TUMOR RENAL. Quando eu faço: BIÓPSIA RENAL

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1 TUMOR RENAL Quando eu faço: BIÓPSIA RENAL Hamilton de Campos Zampolli Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo Chefe da Divisão de Urologia Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo -SP

2 Décadas de 70 e 80 7% incidentais Biópsia de Massas Renais (1) Utilidade Clínica (tumores devem ser removidos) Acurácia Segurança (Implante no Trajeto) 1- Skinner,D.G.,Colvin,R.B., Vermillion,C.D.,Pfister,R.C., and Leadbetter,W.F. Diagnosisandmanagementof renalcellcarcinoma.aclinical and pathologicstudyof309cases. Cancer 28, 1971;

3 Cenário Contemporâneo Tumor Renal 80% incidentais Achados incidentais de Pequenas Massas Renais (PMR), até 4 cm (T1a) (3) 2/3 dos tumores renais (4) Especialmente pacientes idosos Malignidade baseada em tamanho, forma, e captação de contraste em TC trifásica, RNM Mayo Clinic: 1970 a % PMR = benignas (5,6) Multicêntrico: 27,9% benignos n=771 nefrectomias parciais (7) 20 a 50 % são benignas ou de baixo potencial de malignidade, Linn et al. (4) (2] Ljungberg B, Campbell SC, Cho HY, et al. The epidemiology ofrenal cell carcinoma. Eur Urol 2011;60: (3) Kane CJ, Mallin K, Ritchey J, Cooperberg MR, Carroll PR. Renal cell cancer stage migration: analysis of the National Cancer Data Base. Cancer 2008;113: (4) Lim A,O NeilB,Heilbrun M, Dechet C, Lowrance WT. The contemporary role of renal mass biopsy in the management of small renal tumors. Frontiers in Oncology. 2012;sep(2):106:1-9. (5) Thompson RH, Kurta JM, Kaag M, et al. Tumor size is associated with malignant potential in renal cell carcinoma cases. J Urol 2009;181: (6) Tsivian M, Mouraviev V, Albala DM, et al. Clinical predictors of renal mass pathological features. BJU Int 2011;107: (7) Gill IS, Matin SF, Desai MM, et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in200 patients. J Urol 2003;170:64 8.

4 Cenário Contemporâneo Tumor Renal Tratamento PMR = Nefrectomia parcial 65% Nefrectomias Radicais (SEER 2010; Linn 2012) 20% tumores benignos = nefrectomia radical!! DILEMA BIÓPSIA PODE EVITAR TRATAMENTOS INADEQUADOS (4) Lim A,O NeilB,Heilbrun M, Dechet C, Lowrance WT. The contemporary role of renal mass biopsy in the management of small renal tumors. Frontiers in Oncology. 2012;sep(2):106:1-9.

5 1. Volpe A, Finelli A, Gill IS, Jewett MAS, Martignoni G, Polascik TJ, Remzi M, Uzzo RG. Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours. European Urology 62(2012); Neuzillet Y et al. Accuracy and clinical role of fine needle percutaneous biopsy with computerized tomography guidance of small (less than 4.0 cm) renal masses. J Urol 2004;171: Shannon BA, et al. The value of preoperative needle core biopsy for diagnosing benign lesions among small, incidentally detectedrenalmasses. J Urol 2008;180: , discussion Schmidbauer J, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography-guided percutaneous biopsy of renal masses. Eur Urol 2008;53: Lebret T,et al. Percutaneous core biopsy for renal masses: indications, accuracy and results. J Urol 2007;178: , discussion Maturen KE et al. Renal mass core biopsy: accuracy and impact on clinical management. AJR Am J Roentgenol 2007;188: Volpe A, et al. Contemporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a single center experience. J Urol 2008;180: Wang R, et al. Accuracy of percutaneous core biopsy in management of small renal masses. Urology 2009;73:586 90, discussion Veltri A,et al. Diagnostic accuracy and clinical impact of imaging-guided needle biopsy of renal masses. Retrospective analysis on 150 cases. Eur Radiol 2011;21: Leveridge MJ,et al. Outcomes of small renal mass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, and the role of repeat biopsy. Eur Urol 2011;60:578 84

