TROCANDO IDÉIAS XVI Centro de Convenções do Hotel Flórida Rio de Janeiro RJ 2 a 4 de agosto de 2012

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1 TROCANDO IDÉIAS XVI Centro de Convenções do Hotel Flórida Rio de Janeiro RJ 2 a 4 de agosto de 2012 Click to edit Master da subtitle Painel: Tratamento lesãostyle precursora EZT x Conização Adalberto Xavier Ferro Filho Instituto de Colposcopia de Brasília - ICB Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de

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3 Zona de transformação e LLETZ (Large loop excision of the transformation zone) ZT tipo I JEC totalmente visível em ectocérvice Apropriada tanto para o tratamento excisional como destrutivo. Para ZT pequena alça de 15 a 20 mm e para grandes ZT uma alça maior ou uma combinação de alças pode ser feita ZT tipo II JEC totalmente visível, mas com parte no canal cervical Preferência por tratamento excisional. Para ZT pequena alça de 15 a 20 mm e para grandes ZT uma alça maior ou uma combinação de alças pode ser feita

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5 Guideline europeu Iarc Técnicas de retirada da Zona de Transformação cervical LLETZ (Large loop excision of transformation zone) consiste em retirada de tecido cervical usando alça diatérmica LEEP (loop electrosurgical excision procedure) mesmo procedimento na América do Norte Cold knife conisation retirada por bisturi frio em forma de cone Laser excision retirada de tecido cervical usando Laser

6 Recomendações para tratamento excisional 1. Visão colposcópica 2. A lesão e toda ZT devem ser removidas 3. Sempre marcar a peça para o patologista 4. Evitar danos ao epitélio ectocervical e endocérvice 5. A forma e o tamanho do espécime retirado são

7 Recomendações para tratamento excisional 7. A avaliação histopatológica completa é essencial 8. Excisão da ZT em múltiplos fragmentos pode prejudicar a avaliação do patologista, especialmente o comprometimento das margens. O orifício cervical externo e a parte profunda do canal devem estar íntegras e as partes laterais podem ser removidas separadamente 9. A hemorragia e a estenose de canal devem ser minimizadas quando realizado conização a frio, com o uso

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9 Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Uterine Cervix Protocol applies to all invasive carcinomas of the cervix 2009 College of American Pathologists (CAP) Procedures Excision (Cone/LEEP), Radical Trachelectomy, Radical Hysterectomy UTERINE CERVIX: Excision (Cone/LEEP) Procedure Cold knife cone excision

10 Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Uterine Cervix Protocol applies to all invasive carcinomas of the cervix 2009 College of American Pathologists (CAP). Stromal Invasion Depth: mm Horizontal extent: mm Extent cannot be assessed Margins (select all that apply) (Note F) Margins cannot be assessed (eg, obscuring electrocautery artifact)

11 Recomendações Diretrizes Guidelines São desenvolvidas de forma sistemática para auxiliar os profissionais envolvidos no cuidado e os usuários do sistema de saúde para as melhores decisões em situações específicas (Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, 2001). Não devem substituir o julgamento médico, pois nunca serão contempladas todas as situações clínicas específicas. São escritas para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequação do atendimento,

12 Portaria GM 2918, de 13 de novembro de 2007, do Ministério da Saúde Art. 2º Alterar, nas Tabelas do SIH/SUS e do SIA/SUS, a descrição dos procedimentos a seguir relacionados: Código atual Nova descrição Sistema Conização SIH Traquelectomia radical SIH Ressecção de lesão não-palpável de mama com marcação Biópsia/exérese de nódulo de mama Biópsia do colo uterino Exame anátomo-patológico do colo uterino SIH SIA SIA SIA Marcação pré-cirúrgica de lesão não palpável de mama associada à mamografia SIA Exérese da zona de transformação do colo uterino Punção aspirativa de mama por agulha fina Ultra-sonografia mamária bilateral SIA SIA SIA

13 INCA/MS - Câncer de colo uterino Conização Consiste na remoção da zona de transformação e parte variável do canal cervical. Pode ser a frio ( bisturi comum) ou eletrocirúrgica (com bisturi de alta frequência e eletrodos de formato variável). Recomendada para diagnóstico e tratamento de lesões pré-invasivas suspeitadas por citologia prévia ou diagnosticada por biópsia prévia quando não se pode afastar doença endocervical, quando a junção escamocolunar estiver localizada além de 1 (um) cm do orifício externo (zona de transformação ecto e endocervical ZT tipo II além de 1 cm) ou quando a zona de transformação é predominantemente endocervical (ZT tipo III).

14 INCA/MS - Câncer de colo uterino Exérese da zona de transformação do colo uterino Consiste na retirada da zona de transformação, por meio da cirurgia de alta frequência. Possui objetivo terapêutico, sendo realizado a nível ambulatorial, sob anestesia local e visão colposcópica. Recomendada para o tratamento de lesões pré-invasivas diagnosticadas por biópsia prévia ou como parte do método Ver e Tratar, quando a zona de transformação está completamente visível e situada na ectocérvice (ZT tipo I) ou quando a junção escamocolunar estiver localizada até 1 cm do orifício externo do colo do útero (zona de transformação ecto e endocervical ZT tipo II até 1cm). Modalidade: ambulatorial.

