Microbiologia e Parasitologia (RCG 245) Seminário de Casos Clínicos de Virologia

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1 Microbiologia e Parasitologia (RCG 245) Seminário de Casos Clínicos de Virologia FORMATO: Em trabalho individual prévio à atividade, TODOS os alunos deverão ter estudado TODOS os casos clínicos desta atividade. No dia do seminário, a classe de 50 estudantes será dividida em 10 (dez) grupos de cinco, e cada grupo será encarregado de discutir um dos casos durante 90 minutos e a seguir elaborar UM relatório para o grupo, com as respostas dadas por escrito. A seguir, cada grupo terá o tempo de 10 minutos para apresentar à classe as suas respostas, oferecendo oportunidade para que todos esclareçam dúvidas. Caso 1. Um homem de 70 anos em tratamento para linfoma de Hodgkin, atualmente em estado de remissão, começou a se queixar de dores e sensação de fisgada na região do olho esquerdo há 5 dias. No dia seguinte apresentou alteração de sensibilidade na pele do mesmo local. Há três dias desenvolveu vermelhidão e pequenas bolhas, com alteração da acuidade visual e intensa dor na região. Ao exame físico: temperatura de 38 C, magro, abatido, com eritema intenso na região periocular esquerda, a partir da linha média, indo até a fronte e à região de início do couro cabeludo. O eritema é encimado por pequenas vesículas, algumas coalescentes, e pequenas úlceras e crostas. Há conjuntivite com exsudato soro-fibrinoso no olho esquerdo e presença de linfonodo préauricular esquerdo aumentado e doloroso à palpação. Com base neste caso clínico, responda: a. Qual o mais provável agente etiológico envolvido? Que outros agentes pertencem à mesma família? Quais as principais características biológicas desta família? b. Qual a história natural dessa infecção e qual a patogênese dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente? c. Que tratamento você instituiria e qual seu mecanismo de ação? d. Qual a profilaxia mais adequada dessa infecção? Caso 2. Uma senhora de 80 anos foi trazida ao pronto socorro com história de que até três dias atrás estava bem quando subitamente por volta das 17 horas sentiu calafrios e febre, juntamente com tosse, que inicialmente era improdutiva, seguida de prostração e falta de ar. No dia seguinte não conseguiu realizar suas atividades cotidianas, ficando de cama, com intensa fraqueza, febre, falta de ar. A tosse se tornou produtiva, com expectoração de secreção de cor amarelada. Não recebeu qualquer vacina nos últimos 10 anos. Ao exame físico: idosa com estado geral comprometido, acentuadamente adinâmica, desidratada, temperatura axilar de 39ºC, PA de 140x100 mmhg, 40 respirações por minuto, cianose de extremidades e também perioral, pulso fino a 140 bpm. Ausculta pulmonar com roncos e estertores predominantemente nas bases pulmonares. R-X do tórax revela infiltrado intersticial bilateral no terço inferior de ambos os pulmões. A paciente foi hospitalizada. Com base nesse caso, responda: a. Qual o diagnóstico mais provável? Justifique sua escolha. Descreva as principais características epidemiológicas desse agente. b. Resuma os mecanismos mais importantes envolvidos no ciclo replicativo do agente e destaque seus principais efeitos na biologia celular. c. Descreva a patogênese da infecção por este agente, incluindo explicações para os sintomas e sinais da paciente.

