Transplante nas Hemoglobinopatias Revendo o Condicionamento, as Indicações e os Doadores. Luiz Guilherme Darrigo Junior USP Ribeirão Preto

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1 Transplante nas Hemoglobinopatias Revendo o Condicionamento, as Indicações e os Doadores Luiz Guilherme Darrigo Junior USP Ribeirão Preto

2 Weatherhall DJ Blood 2010 Modell B, Darlison M. Bull World Health Organ AS HEMOGLOBINOPATIAS Hemoglobinopatia No. RN/Ano Anemia Falciforme (SS) Doença SC S b talassemia b talassemia maior HbE b talassemia Doença HbH Hb Barts 5.183

3 Weatherhall DJ Blood 2010 Modell B, Darlison M. Bull World Health Organ AS HEMOGLOBINOPATIAS Hemoglobinopatia No. RN/Ano Anemia Falciforme (SS) Doença SC S b talassemia b talassemia maior HbE b talassemia Doença HbH Hb Barts 5.183

4 Anemia Falciforme

5 EVOLUÇÃO CLÍNICA CRIANÇAS ADULTOS Retardo Crescimento Crises Aplásticas Sequestro Esplenico Autoinfartos Dactilite Crises Vasoclusivas STA STA Hemólise Crônica Imunossupressão AVC Litíase Biliar Necrose Avascular Úlceras crônicas Priapismo Desenvolvimento Sexual atrasado Cardiomiopatia Insuficiência cardíaca Retinopatia Hipertensão Pulmonar Doença Pulmonar Sequestro Hepático Sobrecarga de ferro Insuficiência Renal Necrose Óssea

6 MORTALIDADE NA ANEMIA FALCIFORME * * * * AF Controles * * 0 < 5a 05 a a a a 39 40a a 59 No. Of deaths/ people * p<0,001 Shankar SM, 2005 Am J Hematology

7 TCTH EM ANEMIA FALCIFORME 1 - Tratamento é eficaz e seguro 2 - O transplante de medula óssea alogênico é a única opção terapêutica curativa para as hemoglobinopatias. Russell E Ware, et al Lancet 2017

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10 DOENÇA FALCIFORME vs TMO Dano TMO Doença Falciforme Óbito Infecções Complicações Agudas Complicações Crônicas Problemas reprodutivos Baixa chance de morrer de complicações do TMO Pacienes muito imunossuprimidos por longo tempo pós TMO Mucosite, alopecia, SOS, hemorragia cerebral, PRES GVHDc Possível por toxicidade do condicionamento Risco muito baixo na infância com cuidados adequados de suporte, alto risco de morrer prematuramente quando adulto Função esplenica defeituosa ou ausente CVA, sequestro esplenico, STA, colecistite, priapismo, crise aplástica, AVC Dor crônica, necrose asséptica, lesões orgânicas (rim, pulmão, retina) Possível por lesão órgãos (disfunção erétil, problemas na gestação) ou hidroxiurea Social Problema intenso de curta duração Pela vida toda. Doença crônica

11 EXPERIÊNCIA RIBEIRÃO PRETO

12 DADOS RIBEIRÃO PRETO

13 DADOS RIBEIRÃO PRETO

14 OBSERVAÇÕES Falha de enxertia secundária Recuperação autóloga após uma fase de aplasia Neurotoxicidade

15 Revendo o Condicionamento, as indicações e os doadores

16 CONDICIONAMENTO INFUSÃO FLUDARABINA 30 mg/m2/dia BUSULFAN 3,2 mg/kg/dia Medula Óssea ATG 4,5 mg/kg

17 CONDICIONAMENTO INFUSÃO FLUDARABINA 30 mg/m2/dia BUSULFAN 3,2 mg/kg/dia Medula Óssea ATG 8 mg/kg

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21 CONDICIONAMENTO INFUSÃO FLUDARABINA 30 mg/m2/dia 30 BUSULFAN 3,2 mg/kg/dia Medula Óssea ATG 8 mg/kg

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24 Revendo o Condicionamento, as indicações e os doadores