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16 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 ASC H No resultado de citologia, quando se mantém o mesmo diagnóstico ou mais grave, mesmo na ausência de achados colposcópicos, é recomendável a Exérese da Zona de Transformação (EZT) (B). Na presença de alterações colposcópicas, deve-se proceder à biopsia (B) Nos casos em que o exame colposcópico é insatisfatório e não revela alterações, deverá ser colhida nova citologia endocervical (B). Se a nova citologia mantiver o mesmo

17 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 AGC Independente do diagnóstico de doença escamosa, nos casos em que a nova citologia mantiver o diagnóstico de AGC, é recomendável a conização do colo, de preferência por meio de uma técnica que produza um espécime íntegro para adequada avaliação de margens (A). Caso o resultado da biópsia seja negativo, ou na ausência de lesão colposcópica, considerar o diagnóstico da nova citologia para definição de conduta (A). Caso mantenha o diagnóstico de AGC, é recomendável a conização do colo (A).

18 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 LIE-BG Frente ao diagnóstico histológico de NIC I, recomenda-se o seguimento citológico semestral ou anual (A). Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistência da NIC I por 24 meses, a manutenção do seguimento citológico ou tratamento são aceitáveis (I). Se a opção for pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatória (zona de transformação completamente visível), pode-se optar por métodos destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou laserterapia) ou

19 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 LIE-AG É consenso que as lesões pré-invasivas devem ser tratadas para impedir sua progressão para o carcinoma invasor. McCREDIE et al, 2008 Os métodos excisionais têm a vantagem de excluir a microinvasão e a invasão não suspeitada pela citologia ou colposcopia, possibilitar o diagnóstico de algumas lesões pré-invasivas glandulares e pressupor a retirada

20 AGC - H

21 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 LIE-AG Ver e tratar (INCA, 2006). Esta consiste na realização do diagnóstico e do tratamento em uma única visita, realizado em nível ambulatorial, por meio da EZT, sob visão colposcópica e anestesia local

22 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 LIE-AG Quando o resultado da biópsia for compatível com NIC II ou III ou sugestiva de microinvasão, um método excisional deverá ser realizado (EZT, no caso de colposcopia satisfatória ou conização se colposcopia insatisfatória) (A). Se a nova citologia apresentar o mesmo resultado (lesão de alto grau), uma EZT deverá ser realizada, no caso de colposcopia satisfatória ou cone se colposcopia

23 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 EZT e Conização Complicações Sangramento excessivo Infecção pós-operatória Adequada seleção de pacientes Tratamento de processo infeccioso Controle de hipertensão arterial Evitar na suseita de gestação e em distúrbio da coagulação Na impossibilidade de realização da EZT ou quando o objetivo é abordar a doença do canal endocervical a conização pode ser realizada por qualquer do método, devendo retirar 2 a 2,5 cm de canal endocervical. Prendiville, 2003 Ainda sem dados consistentes de interferência na fertilidade após tratamento de NIC II/III, mas com algumas evidências de aumento do parto prematuro e de baixo peso ao nascer, após

24 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 LIE-AG sem afastar micro invasã0 O diagnóstico do carcinoma microinvasor deve ser confirmado em espécime obtido por EZT ou conização, desde que as margens estejam livres, e o tratamento é definido com base no histopatológico deste espécime. Entretanto, recomenda-se que a conização seja efetuada utilizando-se técnicas clássicas, pois existe maior probabilidade de fragmentação do espécime e artefatos térmicos nos espécimes obtidos por técnicas eletrocirúrgicas, dificultando avaliação de parâmetros como profundidade de invasão e envolvimento de espaço

25 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 LIE-AG sem descartar IA Colposcopia sem lesão ou presentes alterações não sugestivas de invasão, a conduta recomendada é a EZT (na colposcopia satisfatória) ou conização (na colposcopia insatisfatória) (A). Lesões sugestivas de invasão - realizar biópsias representativas da lesão (A). Se o resultado de biópsia comprovar lesão pré-invasiva (NIC II ou III), sugerir carcinoma microinvasor ou não comprovar lesão francamente invasiva, realizar a EZT (na colposcopia

26 Diretrizes brasileiras INCA/MS 2011 AIS Citopatológico sugestivo de AIS ou adenocarcinoma invasor devem ser encaminhadas para colposcopia na atenção secundária (A). Essas pacientes terão indicação de conização exceto se, à colposcopia, for observada alteração sugestiva de invasão. Caso a biópsia seja negativa ou tenha outro diagnóstico que não de doença invasiva, a indicação de conização do colo uterino deve ser mantida (A).

27 LIEAG NIC II/III Na Colposcopia diagnosticado 53 a 66% de NIC II+ Na excisão por alça diagnosticado 84 a 97% de NIC II+ Em 2% será encontrado câncer invasivo - ASCCP 2006 Em biópsia - 70 a 75 % de correspondência com NIC II/III Câncer invasivo em 1 a 2% Guideline Europeu 2008

28 Considerações finais EZT x Conização Formas de tratamentos excisional em colo uterino, sempre com retirada completa da ZT e da lesão cervical EZT sempre por Eletrocirurgia e sob visão colposcópica Conização por Eletrocirurgia, Bisturi frio ou Laser EZT em lesões colposcópicas ectocervicais e até 1 cm

29 MUITO OBRIGADO A TODOS Cadu Gome s

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