Individualização de Protocolos de Mobilização e Coleta de CPH por Aférese

Transcrição

1 Individualização de Protocolos de Mobilização e Coleta de CPH por Aférese Benedito de Pina Almeida Prado Júnior Centro Regional de Hemoterapia do HCFMRP-USP Hemocentro de Ribeirão Preto Médico responsável pelo setor de aférese do Hemocentro 1

2 Declaração de Conflito de Interesse Palestra remunerada pela Sanofi em junho de 2016 Evento: Mobilize Tema: Coleta de CPH por aférese

3 Conteúdo Mobilização Dose desejada Falha de mobilização Falha de coleta Coletas Racionalidade Cinética Quando iniciar Planejamento Situações especiais 3

4 Mobilização Modalidades Doação alogênica: G-CSF 5-10 µg/kg/dia Transplante pelo Redome 10 µg/kg/dia Doações autólogas G-CSF, se não há indicação para redução do tumor Usual: 10 µg/kg/dia (usual) Remobilizações ou fatores de falha: 20 µg/kg/dia Quimioterapia + G-CSF 10 (5-20) µg/kg/dia Doenças autoimunes (G-CSF 5 µg/kg/dia + Cy) Neoplasias (G-CSF µg/kg/dia) + QT Apropriada para a doença de base - Purging in vivo Mobilizadores: Cy, Ifosfamida, Vepeside, Topotecan, Vinorelbina 4

5 Autólogo Plerixafor Uso Preempetivo Linfomas e Mieloma Múltiplo - FDA Falha após mobilização com G-CSF Falha de mobilização, <20 células CD34 + /µl nos dias +4 ou +5 Estudo x controle (63,9% de sucesso, 2x10 6 células CD34 + /Kg) Falha após quimiomobilização Leucócitos > 2.000/µL e CD34+ < 20/µL Aumento de leucócitos por dois dias consecutivos Estudo x Controle (69% x 39%) atingiram > 4 x 10 6 CD34 + /Kg) Bilgin YM and Greef, GE. Plerixafor for stem cell mobilization: the current status. Curr Opin Hematol 2016, 23:

6 Doses Desejadas - Autólogos Doses baixas: 1 x10 6 CD34 + /Kg Retardo substancial em 80% dos pacientes Doses usuais: 2 x10 6 CD34 + /Kg Doses maiores, recuperação 1-2 dias antes Doses elevadas: 8,2 x10 6 CD34 + /Kg Recuperação linfócitos (linfócitos 500/µL ) Associadas a melhor evolução 6 McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practice, 3rd edition. Bethesda, MD: AABB Press, 2010

7 Doses Desejadas - Alogênicos Altas doses Melhores parâmetros de enxerto Recuperação rápida dos Linfócitos T Mieloablativos HLA idêntico aparentado De 2 a 8 x10 6 CD34 + /Kg Controvérsia: altas doses é prejudicial? (GVHD - mortalidade) Não aparentado com 4-5 x10 6 CD34 + /Kg Menos recaídas em neoplasias mielóides (Atividade Natural Killer ) 7 McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practice, 3rd edition. Bethesda, MD: AABB Press, 2010

8 Doses Desejadas - Alogênicos Transplantes alogênicos Não mieloablativo Doses mais altas, mais linfócitos T e NK são benéficas Reduz risco de rejeição do enxerto Rápido estabelecimento do quimerismo Sem incrementar risco de GVHD McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practice, 3rd edition. Bethesda, MD: AABB Press,

9 Falha de Mobilização Falha de Coleta Células CD34 + < 10/µL Expectativa de coleta inferior a 1 x 10 6 CD34 + /Kg por dia de coleta *Muito frequente em doadores autólogos: 10 a 40% *Remobilização com G-CSF: 77% de falhas. Coleta < 2,0 x10 6 CD34 + /Kg de peso Doador bem mobilizado pode ter coleta ruim Densidade das hemácias reduzida (anemia ferropriva β talassemia) *Bilgin YM and Greef, GE. Plerixafor for stem cell mobilization: the current status. Curr Opin Hematol 2016, 23:

10 Fatores Associados - Falha de Mobilização Idade (>38 a 55 anos) Mulheres Baixo índice de massa corporal Baixa dose de G-CSF Etnia européia (comparado com Hispânicos, Africanos e Asiáticos) Baixas contagens de plaquetas, hemoglobina e MNC pré-mobilização Contagens baixas de células CD34 + pré-aférese no sangue periférico. Bilgin YM and Greef, GE. Plerixafor for stem cell mobilization: the current status. Curr Opin Hematol 2016, 23:

11 Coleta - Racionalidade Modelo Matemático da Aférese Sistema Linfático Adaptado de Weinstein, Robert, MD. Basic Principles of Therapeutic Blood Exchange in Apheresis Principles and Pratice, 3 rd edition. Bethesda,MD:AABB Press,

12 Curva de Depleção Modelo Unicameral 12

13 Curva de Depleção Modelo Unicameral CPH Circ. Pré-doação CPH Coletadas CPH Circ. Pós-doação 13

14 Cinética da Coleta - Recrutamento Autólogo Neoplasia, n(197); CD34 + pré e pós-coleta Wilcoxon signed rank, recrutamento 0, p<0,0001 CD34 + x 10E6 Medianas 14

