ANÁLISE CRÍTICA DAS VACINAS QUADRIVALENTE E BIVALENTE CONTRA HPV. Fábio Russomano IFF/Fiocruz - 15 Ago 2012

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1 ANÁLISE CRÍTICA DAS VACINAS QUADRIVALENTE E BIVALENTE CONTRA HPV Fábio Russomano IFF/Fiocruz - 15 Ago 2012

2 Fábio Russomano Possíveis conflitos de interesses: Responsável por serviço público de Patologia Cervical (IFF/Fiocruz) Colaborador do INCA Responsável por clínica privada de colposcopia

3 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Qual a diferença dos dois produtos? Vale a pena vacinar meninos? Vale a pena vacinar mulheres mais maduras? Podemos esperar redução da incidência do câncer cervical?

4 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Evidências de eficácia vacinal (resultados de pesquisa clínica)

5 Alta eficácia em mulheres que tomaram as 3 doses e sem evidência de infecção prévia Redução de incidência de NIC 2+ = 96% em mulheres sem evidência de infecção prévia e que tomaram as 3 doses Lu, Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis.

6 Razoável eficácia em mulheres que tomaram < 3 doses ou com evidência de infecção prévia Redução de incidência de NIC 2+ = 66% em mulheres que tinham evidência de infecção prévia e/ou não tomaram as 3 doses Lu, Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis.

7 Alta eficácia em mulheres que tomaram as 3 doses e sem evidência de infecção prévia para NIC 2 e NIC 3 Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol Jan;13(1):

8 Razoável eficácia em mulheres que tomaram < 3 doses ou com evidência de infecção prévia contra NIC 2 ou 3 Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol Jan;13(1):

9 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Evidências de efetividade vacinal (resultados em populações vacinadas)

10 Vacinas mostraram evidências iniciais de efetividade em prevenir lesões de alto grau em jovens na Austrália Brotherton, Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study.

11 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Quem mais se beneficia da vacinação contra HPV?

12 Mulheres com evidência de infecção prévia não apresentaram benefício significativo 98,4 94,6 95,0 86,3 68,8-28,3 Redução de NIC 2+ (TVC) Szarewski, Efficacy of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women aged years with and without serological evidence of previous exposure to HPV-16/18.

13 Vacina não impediu a progressão para NIC 2+ quando DNA-HPV 16/18 presente 40, ,8-181,7 Haupt, Impact of an HPV6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine on progression to cervical intraepithelial neoplasia in seropositive women with HPV16/18 infection.

14 Mulheres tratadas para lesões cervicais, vaginais ou vulvares e vacinadas podem ter menos recidivas Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.

15 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Redução de citologias alteradas e procedimentos correlatos

16 Redução de citologias alteradas, colposcopias e procedimentos excisionais em mulheres que tomaram as 3 doses e sem evidência de infecção prévia Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol Jan;13(1):

17 Alguma redução de citologias alteradas, colposcopias e procedimentos excisionais em mulheres que não tomaram as 3 doses ou com evidência de infecção prévia Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM et al Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol Jan;13(1):

18 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Impacto sobre outras neoplasias

19 Parcela de casos de câncer não cervicais é pequena ou clinicamente pouco significativa, projetando pequeno impacto 100% 56% Parkin, The global health burden of infection-associated cancers in the year %

20 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Qual a diferença dos dois produtos? Vale a pena vacinar meninos? Vale a pena vacinar mulheres mais maduras? Podemos esperar redução da incidência do câncer cervical?

21 Head to head A vacina de HPV 16/18 mostrou maior imunogenicidade do que a de 6/11/16/18 em mulheres anos e em 24 meses de seguimento Ambas mostraram-se seguras de forma semelhante Se há diferença de eficácia clínica, somente será possível observar em estudos de mais longo prazo. Einstein, Comparative immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine: follow-up from months in a Phase III randomized study of healthy women aged 1845 years. Hum Vaccin Dec;7(12):

22 Head to head Proteção cruzada A vacinação com ambos produtos oferece proteção cruzada em baixos níveis Mais estudos são necessários para demonstrar efeito protetor contra lesões causadas por tipos oncogênicos não vacinais. Einstein, Comparative immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine: follow-up from months in a Phase III randomized study of healthy women aged 1845 years. Hum Vaccin Dec;7(12):

23 Efeito protetor contra NIC 2-3 causadas por tipos não vacinais ainda de tamanho incerto Wheeler, Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol Jan;13(1):

24 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Qual a diferença dos dois produtos? Vale a pena vacinar meninos? Vale a pena vacinar mulheres mais maduras? Podemos esperar redução da incidência do câncer cervical?

25 Vacinando meninas há benefício para os meninos Donovan, Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data.

26 Projeção de pequeno benefício adicional vacinando meninos e homens (9-26 anos) Sem vacinação Sem vacinação Incidência de condilomas em homens Incidência de condilomas em mulheres Vacinando mulheres apenas Vacinando homens e mulheres Elbasha EH, Dasbach EJ Impact of vaccinating boys and men against HPV in the United States. Vaccine Oct 4;28(42):

27 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Qual a diferença dos dois produtos? Vale a pena vacinar meninos? Vale a pena vacinar mulheres mais maduras? Podemos esperar redução da incidência do câncer cervical?

28 Falta de evidência atual de efeito protetor contra NIC 2+ em mulheres entre anos Castellsagué X, End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women years of age.

29 Algumas questões Qual a eficácia, efetividade e quem mais se beneficiará? Que outros benefícios teremos em mulheres vacinadas? Qual a diferença dos dois produtos? Vale a pena vacinar meninos? Vale a pena vacinar mulheres mais maduras? Podemos esperar redução da incidência do câncer cervical?

30 Vacinas contra HPV Incidência de câncer de colo do útero disponibilidade e custeio HPV Vaccines A Global View of Public Sector Funding Decisions Cayman Is. Legend: Public Sector Funding No public funding Last reviewed January 12,

31 O sucesso da vacinação contra HPV é uma questão de cobertura Focar em melhorar a cobertura em meninas antes do início da atividade sexual Preocupação com vacinação em locais em que a incidência do câncer é mais alta devido à falta de acesso ao rastreio das lesões precursoras Ignorar questões sobre qual é o produto mais custo-efetivo, vacinação de meninos ou adultas Schiffman M, Wacholder S., Success of HPV vaccination is now a matter of coverage. Lancet Oncol Jan;13(1):10-2.

32 Conclusões: Vacinas contra HPV são altamente eficazes (em ensaios clínicos) em mulheres que nunca tiveram contato com HPV e tomaram as 3 doses Já existem evidências de efetividade (em população vacinada) na redução de condilomas e lesões de alto grau Não há, até o momento, evidência de benefício em vacinar mulheres previamente expostas Há alguma evidência de pequeno benefício em vacinar mulheres previamente tratadas

33 Não há, até o momento, evidências de diferenças significativas entre os dois produtos na prevenção de NIC 2-3 Há evidência de algum efeito protetor contra lesões causadas por tipos não vacinais A vacinação de meninas traz benefícios para os meninos Discrepâncias de acesso ao rastreio podem se repetir em relação às vacinas

34 Recomendações: No âmbito coletivo: Vacinar com alta cobertura meninas de 9-12 anos Privilegiar meninas que provavelmente estarão excluídas do rastreio citológico Manter rastreio de lesões precursoras

35 Recomendações: No âmbito individual: Discuta com sua paciente: Quais são suas expectativas em relação à vacina? O benefício é significativo? O custo é significativo? Custo Benefício

36 Grato pela atenção!