INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III COM EXTRAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES INFERIORES

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS JONAS RODRIGUES SILVA TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III COM EXTRAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES INFERIORES Barbacena 2013

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS JONAS RODRIGUES SILVA TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III COM EXTRAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES INFERIORES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS- FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO BARBACENA, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Ms. Wanderson M. Itaborahy Barbacena 2013

3 Silva, Jonas Rodrigues. Tratamento da má oclusão de Classe III com extração dos segundos molares inferiores / Jonas Rodrigues Silva. Barbacena, f. Monografia (Especialização em Ortodontia) Programa de Pós-Graduação em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS, Núcleo Barbacena, Barbacena, Bibliografia: f Tratamento da má oclusão de Classe III com extração dos segundos molares inferiores 2. Jonas Rodrigues Silva 3. Wanderson Itaborahy (Orientador)

4 Dedico este trabalho aos meus pais, Lígia e Geraldo, que sempre foram a minha estrutura e minha fortaleza. Obrigado por terem sabido desenvolver em mim a força de vontade para me aperfeiçoar e me profissionalizar sempre, e cada vez mais. Amo vocês!

5 AGRADECIMENTOS A Deus, que está sempre ao meu lado, trilhando meus caminhos e guiando meus passos. Ao meu irmão Daniel, pelo amor, carinho e amizade de sempre! Ao meu orientador, Professor Wanderson Márcio Itaborahy, pelo empenho e grande auxílio, não só na confecção deste trabalho, como também durante todo o curso. Obrigado pelo companheirismo e amizade de sempre! Aos professores do curso, pela atenção e por todos os ensinamentos repassados a nós com tanta destreza e profissionalismo. Aos pacientes, pela paciência e por nos possibilitar adquirir tantos conhecimentos e profissionalismo.

6 SILVA, J. R. Tratamento da má oclusão de Classe III com extração de segundos molares inferiores. Barbacena (MG), f. Monografia (Curso de Pós- Graduação Lato Sensu Especialização em Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde Faculdades Unidas do Norte de Minas/SOEBRAS, Núcleo Barbacena. RESUMO Este estudo objetivou descrever, por meio de uma revisão da literatura, a má oclusão de Classe III de Angle, visando melhor conhecer esse padrão, bem como verificar o tratamento com extração de segundos molares inferiores e seus respectivos efeitos. Para a realização deste estudo buscou-se os mais relevantes estudos publicados nas bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine), PUBMED NCBI (National Institutes of Health) e SciElo e revistas indexadas da Ortodontia. Foram efetivamente utilizados nesta revisão da literatura 41 artigos científicos, duas dissertações e três livros. O desenvolvimento da má oclusão de Classe III é um dos maiores desafios enfrentados pelo ortodontista, principalmente levando-se em consideração sua etiologia multifatorial e a dificuldade de prever o padrão de crescimento do complexo craniofacial. O tratamento dessa má oclusão pode ser realizado por meio de Ortopedia, de compensações dentárias ou do tratamento combinado orto-cirúrgico, sendo que o protocolo a ser adotado associase a diversos fatores como idade, severidade da má oclusão, padrão de crescimento, grau de envolvimento estético e relacionamento entre as bases apicais. A terapia ortodôntica com extração de segundos molares na correção da má oclusão de Classe III exige um diagnóstico preciso e não é uma técnica de rotina nos consultórios odontológicos. Contudo, apesar de bons resultados serem descritos na literatura, ainda não é possível uma comparação científica da extração de segundos molares inferiores no tratamento ortodôntico da Classe III, principalmente, devido à maioria dos artigos publicados referirem-se à experiência clínica dos autores e sua opinião. Palavras-chave: Ortodontia. Má oclusão de Angle Classe III. Extração de segundos molares.

7 SILVA, J. R. Class III malocclusion treatment with second lower molar extraction. Barbacena (MG), f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Especialização em Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde Faculdades Unidas do Norte de Minas/SOEBRAS, Núcleo Barbacena. ABSTRACT This study aimed describes, through a literature review, Angle Class III malocclusion, aiming better meet this standard, as well check treatment with lower second molars extraction and their effects. For this study we sought the most relevant published studies in MEDLINE (National Library of Medicine) PubMed NCBI (National Institutes of Health) and SciElo and indexed journals of Orthodontics. Effectively used in this literature review 41 scientific papers, two essays and three books. The development of Class III malocclusion is one of the biggest challenges faced by the orthodontist, especially taking into account its multifactorial etiology and the difficulty of predicting the craniofacial complex growth pattern. The treatment of this malocclusion can accomplished by means of Orthopedics, dental compensation or ortho-surgical treatment combined, and the protocol to be adopt is associated with several factors such as age, malocclusion severity, growth pattern, degree of aesthetic involvement and relationship between the apical bases. The orthodontic therapy with second molars extraction in correction of Class III malocclusion requires an accurate diagnosis and is not a routine technique in dental offices. However, although good results are described in the literature, it is not possible to scientific compare lower second molars extraction in Class III orthodontic treatment, mainly due to the majority of published articles refer to the authors' clinical experience and opinion. Keywords: Orthodontics. Angle Class III Malocclusion. Second molars extraction.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III Figura 2 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III Figura 3 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III Figura 4 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III Figura 5 A e B) Expansor com dobradiças duplas; C e D) Molas intrabucais de beta-titânio para a protração Figura 6 Posição das quatro miniplacas instaladas com elásticos 24 intermaxilares de Classe III no grupo experimental... Figura 7 Modelos tridimensionais sobrepostos Figura 8 Fotografias extrabucais iniciais Figura 9 Fotografias intrabucais iniciais Figura 10 Modelos de estudo iniciais Figura 11 Radiografia panorâmica inicial Figura 12 Traçado cefalométrico inicial Figura 13 Fotografias intrabucais do progresso do tratamento demonstrando 31 a correção das mordidas cruzadas anterior e posterior e o uso de elásticos intermaxilares... Figura 14 Fotografias extrabucais finais Figura 15 Fotografias intrabucais finais Figura 16 Modelos de estudo finais Figura 17 Radiografia panorâmica final Figura 18 Traçado cefalométrico final Figura 19 Sobreposição dos traçados cefalométricos inicial (preto) e final 33 (vermelho)... Figura 20 Ilustração do uso de mini-implantes servindo de suporte para a 34 aplicação de mecânica de Classe III... Figura 21 Decorrer do tratamento com autoligados: A-F) fotos iniciais; G, H, 35 I) nivelamento... Figura 22 Fotografias extrabucais iniciais... 40

