1 Histórico do conceito de esquizofrenia

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1 1 Histórico do conceito de esquizofrenia Alexandre Martins Valença Antonio Egidio Nardi INTRODUÇÃO A esquizofrenia é um transtorno psicótico grave e, em alguns períodos da história médica, foi o símbolo máximo do diagnós tico em psiquiatria. Permanece até hoje como um grande desafio clínico e científico. Não existe um sintoma patognomônico ou curso uniforme para todos os pacientes, e a resposta ao tratamento pode variar enormemente. Além disso, diferentes fatores etiológicos, bioquímicos e psicossociais foram associados ao surgimento desse transtorno. 1 O interesse pela esquizofrenia no curso do tempo confunde-se com a própria história da psiquiatria. Retratos literários, tais como o da loucura de Oreste, na Oresteia, de Ésquilo (Aeschylus 525 a.c. a 456 a.c.), ou os murmúrios do Pobre Tom, no Rei Lear, de William Shakespeare ( ), deixam claro que as psicoses graves são reconhecidas até mesmo pelos leigos há muitos séculos. Descrições mais técnicas aparecem em livros como Discoveries of Witchcraft (Descobertas da bruxaria, publicado em 1584), de Reginald Scot ( ), ou nos textos de Philippe Pinel ( ). 1 A esquizofrenia é um transtorno de etiologia desconhecida. No decorrer dos anos, numerosos sinais e sintomas foram descritos para definir sua caracterização clínica e separá-la de outras doenças mentais. Embora tenham ocorrido inúmeras tentativas nos anos recentes de identificar testes de laboratório ou marcadores biológicos de utilidade clínica que pudessem confirmar a presença do transtorno, o diagnóstico continua a se basear em critérios essencialmente clínicos. 2 O transtorno acomete pessoas precocemente com relação à idade, levando a alterações graves do comportamento, do pensamento, do afeto e da vontade. Muitas delas são conduzidas a um longo afastamento de atividades sociais, com enorme desgaste emocional e econômico para os pacientes, suas famílias e a sociedade. Os grandes avanços da bioquímica, da genética e da terapêutica psicofarmacológica vêm reforçando a crença na etiologia biológica desse transtorno. Entretanto, sabe-se que fatores psicossociais influenciam o início, o tratamento, as recaídas e o prognóstico; em outras palavras, exercem influência em todo o curso da enfermidade.

2 18 Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) HISTÓRICO DO CONCEITO Pode-se considerar que o conceito atual de esquizofrenia é a união de conceitos de doen ças mentais independentes de diversos pesquisadores do século XVIII, começando em 1853, com a categoria diagnóstica de démence précoce. A descrição do psiquiatra Benedict Morel ( ) se referia a certas formas especiais de demência que surgem na adolescência, com distúrbios do pensamento e do afeto bem como manifestações delirantes. Morel, em 1860, descreveu no Traité des dégénérescences physiques intellectuelles et morales de l espéce humaine que o ponto final da teoria da degeneração seria a demência precoce. Seguiram se as descrições de quadros semelhantes feitas por Ewald Hecker ( ) e denominados de hebefrenia (1871). Karl Ludwig Kahlbaum, em 1874, descreveu o grupo de sintomas da catatonia. Foi o primeiro psiquiatra a se preocupar com grupamentos sintomáticos para descrever doenças, trazendo a visão dimensional para o diagnóstico psiquiátrico. 1 Emil Kraepelin ( ), na quinta edição de seu Ein Lehrbuch für Studierende und Ärtze (1896), reuniu a dementia praecox (de Morel e Hecker), a catatonia (de Karl Ludwig Kahlbaum) e a demência paranoide (conceito do próprio Kraepelin a partir dos estudos de Kahlbaum sobre a paranoia) sob uma rubrica geral de doenças do metabolismo que poderiam levar à demência, junto com o mixedema e o cretinismo. Foi só em 1899 (sexta edição) que a dementia praecox ganhou autonomia para se contrapor à loucura maníaco-depressiva (manisch-depressive irhesein) que também aparece com autonomia, pela primeira vez, no índice da sexta edição do livro. Essa divisão dos principais quadros psiquiátricos esquizofrenia e transtornos do humor permanece até hoje e é motivo de debates e pesquisas. 