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26 Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, Bernaudin F, Bonanomi S, Cappellini MD, Dalle JH, Di Bartolomeo P, de Heredia CD, Dickerhoff R, Giardini C, Gluckman E, Hussein AA, Kamani N, Minkov M, Locatelli F, Rocha V, Sedlacek P, Smiers F, Thuret I, Yaniv I, Cavazzana M, Peters C; EBMT Inborn Error and EBMT Paediatric Working Parties. Total number of HSCT for SCD reported: Risk factors for transplant-related complications: Time of transplantation: Stem cell source from MSD: Indication for HSCT from unrelated BM or CB donors: Conditioning regimen: GvHD-prophylaxis for MSD-HSCT Post-transplant evaluation: patients transplanted Age, history of cerebral events With HLA-identical sibling: as soon as possible Bone marrow, cord blood At least one criteria according Walters et al. Within controlled clinical trials only Standard: IV Busulfan,cyclophosphamide, ATG Reduced: within controlled clinical trials only Standard: CSA + MTX; Antibodies (ATG,alemtuzumab) as rejection- and GvHDprophylaxis In cooperation of hematologists and transplant experts Modified from Angelucci et al, Haematologica, 2014

27 Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations Indications for HSCT: from an international expert panel. Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, Bernaudin F, Bonanomi S, Cappellini MD, Dalle JH, Di Bartolomeo P, de Heredia CD, Dickerhoff R, Giardini C, Gluckman Recurrent E, Hussein AA, vaso-occlusive Kamani N, Minkov M, pain Locatelli F, Rocha V, Sedlacek P, Smiers F, Thuret I, Yaniv I, Cavazzana M, Peters C; EBMT Inborn Error and EBMT Paediatric Working Parties. Total number of HSCT for SCD reported: Risk factors for transplant-related complications: Time of transplantation: Stem cell source from MSD: Indication for HSCT from unrelated BM or CB donors: Conditioning regimen: GvHD-prophylaxis for MSD-HSCT Post-transplant evaluation: Stroke or CNS event Acute chest syndrome Priapism Impaired neuropsychological function with abnormal CNS MRI Sickle lung disease Sickle nephropathy Retinopathy Osteonecrosis Bone marrow, cord blood Red-cell alloimmunization patients transplanted Age, history of cerebral events With HLA-identical sibling: as soon as possible At least one criteria according Walters et al. Within controlled clinical trials only Standard: IV Busulfan,cyclophosphamide, ATG Reduced: within controlled clinical trials only Standard: CSA + MTX; Antibodies (ATG,alemtuzumab) as rejection- and GvHDprophylaxis In cooperation of hematologists and transplant experts Modified from Angelucci et al, Haematologica, 2014

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30 P R É P Ó S

31 Vários estudos mostraram que o risco de recidiva do AVC é maior em pacientes com doença de moyamoya associada à AF

32 PROPOSTA DE ESTUDO Transplante Acompanhamento Padrão 2 Anos - Avaliação

33 Revendo o Condicionamento, as indicações e os doadores

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36 17 pts transplantados 43% Falha de Enxertia Nenhum Óbito 36 pts transplantados 9/31 (29%) Falha de Enxertia Um Óbitos EBMT 2018

37 Thiotepa 10 mg/kg 400 cgy TBI

38 Thiotepa 10 mg/kg 400 cgy TBI

39 CENTROS PARTICIPANTES

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45 ASH Education Book December 4, 2010 vol no

46 SUGESTÃO Incluir transplante de medula óssea para pacientes com pesaro 1 ou 2 e doadores não aparentados full match

47 CONCLUSÕES O TCTH é a única opção terapêutica curativa para as hemoglobinopatias Alterações no condicionamento e nas indicações para o transplante podem trazer melhores resultados Pacientes com Moyamoya podem se beneficiar com o TCTH? TCTH MUD é uma opção eficaz e aceitável para pacientes com talassemia

48 AGRADECIMENTOS Hemocentro Ribeirão Preto Ana Cristina Pinto Gil de Santis Ivan Angulo Unidade de TMO Ana Beatriz Stracieri Thalita Costa Laila Rigolino Joana Fabiano Pieroni Renato Cunha Maria Carolina de Oliveira Daniela Moraes Carlos E. Setanni Grecco Belinda Simões

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