9 Figura 23 Fotografias intrabucais iniciais Figura 24 Radiografia panorâmica inicial Figura 25 Fotografias extrabucais finais Figura 26 Fotografias intrabucais finais Figura 27 Fotografias extrabucais iniciais Figura 28 Telerradiografia lateral inicial Figura 29 Radiografia panorâmica inicial Figura 30 Fotografias intrabucais iniciais Figura 31 Fotografias extrabucais finais Figura 32 Telerradiografia lateral final Figura 33 Radiografia panorâmica final Figura 34 Fotos extrabucais iniciais Figura 35 Fotos intrabucais iniciais Figura 36 Telerradiografia lateral e radiografia panorâmica iniciais Figura 37 Fotos extrabucais final de retração Figura 38 Fotos intrabucais arco ideal Figura 39 Fotos extrabucais final de tratamento Figura 40 Fotos intrabucais final de tratamento Figura 41 Fotografias extrabucais inicias Figura 42 Fotografias intrabucais iniciais Figura 43 Fotografias extrabucais finais Figura 44 Fotografias intrabucais inicias Figura 45 Radiografias panorâmicas: a) pré-tratamento; b) após extração 53 dos segundos molares inferiores; c) pós-tratamento e antes da erupção dos terceiros molares... Figura 46 Fotografias da face no início do tratamento Figura 47 Modelos de estudo iniciais Figura 48 Radiografia panorâmica inicial Figura 49 Telerradiografia inicial Figura 50 Aparelhos fixos prescrição MBT na fase de alinhamento e 57 nivelamento... Figura 51 Fotografias em norma oclusal, onde se observa a ausência dos 57 segundos molares permanentes...

10 Figura 52 Arcos retangulares 0,019" X 0,025" com conjugados passivos Figura 53 Arcos de intercuspidação braided 0,019" X 0,025" Figura 54 Radiografia panorâmica intermediária Figura 55 Irrupção dos terceiros molares inferiores Figura 56 Fotografias faciais finais Figura 57 Fotografias intrabucais finais Figura 58 Fotografias oclusais finais, onde nota-se o início da irrupção dos 59 terceiros molares superiores... Figura 59 Fotografias faciais iniciais Figura 60 Modelos de estudo iniciais Figura 61 Vista oclusal dos modelos de estudo iniciais Figura 62 Radiografia panorâmica inicial Figura 63 Telerradiografia inicial Figura 64 Placa Iábio-ativa com elásticos de Classe III Figura 65 Disjuntor Hyrax superior e placa Iábio-ativa inferior Figura 66 Aparelhos fixos prescrição MBT com molas abertas para abrir 61 espaços para os caninos superiores... Figura 67 Radiografia panorâmica intermediária Figura 68 Fase de alinhamento e nivelamento Figura 69 Fotografias dos terceiros molares inferiores Figura 70 Fotografias faciais finais Figura 71 Fotografias intrabucais finais Figura 72 Fotografias oclusais finais... 63

11 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS = - Igual < - Menor que % - Percentual g - Gramas mm - Milímetros p - Nível de significância n - Número DAT - Dispositivo de ancoragem temporária ERM - Expansão rápida da maxila BAMP - Protração maxilar por ancoragem óssea TCCB - Tomografia computadorizada cone-beam

12 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO 2 PROPOSIÇÃO 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE 3.2 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE COM MODIFICAÇÃO DO PADRÃO DE CRESCIMENTO 3.3 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE POR COMPENSAÇÃO DENTO-ALVEOLAR 3.4 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE COM EXTRAÇÃO DE INCISIVOS INFERIORES 3.5 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE COM EXTRAÇÃO DE PRÉ-MOLARES 3.6 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE COM EXTRAÇÃO DE SEGUNDOS MOLARES 4 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

13 11 1 INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe III de Angle, apesar da sua baixa incidência e prevalência é considerada a mais complexa devido ao envolvimento das estruturas esqueléticas, dentárias ou uma combinação de ambas (BERNARDES; PITHON, 2008; RAVELI et al., 2004; VALDRIGHI et al., 2010), trazendo como consequência, na maioria dos casos, uma face desarmoniosa. O diagnóstico da má oclusão de Classe III deve ser precoce. Quanto mais cedo for a interceptação, maiores serão as repostas ortopédicas, bem como a melhora da autoestima do paciente (VALDRIGHI et al., 2010). O tratamento da má oclusão de Classe III em pacientes portadores de crescimento padrão III é um dos maiores desafios da Ortodontia. A imprevisibilidade e a natureza potencialmente antagônica deste padrão de crescimento torna o prognóstico em médio e em longo prazo indistinto, complicando, sob o ponto de vista o tratamento adotado para estes pacientes (CAPELOZZA FILHO et al., 2002). A abordagem da Classe III requer cuidados especiais no diagnóstico e nas decisões quanto à época de tratamento e tipos de intervenção. A seleção do melhor tratamento para o paciente depende de diversos fatores, como a etiologia e a gravidade do caso, assim como o estágio de maturação (MIGUEL; GAVA, 2010). As exodontias com finalidades ortodônticas tiveram grande impacto em uma época em que a modificação do crescimento não era vista como efetiva e a correção cirúrgica ainda iniciava seu desenvolvimento (MIGUEL; GAVA, 2010). Todavia, quando não existe mais crescimento mandibular e não há grande severidade da má oclusão, uma forma de camuflar a Classe III são as exodontias e/ou o uso de elásticos intermaxilares (MIGUEL; GAVA, 2010; VALLE-COROTTI, 2008). Para a correção desta má oclusão, os elásticos de Classe III são dispostos