1 Kraepelin enfatizou a importância do seguimento no diagnóstico, em que os sintomas negativos aumentariam a validade diagnóstica, bem como citou que os sintomas produtivos poderiam ocorrer nas demências clássicas e em transtornos do humor. Descreveu detalhadamente uma série de sintomas na percepção, na atenção, na memória, no pensamento, na linguagem, na orientação, na volição, no afeto e nos movimentos que podem ocorrer em qualquer, mas não em todos os casos de esquizofrenia. Classificou a então demência precoce em três subtipos: hebefrênico, catatônico e paranoide. Emil Kraepelin é considerado o primeiro a ter descrito a esquizofrenia, sobre tudo em termos de curso e evolução, ressaltando sua característica crônica e dete riorante. Kraepelin trabalhava em conjunto com Alois Alzheimer, que também estudava indivíduos com comprometimento e deterioração cognitivos graves, porém iniciados em uma idade mais avançada. Os sujeitos que acompanhava, entretanto, desenvolviam demência com pouca idade, que o levou a denominá-los de pacientes com demência precoce. Kraepelin também teve um papel crucial na separação da demência precoce não apenas da doen ça de Alzheimer, mas também de um grupo de patologias que denominou insanidade maníaco-depressiva. Esta diferia da demência precoce por ter idade de início distribuída por toda a vida, bem como curso e evolução mais episódicos e menos deteriorantes. 3,4 Kraepelin considerava que, como em toda medicina, nenhum conjunto de sintomas poderia caracterizar qualquer patologia mental, dada sua grande mutabilidade. O curso e o desfecho da doença seriam as vias régias para tal fim. Mesmo na oitava e última edição de seu tratado, o psiquiatra alemão manteve a coerência, descrevendo com absoluta precisão todos os sintomas que hoje se observam na esquizofrenia, sem definir qualquer um de-

3 Esquizofrenia 19 les como central para o diagnóstico. No entanto, nessa edição, mudou de posição, não em relação aos sintomas isoladamente, mas na definição de duas grandes síndromes que caracterizariam a demência precoce: 5 a) o enfraquecimento das atividades emocionais que formam as molas propulsoras da volição; b) a perda da unidade interna das atividades do intelecto, da emoção e da volição. Eugen Bleuler ( ), psiquiatra suíço, introduziu o termo esquizofrenia para substituir demência precoce em seu Dementia Praecox oder die gruppe der Schizophrenien, de Apresentou o termo pela primeira vez em 1908, no encontro anual da Associação Psiquiátrica em Berlim. Considerava que a natureza das perturbações era diferente daquela dos processos demenciais descritos por Alois Alzheimer ou de outras demências orgânicas. Defendia, ainda, que nem sempre eram precoces. O objetivo de Bleuler era encontrar uma perturbação fundamental em que pudesse basear o diagnóstico sem fixá lo no curso ou nos quadros finais. O termo esquizofrenia (frenis = mente; schizo = cindida) expressava a dissociação do pensamento dos afetos e da expressão motora. O novo conceito ganhou enorme repercussão. O psiquiatra descreveu sintomas fundamentais, que incluíam os distúrbios na associação do pensamento e nos afetos, a ambivalência e o autismo, além de distúrbios da atenção e avolição. Esses sintomas foram denominados os 6 As de Bleuler. Citou também sintomas acessórios, como as alucinações e os delírios. 