CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO DAS LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO UTERINO E LESÕES MALIGNAS

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1 CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO DAS LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO UTERINO E LESÕES MALIGNAS Profa. Dra. Michelle Garcia Discacciati de Carvalho

2 Prevalência de HPV no câncer do colo uterino no mundo países > 32 hospitais > 1035 mulheres com carcinoma invasivo (escamoso/adeno) Presença de 25 tipos de HPV PCR Prevalência de HPV em 99,7% dos tumores Wallboomers et al. J Pathol 189:

3 Papillomavírus humano - HPV > 100 tipos 40 tipos Alto risco Baixo risco 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54 61, 70, 72, 91, CP6108 De Villers et al,. Virology 2004;324:17-27

4 Verruga genital Fonte: Zeferino LC

5 Carcinoma invasor Fonte: Zeferino LC

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7 CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA ONCOLÓGICA Critérios nucleares Critérios citoplasmáticos Hipertrofia/ Razão N/C Anisocariose Pleomorfismo Hipercromatismo Padrão da cromatina Multinucleação Alterações da membrana Alterações no nucléolo Variação do tamanho Escassez de citoplasma Pleomorfismo Variação na cor Coilocitose Inclusões Alterações da membrana Fagocitose

8 UTILIZAÇÃO DE CRITÉRIOS A relação N/C: média da imaturidade celular: um dos parâmetros mais úteis para avaliar grau de displasia Maior razão N/C : maior o grau da displasia, mas pode não ser aplicável a todos os casos Avaliação crítica das características nucleares, sendo os aspectos da cromatina e da membrana nuclear critérios importantes As célula displásica se parece com o seu correspondente ícone celular da reação proliferativa de origem: 1.Hiperplasia atípica de células de reserva: células basais ou de reserva 2.Metaplasia escamosa imatura e madura: células metaplásicas imaturas (ou parabasais) e intermediárias 3.Hiperplasia atípica de células basais: células maduras ceratinizadas Com isto, há um espectro de variação do tamanho global das células envolvidas numa displasia de alto grau

9 COILOCITOS Laboratório de Citopatologia CAISM UNICAMP 2006

10 CÉLULAS NORMAIS LSIL HSIL HSIL Laboratório de Citopatologia CAISM UNICAMP

11 CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZADO

12 4.2.1 : Alterações em Células Epiteliais Escamosas -Células escamosas atípicas - de significado indeterminado (ASC-US) - não é possível excluir lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC- H) -Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (III, DL, NIC1) -Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (III, DM, DA, NIC2-3, CIS) - com características suspeitas de invasão (se houver suspeita de invasão) -Carcinoma de células escamosas

13 Sistema de Bethesda ( 2001) : Alterações em Células Glandulares -Células Glandulares Atípicas (AGC) - células endocervicais - células endometriais SOE ou favorecendo neoplasia - células glandulares -Adenocarcinoma endocervical in situ -Adenocarcinoma - endocervical - endometrial - extra-uterino - sem outras especificações (SOE)

14 A LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) A SIL abrange o espectro de anormalidades não invasivas, cervicais, escamosas, epiteliais, associadas ao HPV, que varia desde alterações celulares associadas a uma infecção transitória do HPV até alterações anormais que representam precursores de alto grau para um câncer invasivo. Low grade (LSIL) e High grade (HSIL) Ênfase: tratamento da doença de alto grau

15 Lesão Intra-Epitelial Escamosa de baixo grau: LSIL (NIC 1, DL, classe III de Papanicolaou) Alterações celulares geralmente restritas às CS e CI (células maduras), tamanho celular global grande Aumento nuclear de pelo menos 3x da área de um núcleo de CI normal Binucleações ou multinucleações Hipercromasia nuclear, cromatina granular mas uniformemente distribuída Membrana nuclear lisa ou ligeiramente irregular, mas não espessada Leve anisonucleose e anisocitose Coilócitos podem estar presentes Ceratinização atípica, paraceratose

16 LSIL Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

20 Lesão Intra-Epitelial Escamosa de alto grau: HSIL (NIC 2, NIC 3/CIS, DM, DA, classe III de Papanicolaou) Alterações nucleares em células mais imaturas do que as células do LSIL O tamanho global das células é menor que em LSIL, podendo ser variável O grau de aumento nuclear é variável, mas geralmente há notável aumento da relação N/C, salvo nas lesões ceratinizantes Células isoladas, em grupos ou sincícios (crowded sheet) Cromatina é grosseiramente granular, mas regularmente distribuída Hipercromasia nuclear Membrana nuclear irregular, podendo apresentar sulcos Pode afetar as glândulas endocervicais e criptas: comprometimento glandular Variantes morfológicas: 1) lesão de células pequenas, 2) lesão de células médias a grandes e 3) lesão ceratinizante