14 12 obliquamente estendendo-se dos molares superiores aos caninos inferiores, promovendo a inclinação dos incisivos inferiores para lingual e a anteriorização dos dentes superiores (VALLE-COROTTI, 2008). As extrações de segundos molares, sendo mais uma opção adicional de tratamento das más oclusões, também faz parte da história da Ortodontia (TREVISI, 2003). Alguns estudos demonstraram que as mesmas representam mais uma alternativa para a correção da má oclusão de Classe III, em pacientes adolescentes. Para casos cirúrgicos limítrofes, as extrações dos segundos molares inferiores podem ser uma boa opção de tratamento, oferecendo resultados satisfatórios onde há grandes limitações decorrentes do padrão facial. Na maioria dos casos, quando esses dentes são extraídos por indicação ortodôntica, os terceiros molares inferiores irrompem em posição boa ou satisfatória. Esse protocolo de tratamento depende bastante da qualidade anatômica dos terceiros molares em formação. Assim, nos casos de Classe III, com pouca ou moderada influência esquelética na má oclusão, pode-se indicar as extrações dos segundos molares inferiores como uma opção de tratamento compensatório (ZANELATO, 2008/2009). Em síntese, várias são as possibilidades de tratamento da Classe III e três opções são consideradas para o tratamento de maneira geral: a tentativa de modificar o padrão de crescimento, a compensação dentária, com ou sem extrações dentárias, e o tratamento cirúrgico (MIGUEL; GAVA, 2010; VALDRIGHI et al., 2010). Segundo alguns autores, a terapia da má oclusão de Classe III encontrase reconhecidamente definida, variando em detalhes, mas permanecendo sua essência. É utilizada em todos os lugares onde se pratica a Ortodontia com evidência científica (CAPELOZZA FILHO et al., 2002; VALDRIGHI et al., 2010).

15 13 Entretanto, não há unanimidade entre os autores quanto a essas questões (ARAUJO; ARAÚJO, 2008; RAVELI et al., 2004). Uma opção alternativa relacionada ao tratamento com exodontias é a extração dos primeiros molares. Porém, nesta técnica ocorre um maior avanço mandibular para anterior quando comparado com as extrações dos primeiros ou segundos pré-molares (AL-BISHRI et al., 2005). Descrições de casos desta terapia têm constatado um avanço mandibular para anterior devido ao movimento para frente dos segundos molares (ARAS, 2002; BOECK et al., 2011). Em estudo que analisou a morfologia dentofacial de pacientes com mordida aberta anterior, antes e após o tratamento ortodôntico com extração dos segundos molares superiores, não foram observadas alterações significativas nos parâmetros esqueléticos verticais (KOJIMA; ENDO; SHIMOOKA, 2009). Porém, alterações esqueléticas e dentárias após a extração dos segundos molares inferiores ainda não foram investigadas (JACOBS et al., 2012). Apesar de alguns protocolos de terapia da má oclusão de Classe III, especialmente sem extrações dentárias, parecerem estar bem definidos na literatura, o mesmo não parece ocorrer com os protocolos com extrações. Sendo assim, permanece um óbice para a utilização de extrações de segundos molares inferiores para o tratamento compensatório da má oclusão de Classe III. Face ao exposto, este estudo de revisão da literatura, tem como objetivo descrever a má oclusão de Classe III de Angle, visando melhor conhecer esse padrão, bem como verificar o tratamento com extração de segundos molares inferiores e seus respectivos efeitos.

16 14 2 PROPOSIÇÃO Este estudo de revisão da literatura tem como objetivo descrever a má oclusão de Classe III de Angle, visando melhor conhecer esse padrão, bem como verificar o tratamento com extração de segundos molares inferiores e seus respectivos efeitos.

17 15 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE Angle (1899) definiu, em artigo clássico, os tipos básicos de má oclusão diferenciados em Classe I, II e III, e as subdividiu conforme a localização unilateral da alteração da relação molar. Classificou a oclusão normal como sendo a relação dentária da cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior ocluindo no sulco entre as cúspides mesiovestibular e distovestibular do primeiro molar permanente inferior. Diferenciando então, a partir dessa definição, os padrões discrepantes no sentido anteroposterior. Na má oclusão de Classe III (Figuras 1 a 4), além da relação mesial dos dentes posteriores da mandíbula, a mordida cruzada anterior ou posterior também estão frequentemente associadas. Os indivíduos portadores desta má oclusão apresentam o complexo nasomaxilar em uma posição mais retruída. Assim como proeminência mentual excessiva, deficiência do terço médio da face e proeminência do lábio inferior observa-se uma inversão dos incisivos inferiores no sentido anteroposterior. No desenvolvimento de uma má oclusão de Classe III, os incisivos superiores e inferiores podem se deslocar reciprocamente. Em geral, os incisivos superiores estão projetados, e os inferiores retroinclinados, compensando dentariamente a discrepância esquelética. O ramo mandibular está frequentemente girado para frente e para cima, sendo que o ângulo goníaco pode estar aumentado.

18 16 Figura 1 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III. Figura 2 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III. Figura 3 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III. Figura 4 Modelo apresentado por Angle para definir a Classe III. Conforme descrito por Jacobson et al. (1974), os conceitos oclusionistas das más oclusões, assim como a ideia de a maxila ser uma referência estática, levaram a má oclusão de Classe III a ser considerada, historicamente, como um problema relacionado exclusivamente à mandíbula. Sendo assim, a Classe III e o prognatismo mandibular foram praticamente tratados como sinônimos até a década de No entendimento de Kambara (1977), a Classe III esquelética divide-se em três categorias: 1) verdadeiro prognatismo mandibular quando a maxila é normal e a mandíbula é protuída; 2) pseudoprognatismo mandibular quando a maxila é retruída com a mandíbula normal, e; 3) prognatismo mandibular severo quando há uma combinação de maxila retruída e mandíbula protuída.

