1989) Ele foi descrito pela primeira vez em 1984 por Richard Reid, com o objetivo de criar um sistema para a classificação de infecção por HPV em subclínica, displasia de baixo grau e neoplasia intra-epitelial cervical. É baseado em cinco critérios colposcópicos, a saber: margens, espessura, cor, atipias vasculares e impregnação por iodo, da área de lesão (Reid et al., 1984). Após alguns anos observou-se que margem e espessura eram menos importantes que os demais critérios de avaliação. Entre as vantagens deste índice está a diferenciação entre lesões de baixo grau e lesões de alto grau, além de guiar o colposcopista para que a realização de biopsia na região mais alterada, em um grande complexo de lesões com vários graus de anormalidades. (Ferris & Greenberg, 1994). Hoje se aceita o Índice Colposcópico de Reid modificado, que possui os critérios a serem analisados conforme Tabela 1. Com relação à margem, uma lesão com pontuação zero é irregular, sobreposta, angular ou geográfica, indistinta, com lesões satélites ou micropapilas exofíticas (condiloma-like) ao redor. A margem com lesão intermediaria (1 ponto) é suave e retificada. Já as margens de alto grau (2 pontos) são sobrelevadas, descamativas com destacamento de epitélio. Áreas de diferentes aspectos, ou são localizadas próximas a uma lesão de baixo grau, ou possuem um limite interno com uma demarcação entre a área de baixo grau e a junção escamo-colunar A coloração esbranquiçada após a aplicação do ácido acético é o segundo achado colposcópico. A lesão de baixo grau é semitransparente ou é brilhante e branca como a neve (0 ponto). Lesões de alto grau (2 pontos) são borradas, nacaradas e opacas devido a um núcleo mais denso com uma menor proporção de citoplasma. A lesão intermediaria (1 ponto) é sombreada entre o branco neve brilhante e o cinza nacarado. Esta é a categoria mais comum em relação à coloração (Sellors & Sankaranarayanan, 2003; Ferris & Greenberg, 1994). O terceiro achado colposcópico é relacionado aos vasos. Os que pertencem à categoria de baixo grau (0 pontos) são caracterizados como de fino calibre dos capilares, puntiformes ou esboço de mosaico. Os vasos não são dilatados. Na categoria intermediaria (1 ponto) há uma ausência de vasos superficiais. Na categoria de alto grau (2 pontos) os vasos são tortuosos, dilatados com pontilhado irregulares ou mosaicos grosseiros (Sellors & Sankaranarayanan, 2003; Ferris & Greenberg, 1994). O último achado colposcópico é avaliado após impregnação solução de Lugol no colo uterino. O epitélio escamoso normal contém glicogênio e aparece marrom quando tingido. A categoria de baixo grau (0 pontos) apresenta coloração marrom ou em áreas com baixa captação aparece como amarelado. A categoria

3 Tabela 1 - Índice Colposcópico Achados colposcópicos 0 ponto 1 ponto 2 pontos Margem e superfície da lesão Contorno irregular com micropapilas. Lesões planas com margens indistintas, geográficas, assimétricas. Lesões satélites além da zona de transformação Contorno regular, simétrico liso. Margem suave retificada Destacamento de epitélio. Áreas com diferentes aspectos Cor Branco tênue transparente ou translúcido. Estende-se acima da margem da zona de transformação. Branco neve brilhante Sombreado intermediário entre cinza e branco e superfície brilhante (a maioria das lesões deve ser pontuada nesta categoria) Cinza, opaco, nacarado grosseiro Vasos Finos de calibre uniforme agrupadas. Vasos além das margens da zona de transformação. Esboços de pontilhado ou de mosaico. Vasos finos dentro microcondilomas ou lesões micropapilares. Ausência de vasos Irregulares pontilhado bem definido grosseiro ao acaso e demarcado. Mosaico grosseiro Iodo Iodo amarelado marrom claro. Áreas além da zona de transformação com baixa captação pelo iodo Captação parcial, amarelo mostarda manchado Captação negativa. Amarelo mostarda definido Índice de Reid Histologia 0-2 HPV NIC NIC 1 ou NIC NIC 2-3 Adaptado de Sellors & Sankaranarayanan. The modified Reid Colposcopic Index. In Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner s manual. IARC, Lyon, France, p intermediaria (1 ponto) apresenta uma variedade de cores marrom e amarelo manchado, que é resultado de uma captação de iodo parcial ou inconsistente. A categoria de alto grau (2 pontos) rejeita o iodo e aparece como amarelo mostarda bem definido. Deve-se levar em consideração que lesões de baixo grau, alto grau, células colunares, metaplasia escamosa atípica imatura rejeitam o iodo e aparecem como amarelo mostarda. Portanto, uma avaliação preliminar dos três primeiros itens da pontuação é fundamental para avaliação do último achado colposcópico Os achados são pontuados seqüencialmente e individualmente, sendo que a pontuação mínima é zero e a máxima é oito. A pontuação entre zero e 2 corresponde a um NIC 1, entre 3 e 4 ao NIC 1 ou NIC2 e, entre 5 e 8 corresponde a NIC 2 ou NIC 3 (Sellors & Sankaranarayanan, 2003; Ferris & Greenberg, 1994). Descrição de 2 Casos Usando ICR como Diagnóstico Colposcópico Os seguintes casos descritos exemplificam o uso do ICR para um diagnóstico de colposcópico final: No primeiro caso, uma mulher branca, casada, 32 anos, três partos anteriores, que iniciou a atividade sexual aos 17 anos, com dois parceiros durante toda a vida sexual. Apresenta história de tabagismo há 15 anos, com cerca de 30 cigarros por dia e uso de anticoncepcional hormonal há 6 anos. O resultado de Papanicolaou convencional foi anormal, indicando lesão de alto grau (HSIL). Durante a colposcopia foi avaliado o índice colposcópico de Reid (ICR) pontuado em 5. A Figura 1 mostra o aspecto após a aplicação do ácido acético a 5%. A margem da lesão aceto branca é regular,