2 d. Que métodos de tratamento e prevenção podem ser usados? Caso3. Um bebê masculino de 11 meses foi trazido à UE com falta de ar e febre. Ao exame físico há taquipnéia, temperatura de 38,4 º C, corrimento nasal esbranquiçado, discreta cianose perioral e de extremidades, tiragem intercostal, ausculta pulmonar com sibilos e crepitações na base do pulmão E. Otoscopia revela membrana timpânica abaulada e avermelhada. Um R-X de tórax mostra condensação pulmonar na base E, com sinais de hiper-aeração. a. Qual o diagnóstico clínico mais provável e qual a mais frequente causa deste quadro clínico? Que métodos poderiam ser usados para confirmar o diagnóstico? b. Quais as principais características taxonômicas desse agente? Que outros agentes pertencem ao mesmo grupo? Qual o seu principal fator de virulência e como ele influencia a patogênese? c. Que alterações anátomo-patológicas você espera encontrar no pulmão? Que possíveis métodos de tratamento e prevenção podem ser usados? d. Que aspectos merecem destaque acerca da epidemiologia nosocomial deste agente? Que possíveis repercussões para a saúde do paciente podem ocorrer nos anos seguintes após esta infecção? Caso 4. Uma auxiliar de enfermagem de 33 anos desenvolveu quadro de fadiga, anorexia, náuseas e adinamia, com icterícia, febre moderada episódica, progressiva colúria e hipocolia fecal nos últimos 10 dias. Ao exame físico está ictérica, com fígado aumentado de volume, doloroso, com consistência normal, textura macia, sem nodulações. Há três meses ela se picou acidentalmente com agulha após fazer venopunção em um paciente. Já recebeu vacina para hepatite B. Dosagens séricas de transaminases glutâmico-pirúvica (TGP) e glutâmico-oxalacética (TGO) mostraram valores de 280 e 320 U/L, respectivamente. Estavam também elevados os níveis de bilirrubinas, fosfatase alcalina e havia linfocitose discreta. Testes sorológicos revelaram-se positivos para anti-hbs e anti-hcv e negativos para anti-hbc, anti-hbe e anti-hav. 1. Qual é o diagnóstico clínico mais provável e como são transmitidos os diferentes tipos de agentes que causam doenças semelhantes? 2. Quais os principais fatores que influenciam a patogênese de infecções por este agente? Como você explica os sintomas, os sinais e os resultados laboratoriais vistos nessa paciente? Qual a razão de haver positividade para anti-hbsag e negatividade para anti-hbcag? 3. Você solicitaria dosagem quantitativa do agente causal no sangue da paciente? Por que método? Que resultado esperaria? Qual a utilidades dessa dosagem? 4. Após dois anos de acompanhamento a paciente manteve nível razoável de saúde, mas apresenta oscilações nas dosagens de TGO e TGP. De acordo com a história natural de infecções pelo agente em tela, o que você acha que aconteceu com a evolução do caso desta paciente? Discuta as possibilidades de prognóstico em longo prazo. Caso 5: Uma criança de quatro anos vem à U.E. com história de febre e dor de cabeça nos últimos três dias. Foi levada a um serviço de saúde dois dias antes, tendo recebido o

3 diagnóstico de uma virose. Ao exame físico trata-se de paciente eutrófico, inquieto, com sinais de irritação meníngea, rigidez de nuca, sem confusão mental aparente. O fundo do olho mostra-se normal, sem edema de papila. A punção lombar revela líquor claro, com aumento de linfócitos, glicose normal e proteína discretamente elevada. 1. Qual o agente etiológico mais provável? A que família pertence? Como é o ciclo replicativo do agente? 2. Descreva a patogênese da infecção por este agente, quanto aos aspectos celulares, teciduais e orgânicos, desde o início da infecção até a geração dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente. 3. Como as características do líquor relacionam-se com a patogenia desta infecção? 4. Que outras manifestações clínicas poderiam ser vistas nesse paciente? Discuta o prognóstico para a doença deste paciente. Caso 6. Você está de plantão no hospital e é chamado à enfermaria de hematologia para atender um homem de 45 anos em tratamento para leucemia mielóide aguda, que recebeu quimioterapia e transplante de medula óssea há três semanas, e que agora apresenta tosse, dispnéia e febre. Na pasta há registro de várias transfusões de sangue e corticosteróides para tratar doença enxerto-versus- hospedeiro. Você o encontra com temperatura de 38,6 C, pulso de110 bpm, respiração de 40/min com redução de murmúrio vesicular e crepitações difusas à ausculta pulmonar. Você solicita radiografia de tórax que revela infiltrado interstício-nodular, predominante nos terços inferiores de ambos os pulmões. Exame microbiológico do lavado bronco-alveolar feito naquela tarde mostrou flora normal e células com grandes corpúsculos de inclusão nucleares. Exame fundoscópico do olho mostrou exsudatos inflamatórios na periferia das retinas. O sangue periférico testado por imuno-histoquímica cinco dias antes mostrou positividade em leucócitos para um antígeno de um certo vírus. a. Qual o agente mais provável neste caso? Qual seu ciclo e principais características da sua patogênese? b. Qual a mais provável história natural da infecção desse paciente, desde sua aquisição até o momento atual? c. Que outras possíveis manifestações da infecção devem ser buscadas nesse paciente? d. Cite possibilidades de tratamentos para esta infecção com seus mecanismos de ação e/ou resistência. Caso 7. Um homem de 29 anos vem ao hospital com relato de perda de cerca de 20% do peso corporal nos últimos três meses, diarréias frequentes (atualmente está com diarréia com mais de 14 dias de duração), febres recorrentes, falta de ar e lesões esbranquiçadas na boca. Até três meses antes estava se sentindo bem. Os antecedentes indicam uso de drogas ilícitas. Ao exame físico: paciente consumido, pálido +++/4, com fácies encovada, boca com lesões em placas esbranquiçadas compatíveis com candidíase oral. Algumas lesões de pele elevadas, variando entre 0,5 e 2 cm de diâmetro, elevadas, de coloração violácea são vistas no dorso. Radiografia do tórax mostrou infiltrado pneumônico difuso bilateral. Hemograma mostrou 1300 leucócitos/mm 3 sendo 80% de neutrófilos, hemoglobina de 7mg/100 ml e citometria de fluxo revelou 180 linfócitos CD4(+) /mm 3.