19 17 Bell e Jacobs (1981) relataram que, com o advento da radiografia cefalométrica em 1931, pode-se diferenciar o padrão esquelético apresentado pela má oclusão de Classe III. Assim, ressaltaram a importância de se avaliar a dimensão vertical na determinação da etiologia da Classe III. Puderam constatar que, considerando-se um tamanho mandibular constante, pacientes com deficiência vertical anterior exibiam uma maior tendência ao prognatismo mandibular devido à rotação anterior da mandíbula, ao passo que pacientes cujas dimensões verticais encontravam-se normais apresentavam menor tendência ao prognatismo mandibular. Na opinião de McNamara Júnior (1987), a má oclusão de Classe III reflete uma discrepância esquelética sagital entre as bases apicais. O desenvolvimento dessa má oclusão pode incluir retrusão esquelética da maxila, protrusão esquelética da mandíbula, ou uma combinação desses dois fatores. Quando uma má oclusão de Classe III é diagnosticada em um paciente com dentição permanente, as opções de tratamento são limitadas. Essa limitação é mais significativa em casos nos quais existe um componente esquelético importante na má oclusão, como deficiência maxilar ou prognatismo mandibular. Segundo Janson et al. (1998), o diagnóstico da má oclusão deve ser realizado em relação cêntrica para evitar que o desvio da mandíbula para anterior, em função dos contatos prematuros, maximize o problema. O julgamento clínico, analisando o perfil facial, deve ser sempre soberano em relação à análise cefalométrica, a qual junto com modelos de estudo e fotografias constitui um meio auxiliar de diagnóstico. Para o tratamento da má oclusão de Classe III de pacientes em crescimento, dentre os vários tipos de máscaras faciais pré-fabricadas disponíveis no mercado encontram-se as máscaras de Petit, de Delaire, de

20 18 Tubinger, de Grummons e de Turley. Especificamente, descreveram que a máscara facial de Turley apresenta algumas vantagens em relação às demais, como, por exemplo, adapta-se mais fácil à face do paciente, diminui o comprometimento estético e conta com a maior colaboração do paciente, já que o mesmo participa ativamente da sua confecção, desde a colaboração durante os procedimentos de moldagem até a escolha da cor ou a colocação de adesivos. Para Lima Filho, Lima e Bolognese (2004), o desenvolvimento da má oclusão de Classe III é um dos maiores desafios enfrentados pelo ortodontista, pois essa má oclusão consiste em uma deformidade dentofacial relacionada ao crescimento, que pode agravar-se, tornando-se uma indicação cirúrgica. A dentição mista é a época ideal para alterar a relação oclusal por meio da modificação do crescimento. Conforme elucidado por Oltramari et al. (2005), a má oclusão de Classe III apresenta-se mais acentuada ao longo do crescimento, principalmente a partir da adolescência. Na criança essa má oclusão não se apresenta totalmente definida e as características faciais e oclusais ainda sutis podem dificultar o diagnóstico. Entretanto, a identificação precoce dessa discrepância esquelética depende da observação minuciosa de uma série de características faciais, oclusais e cefalométricas que revelam forte tendência à Classe III. A ausência da proeminência zigomática ou malar constitui o sinal facial que traduz o retrognatismo maxilar. A linha mento/pescoço aumentada em relação à profundidade da face média e o ângulo mais agudo entre mento e pescoço denunciam a contribuição da mandíbula na Classe III. Na opinião dos autores, a má oclusão de Classe III, de origem essencialmente esquelética, produz uma acentuada deformidade facial. Pode ser interceptada durante a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial mediante

21 19 o uso de aparelhos ortopédicos. Uma vez que o crescimento mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar, obedece essencialmente ao controle genético, os efeitos dos aparelhos ortopédicos que visam restringir o crescimento da mandíbula mostram-se limitados, o que conduz ao reduzido prognóstico de tratamento precoce dessa má oclusão. Felizmente, o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças ortopédicas, já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais susceptível à influências extrínsecas ou ambientais. Para os autores, ao tratar precocemente a Classe III esquelética, o profissional deve ser realista, pois, ao mesmo tempo em que os resultados poderão perpetuar-se, também pode ocorrer ameaça à estabilidade por meio do retorno do padrão de crescimento original. Sendo assim, todas as precauções contra a recidiva devem ser utilizados: 1) sobrecorreção do trespasse horizontal; 2) estabelecimento de um trespasse vertical adequado para o travamento da relação sagital entre os arcos dentários, e; 3) contenção ortopédica por período prolongado. Portanto, é de considerável importância a conscientização dos responsáveis e pacientes desde o início do tratamento, mantendo-os sempre como cúmplices nessa tentativa de tratamento precoce. Para Rodrigues et al. (2007), quanto mais precoce for o tratamento da Classe III, melhor é o prognóstico do mesmo, porém, encontra-se uma maior colaboração se o paciente estiver ao menos no início da dentadura mista precoce, entre seis e nove anos de idade. Deve-se iniciar a terapia com a expansão rápida da maxila (ERM) e, ao término das ativações, iniciar imediatamente o uso da máscara de protração maxilar. Além disso, deve-se recomendar o uso por 24 horas diárias, levando-se em consideração que os pacientes acabam por minimizar esse tempo para, aproximadamente, 17 horas por dia. A terapia costuma ser eficiente e estável,

22 20 porém, é aconselhável um monitoramento trimestral, como forma de proservação, até o término do crescimento, sendo recomendado, como forma de contenção, o uso de mentoneira no período de proservação ou parte dele. De acordo com Perrone e Mucha (2009), a etiologia multifatorial e a dificuldade de prever o padrão de crescimento do complexo craniofacial contribuem para que o tratamento da Classe III seja desafiador. Entretanto, a protração maxilar, associada ou não à disjunção da sutura palatina mediana, é a terapia mais recomendada pelos autores para o tratamento da Classe III durante a fase de crescimento. Vasconcelos et al. (2011) relataram que, apesar da sua baixa incidência e prevalência (3%), a Classe III é atentamente pesquisada pelos ortodontistas, devido ao comprometimento estético consequente da discrepância anteroposterior. Seu tratamento constitui-se em um dos maiores desafios da Ortodontia, devido ao prognóstico nem sempre favorável deste tipo de má oclusão, principalmente quando o paciente se encontra no período pós-crescimento puberal. O tratamento da Classe III pode ser realizado por meio de Ortopedia, de compensações dentárias ou do tratamento combinado orto-cirúrgico. O protocolo adotado depende de diversos fatores como idade, severidade da má oclusão, padrão de crescimento, grau de envolvimento estético e relacionamento entre as bases apicais. Para os autores, o tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que o paciente apresenta um envolvimento esquelético severo, já cessou sua fase de crescimento e existe um grande envolvimento estético.