21 1) HSIL do tipo de células pequenas Origem de hiperplasia atípica de células de reserva Precursor do Carcinoma Escamoso de células pequenas ou muito pouco diferenciado Caracterizado por células pequenas indiferenciados do tipo células de reserva Citoplasma escasso e alta razão N/C Cromatina fina, com formação variável de cromocentros Nucléolos podem ser ausentes ou imperceptíveis Pode ter descamação isolada ou sincícios característicos ( crowded sheet ) Fluxo de células de HSIL dentro do muco: padrão de HSIL que pode passar despercebido É a variante mais agressiva, mas menos comum

22 HSIL

23 2) HSIL de células médias a grandes Se origina da metaplasia escamosa imatura ou madura Precursor do Carcinoma Escamoso Não ceratinizante, também conhecido como CCE de células grandes ou moderadamente diferenciado (De May) Descamação isolada ou grupos Maior maturação do citoplasma em relação ao tipo anterior Células de tamanho médio a grande, mas o tamanho global das células corresponde ao das células parabasais (Koss) Algum pleomorfismo: células esféricas, ovais, poligonais A relação N/C aumenta em conjunto com as alterações nucleares Membranas nucleares irregulares

24 HSIL

25 HSIL

26 Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP HSIL

27 HSIL

28 HSIL

29 HSIL Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

30 3) HSIL ceratinizante Surge de hiperplasia atípica de células basais Precursor do CCE ceratinizado ou bem diferenciado Células com menor proporção N/C Tamanho celular global maior do que as outras variantes Citoplasma mais abundante, porém anormalmente ceratinizado Citoplasma denso, orangeofílico Cromatina densa, com detalhes obscurecidos Núcleos muito hipercromáticos e frequentemente picnóticos Pleomorfismo acentuado: maior característica

32 Laboratório de Citopatologia-CAISM-UNICAMP

36 Carcinoma de Células Escamosas As variantes podem coexistir Células pequenas ou pobremente diferenciado Células intermediárias ou moderadamente diferenciado Ceratinizante ou bem diferenciado

37 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CCE) DE CÉLULAS PEQUENAS Sinônimos: CCE pouco diferenciado não ceratinizante Células pequenas aparentemente uniformes Pleomorfismo existe dentro de uma faixa de tamanho pequeno Células ovais ou fusiformes Agregados do tipo sincicial são frequentes Relação N/C muito alta Nucléolos presentes, mas não proeminentes Núcleos hipercromáticos, cromatina grosseira Numerosos núcleos nus e figuras de mitose Diátese tumoral

38 CARCINOMA ESCAMOSO DE CÉLULAS PEQUENAS

39 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO CERATINIZANTE Sinônimos: CCE de células grandes a médias ou moderadamente diferenciado Aspecto característico: cromatina grosseira irregularmente distribuída Descamação isolada ou grupamentos sinciciais, com bordas mal definidas Tamanho celular variável, Pleomorfismo presente, mas não tão marcante como no tipo ceratinizante Núcleos redondos ou ovais e aumentados Nucléolos frequentemente grandes e por vezes irregulares Muitas células cianofílicas Células individuais podem se queratinizar, mas pérolas córneas ausentes Diátese tumoral geralmente presente

40 CCE NÃO-CERATINIZANTE

41 Carcinoma de Células Escamosas Ceratinizante Células mais frequentemente isoladas do que agregadas Intenso pleomorfismo Variação da forma e tamanho das células Células caudadas, fusiformes ( tipo girino ), células bizarras Citoplasma denso orangiofílico (se cora densamente de laranja), fortemente ceratinizado Núcleos densos, frequentemete picnóticos, opacos, tinta nanquin Cromatina grosseiramente granular e irregularmente distribuída, espaços paracromatínicos Macronucléolos podem ser vistos, mas menos comum do que no não ceratinizante Pérolas córneas malignas Diátese tumoral

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44 Células Escamosas Atípicas -ASC Inflamação, reparo e metaplasia HSIL e LSIL Critérios morfológicos bem definidos Transições morfológicas: Em células maduras LSIL? Em células imaturas HSIL? ASC-US ASC-H

45 Células Escamosas Atípicas ASC Anormalidades citológicas mais acentuadas do que as Atribuídas às alterações inflamatórias e reparativas, mas que qualitativamente ou quantitativamente não permitem a interpretação definitiva de Lesão intra-epitelial escamosa

46 Características essenciais para interpretação de ASC 1) diferenciação escamosa 2) aumento da relação N/C 3) hipercromasia celular mínima, agrupamento de cromatina, multinucleação Comparar as células suspeitas com as células normais presentes no esfregaço