15 Cinética da Coleta - Recrutamento Autólogo Neoplasia, n(197); CD34 + pré e pós-coleta Wilcoxon signed rank, recrutamento 0, p<0,0001 Modelo Bicameral CD34 + x 10E6 Medianas 15

16 Razão de Recrutamento Corte em CD34 + pré-coleta 18/µL (mediana) Medianas Diferem? Mann-Whitney test, p< 0,0001 n(97) n(100) 16

17 Volemias Processadas Corte em CD34 + pré-coleta 18/µL (mediana) Medianas Diferem? Mann-Whitney test, p<0,001 n(97) 9,0 7,0 5,8 4,3 3,0 n(100) 8,0 5,0 2,9 3,1 2,0 17

18 Regressão Múltipla Células coletadas x 10 6 /Kg Variáveis independentes Células CD34+/µL pré aférese: (CD34 pré) Recrutamento de células CD34 x10 6 /Kg: (Recrutado) Volemias processadas: (VP) Equação que representa a f(cd34 x 10 6 coletadas/kg) X Variáveis Independentes Coletado = -0, ,03093 (CD34 pré) + 0,8238 (Recrutado) + 0,0748* (VP) r 2 = 96,13%. p<0,0001, considerado extremamente significante Quais variáveis apresentam contribuição significante? CD34 pré : p<0,0001, sim Recrutado : p<0,0001, sim VP : p<0,0207, sim 18

19 Coletado CD34 + /Kg Correlação com Volemias Processadas Spearman rank = -0,373, IC: de -0,4893 a -0,2447, p<0,0001 CD34 + Coletado x 10 6 /Kg Volemias processadas 19

20 CD34 + Coletado x 10 6 /Kg Coletado CD34+/Kg Correlação com CD34 pré/µl Spearman rank = 0,848, IC: de 0,803 a 0,883, p<0,0001 CD34 + /µl pré coleta 20

21 Coletado/Kg Correlação com o Recrutamento x10 6 CD34/Kg Spearman rank = 0,922, IC: de 0,897 a 0,941, p<0,0001 CD34 + Coletado x 10 6 /Kg Recrutamento x 10 6 /Kg 21

22 Volemias Processadas Recrutamento x Volemias Processadas Coeficiente de correlação Spearman rank r= -0,239. IC95%: de -0,369 a -0,101, p=0,0006 Recrutamento x 10 6 /Kg 22

23 Razão de Recrutamento x Volemias Processadas Coeficiente de correlação Spearman rank r= 0,540. IC95%: de 0,431 a 0,633, p=0,0001 Volemias Processadas Razão de Recrutamento 23

24 Razão de Recrutamento x Volemias Processadas Coeficiente de correlação Spearman rank r= 0,540. IC95%: de 0,431 a 0,633, p=0,0001 Volemias Processadas Razão de Recrutamento 24

25 Coleta - Quando Iniciar? CD34+ 10/µL? 25

26 Coleta - Quando Iniciar? CD34+ 10/µL? 26

27 Coleta - Quando Iniciar? CD34+ 10/µL? 27

28 Planejamento da Coleta Conteúdo Qual a dose desejada? 2 5 x10 6 /Kg? Qual a eficiência do processo de coleta? Histórico CE do serviço CE = Coletado/(volume processado x CD34+ pré-coleta) Útil para planejamento 28

29 Quantas Volemias Processar? Coeficiente de Eficiência do Serviço (CE) Coletado/Estimativa de Células Processadas Estimativa de Células Processadas Volume processado x [CD34 + ] CE = Dose CD34 + desejada (CD34 + pré/l) X Litros a processar Litros a processar = Dose CD34 + desejada (CD34 + pré/l) X CE Volemias a processar = Litros a processar Volemia Estimada 29

30 Conhecer o CE do Serviço Planejado com 50,2% e obtido 31,7% 30

31 Conhecer o CE do Serviço Litros a processar = 0,435 x Dose desejada CD34+ CD34 + /L 31

32 Situações Especiais Mal mobilizado Processar maior volume (5 vol. com ACD-A; Heparina/ACD-A, até 7-8 vol. ) Fluxo elevado: coleta até 1,3 ml/min (Cobe Spectra Optia) Bem mobilizado Processar menor volume (2 volemias) Considerar o uso da heparina Crianças muito pequenas; IRC; bom acesso venoso e pouco tempo disponível Paraproteinemia associada a hiperviscosidade ou crioglobulinemia Preparo prévio com troca plasmática 32

33 Microcitose e hipocromia Situações Especiais Normais Microcíticas Anemia Ferropriva Paciente Normal Β tal maior transfundida Normal - Paciente Β tal menor Plerixafor Spin factor de 850 rpm Htc 7% Large volume 4 dias de coleta Coleta em 1 dia 4,28 x10 6 /Kg 5 volemias CD34 pré: 30,42/µL, pós: 18,12/µL CE1: 35,7% ; CE2: 44,8% *Sanford et al. Transfusion 2014; 54: Falha de coleta Duas tentativas CD34+ pré: 41,6/µL e 80,3/µL CE1: 1,17% e 1,2% 0,3 x10 6 /Kg Foto: Dr. Marcos Mauad 33

34 Obrigado! 34