23 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE COM MODIFICAÇÃO DO PADRÃO DE CRESCIMENTO Liou (2009) relatou que uma das técnicas de tratamento interceptativo da Classe III consiste no protocolo alternado de expansões e contrações rápidas da maxila, denominado Alt-RAMEC. Esse protocolo foi desenvolvido em 2005 para o aumento de maxilas hipoplásicas de pacientes em crescimento. O sistema é composto por um aparelho expansor com uma dobradiça dupla (Figuras 5A e 5B) e molas de protração maxilar intrabucais confeccionadas em beta-titânio (Figuras 5C e 5D). O protocolo Alt-RAMEC completo consiste em sete semanas de expansões e contrações sucessivas e, ao final do protocolo, o expansor deve estar sempre aberto, pois uma maxila expandida permite uma protração maxilar maior que uma maxila não expandida. O autor descreveu que, tanto os expansores clássicos do tipo Hyrax quanto os expansores com dobradiças duplas podem ser efetivos na abertura das suturas circum-maxilares no protocolo Alt-RAMEC, ressaltando que o mais importante é o protocolo em si e não o tipo de expansor utilizado. Entretanto, em termos de extensão do deslocamento anterior após as expansões e contrações, o expansor com dobradiças duplas tem se mostrado superior a todos os outros tipos de expansores. Todos os disjuntores são capazes de expandir e girar a mandíbula para fora seguindo uma configuração em V. Em relação à protração maxilar, sua eficácia depende mais da abertura das suturas circum-maxilares, pois uma abertura adequada dessas suturas é o pré-requisito básico para uma boa quantidade de protração maxilar, não interessando se é utilizada uma máscara facial, molas de beta-titânio ou uma combinação dos dois métodos. Máscaras faciais, aparelhos extrabucais modificados ou mecânica intermaxilar utilizando elásticos pesados com

24 22 direção de Classe III são as ferramentas mais utilizadas para obter a protração maxilar. Por meio da aplicação de uma força para anterior com 30º de inclinação para baixo, essas ferramentas têm sido capazes de direcionar a força de protração de modo que ela passe pelo centro de resistência da maxila. Entretanto, apresentam os inconvenientes de serem aparelhos extrabucais e dependentes, em grande parte, da cooperação do paciente para que tenham resultado. Para pacientes em crescimento, sejam fissurados ou Classe III regulares, leva-se de um a dois meses para se corrigir a deficiência sagital da maxila utilizando as molas de protração maxilar de beta-titânio, enquanto o período total de tratamento é de seis meses, incluindo: 1ª etapa sete semanas de Alt-RAMEC para soltar a maxila; 2ª etapa um a dois meses de protração ativa da maxila usando as molas intrabucais de protração maxilar, e; 3ª etapa dois a três meses de manutenção, conservando-se as molas intrabucais de protração maxilar, sem adicionar forças extras. Figura 5A e 5B Expansor com dobradiças duplas.

25 23 Figura 5C e 5D Molas intrabucais de beta-titânio para a protração. De Clerck et al. (2009) demonstraram o sucesso da protração maxilar em fase de dentição mista tardia ou permanente (idades entre 10 e 12 anos) com uma técnica inovadora de tratamento que usa ancoragem óssea e elásticos de Classe III. Em seu estudo foram apresentados os casos clínicos de três pacientes com idades entre 10 e 11 anos que apresentavam uma relação esquelética de Classe III e foram tratadas com a mesma terapêutica: protração maxilar por ancoragem óssea (BAMP) utilizando-se miniplacas inseridas na maxila e na mandíbula, associadas a um plano para correção de mordida cruzada. Os autores obtiveram sucesso na modificação do padrão de crescimento das pacientes e sugeriram que esta técnica pode ser utilizada com sucesso para esta finalidade. Com o objetivo de tentar identificar o possível estado da arte da temática em pauta, De Clerck, Cevidanes e Baccetti (2010) avaliaram os efeitos da utilização da BAMP por meio de miniplacas instaladas cirurgicamente na maxila e na mandíbula, ligadas por elásticos de Classe III (Figura 6). Para isso, compararam um grupo composto por 21 pacientes portadores de má oclusão de Classe III dentoesquelética tratados com a técnica BAMP, com um grupo controle, composto por 18 pacientes com as mesmas características dentoesqueléticas, porém, que não foram submetidos a tratamento. Em resumo, três semanas após a cirurgia, as

26 24 miniplacas foram carregadas com elásticos de Classe III aplicando uma força inicial de aproximadamente 150 g em cada lado, aumentada para 200 g, após um mês de tração, e para 250 g, após três meses. Os pacientes foram orientados a substituir os elásticos pelo menos uma vez por dia e usá-los 24 horas por dia. A comparação dos dados cefalométricos dos dois grupos apresentou avanço significativo da maxila (cerca de 4 mm) para o grupo experimental, sendo que este efeito não se limitou ao osso alveolar, estendendo-se até os níveis da fissura ptérigomaxilar e à crista orbital também. Concluíram que a técnica proporcionou o reposicionamento posterior do côndilo e a reorientação da direção do crescimento anterior do mesmo, havendo melhora considerável das relações intermaxilares. Figura 6 Posição das quatro miniplacas instaladas com elásticos intermaxilares de Classe III no grupo experimental. Baccetti et al. (2011) avaliaram os efeitos da utilização da BAMP por meio de miniplacas instaladas cirurgicamente na maxila e na mandíbula, ligadas por elásticos de Classe III, em pacientes em crescimento. Os autores compararam um