6 Para o psiquiatra suíço, as perturbações mais elementares da esquizofrenia pareciam ser uma falta de unidade, uma dissociação e desagregação do pensamento, do sentimento, da vontade e da sensação subjetiva de personalidade. Esse autor tinha uma visão monotética, isto é, descreveu sintomas que seriam patognomônicos e que deveriam estar presentes em todos os casos, fazendo diferença entre sintomas fundamentais e acessórios (delírios, alucinações, sintomas catatônicos, distúrbios da orientação, da memória, da consciência e motores). Introduziu, ainda, a hierarquia de sintomas, em que os fundamentais seriam suficientes para o diagnóstico. Acrescentou mais um subtipo simples e descreveu a esquizofrenia latente. Esses conceitos de Bleuler foram muito prejudiciais para o diagnóstico de esquizofrenia porque apresentam baixas fidedignidade e especificidade. Por insistência do médico suíço, a demência precoce foi rebatizada como esquizofrenia. Bleuler estava convencido de que os sintomas transversais eram características definidoras mais importantes da esquizofrenia do que o curso e a evolução. Enfatizou o comprometimento cognitivo como a anormalidade fundamental e unificadora da esquizofrenia, o qual conceitualizou como splitting, ou afrouxamento da textura do pensamento. Batizou tal transtorno de esquizofrenia devido a essa fragmentação das capacidades mentais. Também afirmava que o embotamento afetivo, o pensamento peculiar e distorcido (autismo), a abulia, o comprometimento da atenção e a indecisão conceitual (ambivalência) eram quase igualmente importantes; referiu-se a esse grupo de sintomas como fundamentais, considerando delírios e alucinações como acessórios, uma vez que podiam ocorrer em outros transtornos. 6 É importante salientar que o afrouxamento associativo era considerado o mais importante dos sintomas fundamentais. Diferentemente dos delírios e das alucinações, os sintomas fundamentais de Bleuler estão em um continuum com a normalidade e podem apresentar-se em formas leves, sendo que alguns deles, co-

4 20 Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) mo a ambivalência, são comuns em pessoas saudáveis. O conceito de esquizofrenia tem variado muito ao longo do tempo. A definição de Kraepelin era concisa e objetiva. Embora enfatizasse a importância do comprometimento cognitivo, não elegeu qualquer sintoma como patognomônico. As ideias de Bleuler ampliaram o conceito e ressaltaram a importância tanto da cognição como da emoção e da vontade. As maiores diferenças entre esses autores residem no fato de que as descrições krae pelinianas são puramente empíricas, ao passo que as bleulerianas são guiadas por uma teoria, na qual os sintomas fundamentais são a expressão de uma alteração cerebral subjacente, e os acessórios representam uma reação da personalidade com a emergência daquilo que Bleuler chamou de complexos afetivamente carregados. 5 Eugen Bleuler 6 e Karl Jaspers, 7 este último o introdutor do método fenomenológico em psicopatologia, influenciaram toda a psiquiatria a partir da segunda década do século XX. Jaspers 7 descreveu o delírio primário na esquizofrenia, caracterizado por convicção extraordinária e incomparável certeza subjetiva, impossibilidade de ser influenciado, incorrigibilidade e impossibilidade de conteúdo. Afirmou que não importava considerar se o indivíduo já tinha uma personalidade pré-mórbida, mas sim que em determinado momento ele apresentava uma vivência delirante primária que dava início ao processo com alterações da consciência do eu. O esforço dos fenomenologistas no sentido de procurar descrever com precisão as experiências vividas pelos pacientes teve em Kurt Schneider o resultado mais bem-sucedido do ponto de vista clínico. Schneider afirmava que, para se fazer o diagnóstico de esquizofrenia, era preciso um critério sintomatológico, um critério clínico que realmente representasse os sintomas da doença. O autor, em seu livro Klinische Psychopathologie, de 1952, renuncia à busca do sintoma fundamental. Encaminhou-se para distinguir sintomas de primeira e de segunda ordem, que permitiram organizar o diagnóstico de modo mais simples e preciso (Quadro 1.1). Em outras palavras, é bem mais fácil obter a concordância de diferentes examinadores (fidedignidade) sobre o que é um delírio ou uma alucinação do que ocorrer acordo diagnóstico quanto a distúrbios do afeto ou retraimento social. 