4 Figura 1 - Índice de Reid = 5 pontos (NICII e III) simétrica, e não estão presentes lesões satélites. A pontuação (score) para a margem é 1. Com relação à cor, situa-se intermediária entre o branco brilhante e o cinza, com pontuação igual a 1. Os vasos estão ausentes, com pontuação igual 1. A impregnação pelo iodo foi amarelo claro, com baixa captação. O score final situa-se em 5 pontos, que permite a impressão colposcópica de NIC2 ou NIC3. A biópsia revelou lesão escamosa de alto grau (NIC3). No segundo caso (Figuras 2 e 3), uma mulher de 21 anos, branca, solteira, nulípara, que iniciou a atividade sexual aos 19 anos, possuindo um parceiro sexual durante toda a vida, sem história de tabagismo. O resultado do Papanicolaou foi anormal demonstrando uma atipia escamosa de significado indeterminado (ASCUS). As Figuras 2 e 3 demonstram o aspecto após a aplicação de ácido acético 5% e Lugol, respectivamente. A margem acetobranca é irregular, assimétrica com lesões satélites com score igual a 0 ponto. A cor é sombreado intermediária entre o cinza e o branco e de superfície brilhante com score 1 ponto. Os vasos são finos de calibre uniforme com pontuação igual a 0 ponto. Em relação ao iodo, é amarelado, captação parcial com 0 ponto. A pontuação final situa-se em 1, que indica impressão colposcópica de HPV/NIC1. A biópsia revelou lesão escamosa de baixo grau (LSIL). Considerações Finais Figura 2 - Índice de Reid = 1 ponto (HPV-NICI) O ICR permite uma avaliação objetiva para um diagnóstico mais preciso das lesões pré-neoplásicas do colo uterino, durante o exame colposcópico. Pode permitir uma melhor decisão para a realização de biópsias nas lesões mais severas. Representa uma boa alternativa para melhorar a reprodutibilidade do método e uma melhor correlação entre os achados colposcópicos e o diagnóstico histológico final. Abstract Figura 3 - Índice de Reid = 1 ponto (HPV-NICI) Colposcopy is a key diagnostic tool in accurate detection of cervical cancer precursors. Colposcopic diagnosis is based on a subjective interpretation of the colposcopist. So this technique suffers from the same inherent reproducibility problems as the PAP test and biopsy interpretation. Reid s Colposcopic Index (RCI) is an objective method of colposcopically grading the severity of premalignant cervical lesions. The index considers four colposcopic signs: lesion margin, color of acetowhitening, blood vessels, and iodine staining. The

5 RCI can accurately predict the histologic grade of cervical disease, readly permitting differentiation between low-grade cervical disease and high-grade. The use of the index helps direct the clinician to perform a biopsy of the most significant abnormal cervical lesions and allow the colposcopic impression. KEYWORDS: Reid. Colposcopic Index. Leituras Suplementares 1. American Cancer Society. Statistics for Atlanta: American Cancer Society Inc, Available Internet: org. 2. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: Cuzick J, Szarewski A, Cuble H et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003; 362: Ferris DG, Greenberg MD. Reid s colposcopic index. J Fam Pract 1994; 39: Ferris DG, Litaker M. Interobserver Agreement for colposcopy quality control using digitalized colposcopic images during the ALTS Trial. J Lower Gen Tract Dis 2005; 9: Hakama M, Hristova L. Effect of screening in the Nordic cancer control up to the year Acta Oncol 1997; 36: IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Chichester: ARC; Miller AB, Nazeer S, Fonn S et al. Report on consensus conference on cervical cancer screening and management. Int J Cancer 2000; 86: Reid R, Stanhope R, Herschman BR, Crum CP, Agronow SJ. Genital warts and cervical cancer. IV A colposcopic index for differentiating subclinical papillomaviral infection from cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: Reid R, Campion MJ. HPV associated lesions of the cervix: biological and colposcopic features. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner s manual. Chichester: IARC; Syrjanen KJ, Syrjanen SM. Papillomavirus infection in human pathology. Chichester: John Wiley & Sons; Inc; Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM et al. Human papilomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: a 19 de maio de º Congresso Mineiro de GO-EMGO 2007 Local: SOGIMIG Realização: SOGIMIG Tel.: 55(31) Fax.: 55(31) sogimig@sogimig.org.br