27 25 grupo composto por 26 crianças portadoras de má oclusão de Classe III tratadas com a técnica BAMP, com um grupo controle, composto por 15 crianças com as mesmas características dentoesqueléticas, porém, que não foram submetidas a tratamento. A técnica de tratamento utilizada foi aquela preconizada por Clerck et al. (2009), sendo que a média de duração dos tratamentos foi de 14 meses. A comparação entre os grupos foi realizada por meio de dados cefalométricos, os quais permitiram constatar que o tratamento proporcionou modificações significativas nos padrões de crescimento dos pacientes, tanto em mandíbula quanto em maxila. A alteração mais evidente proporcionada pelo tratamento consistiu no deslocamento para frente do complexo maxilar, com efeitos moderados na mandíbula. Não observaram deformações na dimensão vertical. Concluíram que as alterações proporcionadas pelo tratamento com o BAMP foram favoráveis ao melhor desenvolvimento dos pacientes tratados. Sar et al. (2011) avaliaram os efeitos esqueléticos, dentoalveolares e de tecidos moles causados pela protração maxilar com miniplacas em comparação com a terapia convencional com máscara facial e um grupo controle, portador de Classe III não tratada. Para isso, utilizaram uma amostra composta por 45 indivíduos em fase de crescimento esquelético (pré-púberes ou na puberdade), divididos em três grupos de 15 pacientes cada. Previamente à protração maxilar, expansão rápida da maxila foi realizada em ambos os grupos de tratamento. No G1 (miniplacas), com média de idade de 10,91 anos, máscaras foram aplicadas a partir de duas miniplacas de titânio colocadas cirurgicamente. G2, com idade média de 10,31 anos, recebeu terapia de protração maxilar com máscaras faciais convencionais, aplicadas a partir de ganchos do aparelho de expansão rápida da maxila. O terceiro grupo (G3), com idade média de 10,05 anos, foi o grupo controle, sem tratamento. Análises

28 26 cefalométricas comparativas foram realizadas para o início e o final do tratamento. Os tempos médios de duração do tratamento foram de 6,78 meses para G1 e 9,45 meses para G2. A maxila avançou 2,3 mm em G1 e 1,83 mm em G2, havendo diferença significativa entre os dois grupos (p < 0,001). As taxas de protração foram de 0,45 mm/mês em G1 e 0,24 mm/mês em G2 (p < 0,001). A maxila mostrou rotação anterior após a terapia em G2, não havendo rotação significativa em G1. Rotação posterior da mandíbula e altura facial aumentada foram mais evidentes em G2 do que em G1 (p < 0,01). Tanto a maxila quanto a mandíbula avançaram significativamente em G3. As relações maxilomandibulares e do perfil de tecido mole foram melhoradas em ambos os grupos de tratamento. Concluíram que os efeitos indesejáveis da terapia com máscara facial convencional foram reduzidos ou eliminados com a utilização de miniplacas de ancoragem, sendo que a protração maxilar eficiente foi alcançada em um período de tratamento mais curto. Novamente De Clerck et al. (2012) avaliaram as alterações tridimensionais mandibulares e da fossa glenóide de 25 pacientes Classe III, com idades entre 9 e 13 anos, tratados com a técnica BAMP. Tomografias computadorizadas cone-beam (TCCB) foram obtidas previamente ao tratamento e após a conclusão do mesmo. O protocolo de tratamento foi o mesmo utilizado em De Clerck, Cevidanes e Baccetti (2010). Com base nas TCCB, modelos tridimensionais foram confeccionados em um software específico (IMAGINE ), o qual permite a sobreposição dos modelos com a finalidade comparativa (Figura 7). O deslocamento da mandíbula para posterior foi observado em todos os pacientes. Os autores concluíram que a técnica BAMP consiste em alternativa promissora para conter o crescimento mandibular de pacientes portadores de Classe III.

29 27 Figura 7 Modelos tridimensionais sobrepostos. A imagem vermelha corresponde à TCCB prévia ao tratamento; enquanto a imagem em transparência corresponde à TCCB pós-tratamento com a BAMP. Pode-se observar a movimentação dos côndilos para posterior. Morales-Fernández et al. (2013), com a intenção de encontrar o estado da arte nos tratamentos da má oclusão de Classe III, realizaram uma revisão sistemática, comparando os resultados da utilização de aparelhos ortopédicos convencionais com aqueles obtidos a partir de recentes ancoragens ortopédicas ósseas para tratamento da Classe III. Para isso, revisaram sistematicamente a literatura utilizando as bases de dados PubMed/Medline, Scopus e Scirus, com publicações até janeiro de Utilizaram o descritor má oclusão Classe III de Angle associado a: aparelhos de tração extrabucal, Ortodontia interceptativa, Ortodontia corretiva, terapia, ou Ortodontia corretiva/métodos. Todos os artigos foram selecionados por dois pesquisadores diferentes, referindo-se a tratamentos não cirúrgicos, por meio da classificação das metodologias utilizadas nas pesquisas como de alta qualidade, média qualidade ou baixa qualidade. No total, foram

30 28 encontrados 1020 publicações, das quais trinta foram selecionadas após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, bem como da análise da qualidade da metodologia aplicada: alta qualidade (n = 9) e média qualidade (n = 21). Taxas de protração diferiram dentro de um intervalo de uma a duas vertentes entre terapias osso-ancoradas e dentoalveolar. Todos os estudos observaram efeito de rotação no sentido horário sobre a mandíbula e um consequente aumento na altura facial com protração mandibular, o que foi mais evidente na terapia dentoalveolar do que na ortopedia de ancoragem óssea. Observaram que o tratamento com ortopedia de ancoragem óssea teve um ligeiro efeito de compensação dos incisivos inferiores, embora o efeito ocorresse no sentido oposto ao que era esperado, com proclinação dos incisivos inferiores, a qual pode ser definida como a descompensação de uma Classe III. Os autores concluíram que os parâmetros dentários como overjet aumentou significativamente com ambos os conjuntos de tratamentos, variando 1,7 a 7,9 mm, para o tratamento dento-alveolar, e de 2,7 a 7,6 mm, com ortopedia de ancoragem óssea. 3.3 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE POR COMPENSAÇÃO DENTO-ALVEOLAR No entendimento de Capelozza Filho et al. (1999), o tratamento por compensação dento-alveolar da má oclusão de Classe III exige o reconhecimento das compensações pré-existentes antes do tratamento e a busca em mantê-las ou exacerbá-las, quando possível. Assim, é possível que a angulação da coroa do canino possa favorecer o posicionamento dos incisivos, promovendo a compensação dentária natural nos casos desse tipo de má oclusão. Nos casos em