47 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO ASC-US Núcleos de aproximadamente 2.5 a três vezes o tamanho do núcleo de CI normal Razão N/C ligeiramente aumentada Hipercromasia nuclear mínima Cromatina granular Formas nucleares irregulares Anormalidades nucleares associadas a citoplasma orangeofílico denso (paraceratose atípica)

51 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO É POSSÍVEL EXCLUIR UMA HSIL ASC-H 1) Pequenas células com Alta Relação N/C: Metaplasia Imatura Atípica Ocorrem isoladas ou em pequenos grupos São tamanho de células metaplásicas, com núcleos 1.5 a 2.5 o núcleo de CI normal Proporção N/C semelhante ao do HSIL Núcleos com alterações favorecendo HSIL 2) Padrão crowded sheet (grupamentos sobrecarregado/sobrepostos) Microbiópsia de células agrupadas contendo núcleos com perda de polaridade e de difícil visualização Citoplasma denso, células poligonais e fragmentos com bordas lineares nítidas, favorece diferenciação escamosa sobre glandular Pode refletir NIC2-3 envolvendo glândulas, células endocervicais reativas ou neoplásicas ou atrofia

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57 LESÕES GLANDULARES ENDOCERVICAIS Considerações iniciais Origem em células de reserva Lesões pré-neoplásicas não são bem definidas como no epitélio escamoso Forte associação com o HPV, especialmente o tipo 18 A maioria das pacientes com adenocarcinoma endocervical possui sangramento Exame de Papanicolaou não é muito sensível

58 ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL Células endocervicais atípicas em abundância Células colunares altas e núcleos alongados Células isoladas ou em agrupamentos bidimensionais, espessos, com formato glandular, paliçada, rosetas Cromatina grosseira escura, irregular e paracromatina transparente Aumento da razão N/C, pleomorfismo nuclear Citoplasma acidófilo granular, vacuolizado Grupos com bordas desfiadas ou emplumadas, tipo cocar de índio (estratificação na periferia) Sobreposição nuclear marcante (em comparação com reatividade) Macronucléolos Perda da coesão Diátese tumoral necrótica

59 Bethesda

60 ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU- AIS Lesão endocervical de alto grau, mas sem invasão Grupamentos mantém o aspecto colunar, paliçada ou roseta, mas perda do padrão favo de mel Grupamentos espessos com borda desfiada (em plumagem) Aumento do volume Hipercromasia nuclear, porém cromatina granular bem distrinuída Atividade mitótica Nucléolos pequenos ou imperceptíveis Fundo limpo sem diátese tumoral

61 ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU- AIS

62 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS AGC endocervical Células mostrando diferenciação endocervical com alterações que ultrapassam as alterações reparativas e reativas, mas que não asseguram o diagnóstico de Adenocarcinoma In Situ ou Invasor

63 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS ENDOCERVICAIS AGC- endocervical Sem outra Especificação (SOE) Células em camadas, blocos ou rosetas Sobreposição nuclear Núcleos aumentados em até 5 vezes Hipercromasia moderada Raras figuras de mitose Bordas celulares distintas Possivelmente Neoplásicas Camadas, blocos, rosetas Sobreposição nuclear Grupos raros com plumagem Núcleos volumosos Pouco citoplasma Hipercromasia nuclear Bordas celulares mal definidas

64 De May

65 ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL CONSIDERAÇÕES INICIAIS Pacientes com adenocarcinoma tendem estar na pós menopausa O exame de Papanicolaou não é um procedimento adequado de rastreamento Pacientes com citologia positiva provavelmente estão numa fase avançada da doença As células endometriais podem ser encontradas em um fundo com alta maturação Sangramento pós menopausa deve ser sempre investigado O risco de adenocarcinoma aumenta continuamente após os 40 anos Fatores de risco: hipertensão, situações que aumentam exposição ao estrógeno como menopausa tardia, nuliparidade, TRH sem oposição da progesterona, obesidade, diabetes Não associado ao HPV

66 ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL Arranjos em grupamentos pequenos e por vezes ovais Descamam poucas células, por vezes isoladas Núcleos menores do que os das células endocervicais Células mais cubóides Sobreposição nuclear Hipercromatismo nuclear, discreto Cromatina espessa e irregular Nucléolos proeminentes, mas pequenos Células com citoplasma escasso e vacúolos Esfregaço contendo hemácias e histiócitos Diátese granular e aquosa

67 Bethesda

68 Bethesda

69 CÉLULAS ENDOMETRIAIS ATÍPICAS AGC ENDOMETRIAL Descamação em pequenos grupos (5 a 10 células) Núcleos ligeiramente aumentados Hipercromasia nuclear moderada Pequenos nucléolos Citoplasma escasso vacuolizado Bordas celulares mal definidas Bethesda

70 O útero não é o lugar onde a vida termina. É o lugar onde a vida começa!