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7 Biópsia Renal Oferece Suporte a Decisão Clínica SEER: pacientes com CCR pt1a - 84% baixo grau (9,23) Maior incidência: 70 a 89 anos de idade (comorbidades) Morte não relacionada ao câncer e sim a idade (24,25) n= tratados cirurgicamente: idade > mortalidade 28,2% > 70 anos Índice de Charlson e idade: únicos fatores preditivos de SG > 75 anos Índice de Charlson > 2 : pior SG após cirurgia N= 537. Cirurgia = Vigilância (Arrontes et al.) (25) (9) Volpe A, Finelli A, Gill IS, Jewett MAS, Martignoni G, Polascik TJ, Remzi M, Uzzo RG. Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours. European Urology 62(2012); (23) Rothman J, Egleston B, Wong YN, Iffrig K, Lebovitch S, Uzzo RG. Histopathological characteristics of localized renal cell carcinoma correlate with tumor size: a SEER analysis. J Urol 2009;181:29 33, discussion (24) Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Fiveyear survival after surgical treatment for kidney cancer: a population- based competing risk analysis. Cancer 2007;109: (25) Arrontes DS, Acenero MJ, Gonzales JI, Munoz MM, Andres PP. Survival analysis of clear cell renal carcinoma according to the Charlson Comorbidity Index. J Urol 2008;179:

8 Biópsia Renal em Cistos Renais Complexos Diagnóstico significativamente menor (11,10) Maior risco de falha, falso negativo e disseminação se rutura do cisto (10,11,12,13). Melhor em Bosniak IV Combinação com PAAF Lang et al. : Bosniak IIF/ III diagnóstico definitivo em 87,9% (14) (10) Leveridge MJ, Finelli A, Kachura JR, et al. Outcomes of small renal mass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, and the role of repeat biopsy. Eur Urol 2011;60: (11) Volpe A, Mattar K, Finelli A, et al. Contemporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a single center experience. J Urol 2008;180: (12) Campbell SC, Novick AC, Herts B, et al. Prospective evaluation of fine needle aspiration of small, solid renal masses: accuracy and morbidity. Urology 1997;50:25 9. [13] Wang R, Li AY,Wood Jr DP. The role of percutaneous renal biopsy in the management of small renal masses. Curr Urol Rep 2011;12: (14)Lang EK, Macchia RJ, Gayle B, et al. CT-guided biopsy of indeterminate renal cystic masses (Bosniak 3 and 2F): accuracy and impact on clinical management. Eur Radiol 2002;12:

9 Biópsia Renal em Terapias conservadoras Terapias conservadoras ou minimamente invasivas para idosos ou alto risco cirúrgico (26) Biópsia pode selecionar candidatos a vigilância/minimamente invasivo Indicar tratamento agressivo (tu alto grau) Vigilância: Baseada em crescimento tumoral (Imagem) Cinética não determina agressividade 83% das PMR sem crescimento são malignas à biópsia (27) Canadian Trial, prospectivo e multicêntrico: Crescimento benigno = maligno (histologia confirmada) (28) (26) Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J Natl Cancer Inst 2006;98: (27) Kunkle DA, Crispen PL, Chen DY, Greenberg RE, Uzzo RG. Enhancing renal masses with zero net growth during active surveillance. J Urol 2007;177:849 53, discussion ancer Inst 2006;98: (28) Jewett MAS, Mattar K, Basiuk J, et al. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer. Eur Urol 2011;60:39 44.

10 Biópsia: Especialmente em PMR < 3cm Renzi et al. (29, 9) : 98 massas renais: 3-4 cm 25,5% Alto Grau < 3 cm 4,7 % Alto Grau Frank et al.: 30% T1a = benigno. Odds ratio para dça benigna aumenta quanto menor o tamanho da lesão. (19) (29) Remzi M, Ozsoy M, Klingler HC, et al. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006;176: (9) Volpe A, Finelli A, Gill IS, Jewett MAS, Martignoni G, Polascik TJ, Remzi M, Uzzo RG. Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours. European Urology 62(2012); (19) Frank,I.,Blute,M.L.,Cheville, J.C.,Lohse,C.M.,Weaver,A. L., andzincke,h..solid renaltumors:ananalysisof pathological features related to tumor size. J. Urol (6 Pt1),

11 Biópsia e terapias ablativas Radiofrequência (RF) ou Crioterapia Pré-tratamento : ESSENCIAL Pós-tratamento: Persistência tu viável (RF) Weight et al. (30) 46,2 % pós RF : NÃO REALCE Crioterapia: 93,8% sucesso histológico BIÓPSIA + AUA: Recomenda biópsia no seguimento terapia ablativa (30) Weight CJ, Kaouk JH, Hegarty NJ, et al. Correlation of radiographic imaging and histopathology following cryoablation and radio frequency ablation for renal tumors. J Urol 2008;179: , discussion