31 29 que o canino superior encontra-se mais angulado para mesial, torna-se possível vestibularizar os incisivos superiores, enquanto o canino inferior deve ser verticalizado, proporcionando a lingualização dos incisivos inferiores, impedindo ou minimizando o cruzamento da mordida anterior. A utilização de prescrições de bráquetes que favoreça a compensação dentária facilita a correção das más oclusões de Classe III. Os bráquetes apresentam torques superiores aumentados em incisivos e caninos, além de maior angulação do canino superior, torque reduzido nos incisivos inferiores e ausência de angulação de caninos e incisivos inferiores. Janson et al. (2005) apresentaram um caso clínico de uma paciente adulta (27 anos), portadora de má oclusão de Classe III esquelética, com overjet negativo e mordida cruzada posterior bilateral (Figuras 8 a 12), a qual foi tratada por meio da extração dos terceiros molares inferiores e compensação dento-alveolar. Essa terapêutica foi escolhida, pois a paciente não queria se submeter à correção cirúrgica de sua condição esquelética, bem como, não apresentava-se insatisfeita com sua estética. Utilizaram bráquetes biofuncionais pré-ajustados, sendo que o nivelamento e alinhamento de ambos os arcos foi feito com fios de aço inoxidável redondos de 0,022 X 0,028 (Dentaurum ). Simultaneamente, elásticos de Classe III foram utilizados, associados à elásticos intermaxilares na região anterior, ancorados a botões palatinos nos incisivos centrais superiores e ligados aos bráquetes de incisivos inferiores, visando corrigir a mordida cruzada anterior (Figura 13). Os elásticos de Classe III moveram os dentes superiores para mesial, auxiliando a retruir os dentes inferiores (Figuras 14 a 18). Concluíram que a adesão da paciente aos elásticos foi excelente, e resultados dento-faciais estéticos satisfatórios foram alcançados (Figura 19). Contudo, ressaltaram que o protocolo de tratamento

32 30 utilizado possui indicações rigorosas e específicas, não consistindo em um plano de rotina. Figura 8 Fotografias extrabucais iniciais. Figura 9 Fotografias intrabucais iniciais.

33 31 Figura 10 Modelos de estudo iniciais. Figura 11 Radiografia panorâmica inicial. Figura 12 Traçado cefalométrico inicial. Figura 13 Fotografias intrabucais do progresso do tratamento demonstrando a correção das mordidas cruzadas anterior e posterior e o uso de elásticos intermaxilares.

34 32 Figura 14 Fotografias extrabucais finais. Figura 15 Fotografias intrabucais finais. Figura 16 Modelos de estudo finais.

35 33 Figura 17 Radiografia panorâmica final. Figura 18 Traçado cefalométrico final. Figura 19 Sobreposição dos traçados cefalométricos inicial (preto) e final (vermelho). Conforme descrito por Araújo et al. (2006), para compensar a Classe III, mesializando os dentes posteriores, a utilização de mini-implantes ortodônticos pode

36 34 ser eficaz na simplificação da mecânica ou na eliminação da necessidade de colaboração por parte do paciente. Nesses casos, os mini-implantes precisam ser instalados entre o canino e o primeiro pré-molar ou entre o primeiro e o segundo prémolares, por vestibular. Recomendaram que, sempre que possível, a instalação seja feita por palatino ou lingual para que, durante a mesialização dos elementos dentários, tenha-se maior controle de rotações. Adicionalmente, os autores relataram que mini-implantes posicionados em um dos arcos podem ser de grande valia como recurso de ancoragem para movimentação dentária no arco antagonista, podendo-se utilizar elásticos intermaxilares, com diversas finalidades, apoiados aos dispositivos de ancoragem temporária (DAT), seja para utilização de mecânicas verticais de Classe III, para a distalização de dentes posteriores ou retração de anteriores, sem efeito indesejável sobre o arco oposto (Figura 20). Figura 20 Ilustração do uso de mini-implantes servindo de suporte para a aplicação de mecânica de Classe III. De acordo com Maltagliati (2007), uma das forma de tratamento por compensação dento-alveolar de pacientes Classe III consiste na utilização de bráquetes autoligados, os quais têm recebido um considerável destaque na

37 35 Ortodontia, nos últimos anos, sendo que diversos modelos foram desenvolvidos por quase todas as empresas produtoras de materiais ortodônticos. A autora apresentou, por meio de ilustrações (Figura 21), um caso clínico de um paciente portador de má oclusão de Classe III, apresentando apinhamento superior e inferior e mordida aberta anterior, o qual foi tratado com esse tipo de aparatologia por um período de 22 meses. Figura 21 Decorrer do tratamento com autoligados: A-F) fotos iniciais; G, H, I) nivelamento.

38 36 Segundo Fernandes et al. (2008), quando o envolvimento esquelético não compromete a estética facial de pacientes Classe III, torna-se possível o tratamento por compensações dentárias, sendo este mais conservador e de maior aceitação pelo paciente, pois, preserva a estética facial e proporciona um relacionamento oclusal satisfatório. De acordo com Kyung (2008), o movimento dentário ortodôntico feito com ancoragem óssea por meio da utilização de mini-implantes não é muito diferente daquele obtido por meio do método convencional. A única diferença é conseguir realizar quase todos os tipos de movimentações, de uma forma mais fácil, sem depender da cooperação do paciente. Para camuflar a Classe III, o autor prefere instalar os mini-implantes entre os primeiros e segundos molares, devido ao volume ósseo alveolar entre o segundo pré-molar inferior e o primeiro molar não ser adequado para inserir o mini-implante em sentido oblíquo. Ressaltou que, na existência de uma inclinação mesial do segmento posterior, pode-se retrair a dentição em massa, sem movimentar o segmento posterior antes. No entanto, quando os molares já se encontram verticalizados, indicou realizar, inicialmente, a distalização dos molares, seguida da retração dos dentes anteriores. Dependendo da situação, a região retromolar também pode ser utilizada como local de inserção de mini-implantes. Para Machado et al. (2008), o tratamento das más oclusões de Classe III apresenta-se, frequentemente, associado a limitações relacionadas à impossibilidade de manipular adequadamente o crescimento facial nos pacientes. Essa situação cria, durante o tratamento ortodôntico corretivo, o que é denominado tratamento compensatório, uma situação na qual, por definição, as metas de

