Transplante de Medula Óssea em Talassemia Maior

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1 Transplante de Medula Óssea em Talassemia Maior Belinda Pinto Simões Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP

2 Beta talassemia major Doença genética resultando em redução ou ausência da síntese da cadeia beta da hemoglobina Causa anemia hemolítica e hematopoese ineficaz Hiperplasia eritróide na medula óssea e em sítios extra-medulares

3 Beta talassemia major Sendo uma doença genética no qual o defeito genético é expresso na célula hematopoética Tratamento estabelecido é o de transfuões de hemácias pelo resto da vida e quelantes de ferro Até o momento o único tratamento curativo para a talassemia é o transplante de medula óssea alogenico (TMO alo)

4 TMO em Talassemia Objetivos do TMO alogênico Eliminar a medula óssea doente Estabelecer tolerância do ambiente para permitir que a medula óssea transplantada sobreviva e se multiplique

5 Mapa Mundi das Hemoglobinopatias

6 As Hemoglobinopatias Hemoglobinopatia No. nascidos/ano Anemia Falciforme (SS) SC Disease S b thalassemia b thalassemia major HbE b talassemia HbH disease Hb Barts Weatherhall DJ Blood 2010 Modell B, Darlison M. Bull World Health Organ. 2008

7 As Hemoglobinopatias Hemoglobinopatia No. nascidos/ano Anemia Falciforme (SS) SC Disease S b thalassemia b thalassemia major HbE b talassemia HbH disease Hb Barts Weatherhall DJ Blood 2010 Modell B, Darlison M. Bull World Health Organ. 2008

8 O mapa mundi da Talassemia

9 Estimativa de pacientes vivos com talassemia: Epidemiologia Global da Beta talassemia

10 Indicações de TMO na Itália Total LMA 23,7% 2. LLA 20% 3. LMC 17% 4. Talassemia 12,5%

11 Grupos de Risco - TMO Fatores que influenciam a sobrevida pós-tmo hepatomegalia > 2 cm; fibrose hepática de qualquer grau à biópsia pré-transplante e utilização irregular de terapia quelante de ferro, definida por qualquer desvio da seguinte definição: início da Desferoxamina dentro de 18 meses após a primeira transfusão, administrada por via subcutânea continuamente por 8 a 10 horas por pelo menos 5 dias por semana. Grupo I (baixo risco) não apresentam nenhum destes critérios; Grupo II (risco intermediário) um ou dois critérios Grupo III (alto risco) apresentam os três critérios

12 Grupos de Risco para TMO

13 TMO em Talassemia Major A experiência de Pesaro N=1003 casos Todos os casos de 1981 a 2003 Casos < 17 anos HLA id familiar Entre 1985 a 2003 com Bu14/Cy200 Lucarelli e col, Haematologica 2011

14 TMO para Talassemia Lucarelli e col., 2012

15 TMO em Talassemia Major TMO em pacientes classe 3 Pacientes com fibrose hepática, uso irregular quelante de ferro e hepatomegalia Indice rejeição de 30% N=33 casos Regime condicionamento Bussulfan e Ciclofosfamida Hidroxiurea Azatioprina Fludarabina Sobrevida Global 93% Rejeição 8%

16 TMO em Talassemia Major Turquia N= 75 Med idade 7 anos Classe 1 21,3% Classe 2 50,6% Classe 3 22,6% França N= 108 Med idade 6,8 anos Med seguimento 12 anos Uso ATG 54% Goussetis E e col. BMT 2012 Galambrun C e col. BBMT 2012

17 TMO em talassemia maior Gousseti 2012 Turquia Lucarelli Itália 2001 Bartolomeo Itália 2008 Chandy Índia 2001 Ramzi 2004 Iran Ghavamzadech 1998 Iran Li CH 2002 Hong Kong Lawson 2003 Inglaterra Mahmoud 2008 Egito N Sobrev Global Sobrev Livre Doença Taxa Rejeição ? , ?