12 Biópsia em doença metastática Orientação para terapia alvo molecular CCR: 20 a 30 % metastáticos ao diagnóstico ou durante seguimento Desde 2005: Expansão de tratamentos, 7 novas drogas MUDANÇA DE PARADIGMAS BIÓPSIA QUANDO NEFRECTOMIA CITORREDUTORA NÃO INDICADA PLANEJAMENTO NEO ADJUVANTE? (9) Volpe A, Finelli A, Gill IS, Jewett MAS, Martignoni G, Polascik TJ, Remzi M, Uzzo RG. Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours. European Urology 62(2012);

13 Quem faz biópsias? CENTROS ACADÊMICOS E INSTITUIÇÕES ESPECIALIZADAS Reino Unido (31) : 325 urologistas: 43 % nunca solicitam biópsia 23% raramente Falsos negativos Não influenciam decisão clínica POR QUE? AUA 45,8% dos urologistas solicitam a 20% dos pacientes com comorbidades (32) (31)Khan AA, Shergill IS, Quereshi S, Arya M, Vandal MT, Gujral SS. Percutaneous needle biopsy for indeterminate renal masses: a national survey of UK consultant urologists. BMC Urol 2007;7:10. (32) Breau RH, Crispen PL, Jenkins SM, Blute ML, Leibovich BC. Treatment of patients with small renal masses: a survey of the American Urological Association. J Urol 2011;185:

14 O Que Falta? CARACTERIZAÇÃO MOLECULAR E GENÉTICA Análise Imunohistoquímica/ citogenética/ molecular MELHOR DIAGNÓSTICO E PREDITORES PROGNÓSTICOS Atualmente: Pesquisados em produtos cirúrgicos. É possível em biópsias (extração e amplificação de DNA e RNA) (35-37) RECOMENDAÇÕES AUA NO MANEJO DE PMR É DESEJÁVEL O PERFIL MOLECULAR E GENÉTICO A PARTIR DE BIÓPSIA PERCUTÂNEAS. A PESQUISA NESTA AREA É PRIORITÁRIA E URGENTE (35) Roh MH, Dal Cin P, Silverman SG, Cibas ES. The application of cytogenetics and fluorescence in situ hybridization to fine-needle aspiration in the diagnosis and subclassification of renal neoplasms. Cancer Cytopathol 2010;118: (36) BarocasDA,MathewS,DelPizzo JJ, et al. Renal cell carcinoma subtyping by histopathology and fluorescence in situ hybridization on a needle-biopsy specimen. BJU Int 2007;99: (37) Barocas DA, Rohan SM, Kao J, et al. Diagnosis of renal tumors on needle biopsy specimens by histological and molecular analysis. J Urol 2006;176:

15 BIÓPSIA RENAL QUANDO FAZER PMR Volpe A, Finelli A, Gill IS, Jewett MAS, Martignoni G, Polascik TJ, Remzi M, Uzzo RG. Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours. European Urology 62(2012); Lim A,O NeilB,Heilbrun M, Dechet C, Lowrance WT. The contemporary role of renal mass biopsy in the management of small renal tumors. Frontiers in Oncology. 2012;sep(2):106:1-9.

16 BIÓPSIA RENAL QUANDO NÃO FAZER PACIENTES COM SOBREVIDA EXTREMAMENTE LIMITADA PACIENTES COM DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA OU METASTÁTICA NÃO CANDIDATOS ÀNENHUMA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA, MAS APENAS PALIAÇÃO DE SINTOMAS TUMORES UROTELIAIS COAGULOPATIAS INCORRIGÍVEIS PACIENTES JOVENS EM BOAS CONDIÇÕES CLÍNICAS BOM SENSO Volpe A, Finelli A, Gill IS, Jewett MAS, Martignoni G, Polascik TJ, Remzi M, Uzzo RG. Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours. European Urology 62(2012); Lim A,O NeilB,Heilbrun M, Dechet C, Lowrance WT. The contemporary role of renal mass biopsy in the management of small renal tumors. Frontiers in Oncology. 2012;sep(2):106:1-9.

17 Hamilton Zampolli M.D. Ph.D. OBRIGADO