39 37 posicionamento dentário ideais precisam ser revistas e readequadas, para permitir a melhor oclusão possível em bases ósseas mal posicionadas. No entendimento de Almeida e Ursi (2011), no tratamento compensatório da Classe III, os recursos ou mesmo equívocos mecânicos que tenham a capacidade de expressar toda a tendência expansiva da técnica Straight-Wire recaem sobre a maxila. Nesse sentido, prescrições dotadas de incrementos nos torques de todos os dentes superiores, especialmente nos incisivos e caninos, são esperadas, juntamente com uma maior angulação mésiodistal desses dentes. Em contrapartida, na mandíbula as exigências de manutenção ou estabelecimento de uma arcada com grau de constrição que aporte o envolvimento da maxila é primordial para o sucesso do tratamento compensatório. Consequentemente, reduções nos torques de todos os dentes, de uma maneira geral, ou pelo menos nos incisivos, e uma diminuição na angulação desses dentes anteriores e dos caninos são oportunas para a manutenção das compensações iniciais já existentes; e os incrementos, necessários para sua potencialização, se exigida. Para os autores, na Classe III, os objetivos poderiam ser sucintamente resumidos em acentuar a angulação dos incisivos e caninos superiores e reduzir a inclinação lingual desses últimos; verticalizar os incisivos inferiores, reduzindo as suas respectivas angulações juntamente com os caninos dessa mesma arcada; além de uma vestibularização póstero-superior e uma verticalização póstero-inferior. 3.4 TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III DE ANGLE COM EXTRAÇÃO DE INCISIVOS INFERIORES

40 38 Faerovig e Zachrisson (1999) avaliaram o resultado do tratamento e as alterações na posição do incisivo inferior após a extração de um único incisivo em 36 casos ortodônticos de adultos com Classe III combinada e tendência à mordida aberta. Os autores indicaram a extração de um incisivo mandibular para pacientes que possuíam uma leve a moderada má oclusão Classe III, reduzido overjet e overbite, e relativamente pequena quantidade de apinhamento dos incisivos mandibulares. Os casos analisados foram de 21 mulheres e 15 homens, com idade média de 27,8 anos ao início do tratamento. O tempo médio de tratamento foi de 18 meses. Em média, o pré-tratamento ANB era de 0,5, overjet de 1,4 mm, e overbite de 1,5 mm. Os registros que representam pré-tratamento (T1), pós-tratamento (T2), e média de 4,3 anos de contenção (T3) incluíram cefalogramas, radiografias panorâmicas, fotografias intra e extraorais, e modelos de gesso. Todas as medições foram feitas com compassos de calibre digital. Nos cefalogramas, constataram que os incisivos inferiores moveram-se 1,7 mm para posterior e 1,5 mm para oclusal de T1 para T2. Em relação ao eixo X, inclinaram 5,9 para lingual. O overjet aumentou 1,0 mm e 1,5 mm para os incisivos centrais e laterais superiores, respectivamente, enquanto o overtbite aumentou 0,6 mm para ambos os incisivos centrais e laterais. A largura intercaninos foi reduzida em 3,3 mm, enquanto a largura intermolares não foi alterada. O comprimento do arco foi reduzido em 3,6 milímetros de T1 para T2, havendo redução de 0,3 mm de T2 para T3. Outras alterações de T2 para T3 não foram significativas. Além disso observaram ausência de perda de papilas da gengiva interdental. Concluíram que a extração de um incisivo inferior pode levar a resultados satisfatórios de tratamento em adultos com suave má oclusão de Classe III e trespasse vertical reduzido, particularmente quando em conjunto com uma ampla largura intercanino inferior, leve apinhamento e algum excesso de tamanho

41 39 dentário inferior. Como vantagens deste tipo de extração citaram a melhora da oclusão anterior e o resultado estético satisfatório, com preservação da papila gengival interproximal. Dentre os efeitos indesejáveis da mecânica com extração de um incisivo, destacaram o aumento do overjet e overbite além do aceitável, oclusão posterior insatisfatória e recorrência do apinhamento nos dentes remanescentes. Como descrito por Melo Júnior et al. (2011), a correção da má oclusão de Classe III em pacientes adultos é um dos maiores desafios da Ortodontia, devido às deformidades faciais impostas durante o crescimento desse tipo de padrão, bem como às opções de tratamento capazes de produzir mudanças faciais esteticamente aceitáveis e adequadas para os padrões atuais de beleza. Uma alternativa de tratamento aceitável é a extração de um incisivo inferior, porém, esse tipo de terapêutica deve ser precedida de um cuidadoso diagnóstico e planejamento, considerando-se a quantidade de overjet e overbite, as condições periodontais dos dentes e a possibilidade de obter-se uma boa oclusão dentária com uma estética facial aceitável. Os autores descreveram um caso clínico de paciente com má oclusão de Classe Ill, no qual a opção de tratamento foi a extração de um incisivo inferior. O caso descrito, foi de uma paciente, com 17 anos, com relação de Classe III de molares e de caninos, apinhamento moderado inferior de aproximadamente 6 mm, overjet e overbite adequados, além de terceiros molares superiores e inferiores impactados (Figuras 22 a 24). Procederam, inicialmente, a exodontia do incisivo inferior direito e, após, por meio de aparatologia fixa, o alinhamento e o nivelamento prévio, seguidos de uma sequência de fios preconizada pela técnica Straight-Wire. Posteriormente, utilizaram arcos de finalização superior e inferior, para o fechamento de um pequeno espaço remanescente e para obtenção de uma adequada oclusão posterior. Após 24 meses de tratamento, observaram melhora do apinhamento