18 TMO em Talassemia - França TMOs realizados entre 1985 a 2007 N=108 Med Idade 6,6 anos (0,7 a 32) > 18 anos 11 casos Doador irmão HLA id em 89% Medula Óssea em 89% Condicionamento BuCY em 88% Galambrun c, BBMT 2013

19 TMO em Talassemia - França Sobrevida (probabilidade atuarial) de 15 anos Galambrun c, BBMT 2013

20 TMO em Talassemia Major Galambrun C e col. BBMT 2013

21 Metade

22 TMO HLA id - EBMT 134 centros em 28 países TMO para hemoglobinopatias N= 3821 Transplantados entre 2000 e 2010 N=1953 Pacientes com talassemia N= 1493 EBMT 2012

23 TMO HLA id - EBMT 1 Italy Turkey 7 2 Iran France Germany Turkey Iran Netherland UK Italy Spain Israel Saudi Arabia Greece Jordan Algeria Outros UK EBMT 2012

24 TMO HLA idêntico - Europa

25 TMO HLA id - EBMT N Sobrevida Global Sobrevida Livre de Eventos Total % 81% Relacionado idêntico irmão % 83% Relacionado Familiar Idêntico % 78% Não relacionado idêntico % 77% Familiar não idêntico 57 83% 61% Não relacionado não idêntico 99 74% 67%

26 Terapia Gênica em Talassemia

27 Terapia Gênica em Talassemia Transferência gênica de um gene beta nas células tronco hematopoéticas regularia a produção de cadeias alfa e beta de globinas Transplante de células tronco hematopoéticas autólogas modificadas geneticamente seriam uma alternativa para pacientes sem doador de medula óssea

28 Terapia Gênica em Talassemia

29 Terapia Gênica em Talassemia Sadelain lab. (Nature 2000, Blood 2003, Blood 2007) LV TNS9 e derivativos Correção de talassemia murina Leboulch lab. (PNAS 2002) LV LentiGlobin (+ insulator) Correção de talassemia murina Estudos Clinicos iniciados 2007 Malik lab. (Blood 2004) LV BGI (+ insulator) Correção de células talassemicas humanas Ferrari lab. (PNAS 2008) LV GLOBE Correção de talassemia murina Seleção In vivo de células corrigidas Correção de células talassemicas humanas

30 Terapia Gênica em Talassemia Dois pacientes tratados Primeiro paciente teve uma falha de pega das CTH Segundo paciente (18 anos) Iniciou regime de hipertransfusão aos 3 anos de idade Esplenectomizado aos 6 anos Iniciado quelação de ferro aos 8 anos Mesmo assim repetidamente vinha com Hb 4,0 g/dl Não tinha doador HLA idêntico Cavazzano-Calvo M e col., Nature 2010

31 Terapia Gênica em Talassemia Mobilização de CTH Coleta de CTH periféricas Separação das Células CD34+ Transdução ex vivo das células CD34 Condicionado com Bussulfan EV Reinfundido células autólogas transduzidas Cavazzano-Calvo M e col., Nature 2010

32 Terapia Gênica em Talassemia HPLC síntese de cadeias beta Cavazzano-Calvo M e col., Nature 2010

33 Terapia Gênica em Talassemia Cavazzano-Calvo M e col., Nature 2010

34 Terapia Gênica em Talassemia

35 Terapia Gênica em Talassemia O sucesso da terapia gênica depende de transferência gênica eficaz na CTH Nível adequado de expressão do gene Persistência da expressão do gene Regulação da expressão do gene Tolerância ao transgene produzido Segurança

36 TMO em Talassemia Major Indicação de TMO Idade < 16 anos Pesaro classes 1 e 2 Doadores HLA idênticos relacionados medula óssea, sangue periférico cordão umbilical Doadores HLA idênticos não relacionados Medula óssea

37 TMO em Talassemia Major Considerar sempre HLA idêntico familiar HLA idêntico não relacionado HLA idêntico relacionado cordão umbilical Experimental HLA idêntico cordão não relacionado HLA mismatch relacionado ASH 2010

38 Conclusões O TMO é o único tratamento curativo para talassemia maior Os resultados com irmãos HLA idênticos são extremamente encorajadores Lembrar sempre dos grupos de risco A terapia gênica poderá se confirmada se tornar uma opção importante para pacientes sem doador compatível

39

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