8,9 Hughlings Jackson utilizou o critério original de sintomas positivos e negativos na classificação de epilepsias. Os positivos seriam devidos a um processo químico ou elétrico cerebral, e os negativos, a uma lesão cerebral. Strauss, em 1974, utilizou a mesma ideia para classificar a esquizofrenia, com sintomas positivos devidos a um problema químico cerebral, como delírios, alucinações, comportamento bizarro e desagregação do pensamento, e com sintomas negativos como afeto embotado, retraimento emocional e déficit cognitivo. 1 Crow, em 1980, distinguiu dois tipos de esquizofrenia: 10 a) tipo 1 quadro agudo com predomínio de sintomas positivos, boa resposta a fármacos e distúrbio neuroquímico (aumento de receptores dopaminérgicos); b) tipo 2 estado crônico com predomínio de sintomas negativos, resposta pobre aos medicamentos, déficit cognitivo e alteração neuroanatômica. O conceito de esquizofrenia em classificações psiquiátricas atuais A psiquiatria nos Estados Unidos permaneceu baseada nos conceitos de Bleuler até a publicação do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

5 Esquizofrenia 21 QUADRO 1.1 Sintomas de primeira e segunda ordem de Kurt Schneider Slntomas de primeira ordem 1. Audição dos próprios pensamentos falados de fora (Gedankenlautwerden) 2. Alucinações que comentam atos do paciente 3. Roubo do pensamento ou outras experiências de influência externa 4. Experiências de ações controladas de fora 5. Percepções delirantes 6. Experiências somáticas de passividade 7. Publicação do pensamento 8. Outras experiências que envolvam imposição de afetos, ações ou pensamentos Sintomas de segunda ordem 1. Perplexidade 2. Ideias delirantes repentinas ou eventuais (ocorrências delirantes) 3. Sentimento de empobrecimento emocional 4. Alterações depressivas e eufóricas do humor 6. Sintomas catatônicos 5. Vários outros Fonte: Scheneider. 9 (DSM-III), 11 em Até então, eram chamados de esquizofrênicos numerosos pacientes com quadros depressivos e outros transtornos mentais. Foi a descoberta dos antipsicóticos e dos antidepressivos, exigindo maior precisão diagnóstica com objetivo terapêutico, que forçou o salto na precisão diagnóstica, com o surgimento do DSM-III. 11 A reavaliação dos conceitos culminou com o DSM-III 11 e o DSM-III-R, 12 que representaram uma convergência de vários pontos de vista. Os critérios in cluíam a ênfase dos conceitos de Kraepelin no curso do transtorno, exigindo pelo menos seis meses de doença; destacavam os delírios e as alucinações específicos, considerados importantes por Kurt Schneider; e realçavam a importância dos sintomas fundamentais defendidos por Eugen Bleuler (alteração da forma do pensamento e embotamento afetivo). O DSM-IV-TR exigia para o diagnóstico de esquizofrenia: dois sintomas presentes durante um mês: delírios, alucinações, pensamento desagregado, comportamento catatônico ou desorganizado, sintomas negativos; 2. problemas no trabalho, sociais e pessoais; 3. seis meses de duração. A quarta edição revisada do Manual apresentava, ainda, os subtipos paranoide, desorganizada, catatônica, indiferenciada e residual, e em seu apêndice indicava que as seguintes patologias exigem mais estudos: transtorno depressivo pós- -psicótico, transtorno deteriorante simples, esquizofrenia simples. O DSM-IV-TR 13 estabelecia critérios que incorporam os postulados de Kurt Schneider, os quais a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) 14 consagra de modo mais claro (Quadro 1.2). Não houve modificações significativas nos critérios-chave de esquizofrenia

6 22 Nardi, Quevedo & Silva (orgs.) QUADRO 1.2 Diretrizes diagnósticas da CID-10 para esquizofrenia Características essenciais (primeira ordem) Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas, durante pelo menos 1 mês: a) Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento. b) Delírios de controle, influência ou passividade claramente referindo se ao corpo; movimentos dos membros ou pensamentos específicos, ações ou sensações; percepção delirante. c) Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindos de alguma parte do corpo. d) Delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e capacidades sobre-humanas (p. ex., ser capaz de controlar o tempo ou de se comunicar com alienígenas). Presença de sintomas de pelo menos dois dos seguintes subgrupos, durante o período mínimo de 1 mês (segunda ordem): e) Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios superficiais ou parciais, sem claro conteúdo afetivo, ou por ideias sobrevaloradas persistentes, ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou meses continuamente. f) Intercepções ou interpolações no curso do pensamento resultando em discurso incoerente; neologismos. g) Comportamento catatônico, como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor. h) Sintomas negativos, como apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de respostas emocionais, geralmente resultando em retraimento social e diminuição do desempenho social. Deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica. Ausência de sintomas depressivos ou maníacos nítidos. Fonte: Organização Mundial da Saúde. 14 do DSM-5 15 em comparação aos do DSM- -IV-TR. 13 No DSM-5, 15 houve eliminação de atribuição especial de delírios bizarros e alucinações auditivas como sintomas de primeira ordem de Schneider (p. ex., duas ou mais vozes conversando). No DSM-IV- -TR, 13 apenas um desses sintomas era necessário para cumprir a exigência diagnóstica para o Critério A, em vez de dois dos outros sintomas listados. Essa atribuição especial foi removida devido à falta de especificidade dos sintomas schneiderianos e à baixa confiabilidade da distinção entre alucinações e delírios bizarros e não bizarros. Outra mudança foi a retirada dos subtipos de esquizofrenia no DSM-5, 15 por causa de sua estabilidade diagnóstica limitada, baixa confiabilidade e validade pobre, de acordo com a American Psychiatric Association (APA). A APA também justificou a remoção dos subtipos de esquizofrenia do DSM-5 15 afirmando que eles não ajudam a estabelecer um alvo de tratamento, bem como não contribuem para prever a resposta a ele. Outra diferença é que o DSM-5 15 propõe novos especificadores de curso: primeiro episódio, atualmente em fase aguda; primeiro episódio, atualmente em remissão parcial; primeiro episódio, atualmente em remissão completa; múltiplos episódios, atualmente em fase aguda; múltiplos episódios, atualmente em remissão parcial; múltiplos episódios, atualmente em remissão completa; contínuo e não especificado.

7 Esquizofrenia 23 REFERÊNCIAS 1. Nunes EP, Bueno R, Nardi AE. Psiquiatria e saúde mental: fundamentos de psiquiatria clínica. Rio de Janeiro: Atheneu; Pull CB. Diagnóstico da esquizofrenia: uma revisão. In: Maj M, Sartorius N. Esquizofrenia. 2nd ed. Porto Alegre: Artmed; Gross M, Slater E, Roth M. Esquizofrenia. In: Slater E, Roth M. Psiquiatria clínica. São Paulo: Mestre Jou; Hallack J. Esquizofrenia: conceito e quadros clínicos. In: Brasil MAA, Botega NJ, Hetem LAB. Programa de educação continuada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Elkis H. A evolução do conceito de esquizofrenia neste século. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22 (Suppl 1): Bleuler M, Angst J, Ernst K, Hess R, Mende W, Reisner H, et al. Psiquiatria: Eugen Bleuler. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Jaspers K. Psicopatologia geral. Rio de Janeiro: Atheneu; v Stone MH. Healing the mind: a history of psychiatry from antiquity to the present. New York: W.W. Norton; Schneider K. Primary and secondary symptoms of schizophrenia (1957). In: Shepperd SHM. The mes and variations on European psychiatry. Bristol: John Wright & Sons; Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? Br Med J. 1980;280(6207): American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders: DSM- -III. 3rd ed. Washington, DC: APA; American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders: DSM- -III-R. 3rd ed. rev. Washington, DC: APA; American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. São Paulo: Artes Médicas; American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders: DSM- 5. 5th ed. Washington, DC: APA; 2013.