4 a. Qual a mais provável etiologia desta doença? Quais as características mais importantes do ciclo vital do agente etiológico e da sua relação com o hospedeiro? b. Cite três dos principais mecanismos de lesão celular causada por este agente. c. Qual a patogênese das manifestações clínicas? Destaque o aspecto que você considera mais fundamental na patogênese deste agente. d. Quais os principais mecanismos de ação das drogas que você usará no seu tratamento e como a resposta ao tratamento deve ser monitorada? Caso 8. Um adolescente de 15 anos, filho de um borracheiro morador da baixada fluminense, recém-chegado à cidade, chega à UE com mal-estar, dor de cabeça, dor nas costas e febre com calafrios. Relata dor quando move os olhos e dores articulares generalizadas. Ao exame físico está adinâmico, com temperatura de 39 C e com discreto exantema macular, linfadenomegalias pequenas difusas e sem dor, rubor, calor ou edema articulares. O restante do exame físico é normal. Um hemograma revela linfocitose moderada e hematócrito elevado. a. Qual a hipótese diagnóstica mais provável? Quais as características biológicas principais do agente e qual seu mecanismo de transmissão? b. Quais os principais mecanismos envolvidos no dano tissular e na patogênese das manifestações vistas nesse paciente? c. Que métodos laboratoriais podem ser empregados para confirmar o seu diagnóstico? d. Considerando os aspectos ecológicos dessa infecção, que principais modos de prevenção são hoje disponíveis para essa infecção? Como você acha que devem ser canalizados recursos financeiros de pesquisa científica visando a chegar a uma situação confortável no controle dessa infecção? Caso 9. Uma semana depois de uma famosa festa a fantasia, um rapaz de 19 anos vem até você com febre, fadiga intensa e dor de garganta. Ao exame físico há discreto exantema máculo-papular difuso, sinais inflamatórios na garganta, linfadenomegalias cervical, axilar e epitroclear. O fígado está a dois cm do rebordo costal direito e o baço a quatro cm do rebordo costal esquerdo, ambos com consistência normal. O sangue mostrou leucócitos em /mm 3, com 80% de linfócitos, a maioria deles atípicos. a. Qual o agente etiológico mais provável, quais as suas principais características biológicas e quais os mais prováveis mecanismo de sua aquisição? b. Explique a patogênese das manifestações apresentadas, incluindo os achados hematológicos. c. Que método de diagnóstico rápido poderia ser usado para reforçar o mais provável diagnóstico etiológico e qual seu fundamento? Como poderia ser confirmado o diagnóstico? d. Suponha que 15 anos depois o paciente retornasse com aumento doloroso do arco mandibular esquerdo e febre. Qual seria o provável diagnóstico e qual a patogênese dessa manifestação? Caso 10. Um paciente de 31 anos portador de anemia falciforme em acompanhamento há anos no serviço de hematologia procura atendimento com queixa de fraqueza, falta de ar aos

5 mínimos esforços há quatro dias, e intensa palidez. O paciente vinha se mantendo bem e com poucas intercorrências, sem crises falcêmicas importantes, mas com hemoglobina de oito mg/dl. Suas contagens de reticulócitos vinham constantes nas últimas consultas de acompanhamento. O filho do paciente, com dois anos de idade, teve febre e pequenas lesões avermelhadas na pele e vermelhão no rosto 10 dias antes. Ao exame físico: palidez ++++/4, baço palpável seis cm abaixo do rebordo costal esquerdo, frequência respiratória de 45 por minuto, pulso fino com frequência de 120bpm. Exame de sangue revelou anemia grave, ausência de reticulócitos, baixo hematócrito, hemoglobina de 4mg/100 ml. a. Qual o mais provável agente etiológico? Justifique. Quais as mais importantes características biológicas desse agente? b. Qual a patogênese das manifestações clínicas e laboratoriais do paciente? c. Como você faria o diagnóstico de certeza nesse caso? d. Que preocupações lhe vêm à mente ao saber que a esposa do paciente está grávida?