TRATAMENTO DA CLASSE III COMPENSATÓRIA EM ADULTOS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS TRATAMENTO DA CLASSE III COMPENSATÓRIA EM ADULTOS CARLOS ROBERTO FUCUTA JÚNIOR Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia da ICS Funorte/SOEBRAS Núcleo Ribeirão Preto como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Dr. Gelson Armando RIBEIRÃO PRETO 2010

2 BANCA EXAMINADORA Prof. Prof. Prof. ii

3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pois sem Ele nada seria possível. À minha família pela fé e confiança demonstrada. Aos meus amigos pelo apoio incondicional. Aos professores pelo simples fato de estarem dispostos a ensinar. Enfim, a todos que de alguma forma tornaram este caminho mais fácil de ser percorrido. Aos meus pais Carlos Roberto Fucuta e Maria Lúcia Costa Fucuta. iii

4 SUMÁRIO RESUMO... v ABSTRACT... vi 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Classificação das Más Oclusões Má Oclusão da Classe III e o Prognatismo Mandibular Tratamento Compensatório da Má Oclusão Classe III Técnica de Straight Wire Individualização de Braquetes DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS iv

5 FUCUTA JÚNIOR, C. R. Tratamento da Classe III Compensatória em Adultos Monografia Ribeirão Preto FUNORTE RESUMO Apesar de sua baixa prevalência, a má oclusão de Classe III é considerada bastante complexa, devido ao envolvimento de estruturas esqueléticas, dentárias ou ambas, proporcionando uma grande desarmonia facial. Para o sucesso do tratamento é necessário estabelecer um diagnóstico preciso a cerca da melhor intervenção para o caso, se ortocirúrgico ou compensação dentária. A avaliação facial e uma correta manipulação do paciente em relação cêntrica, determinarão o tratamento que será realizado. O objetivo do presente trabalho é realizar uma revista da literatura sobre o tratamento da classe III compensatória em adultos. Palavras Chaves Má oclusão, compensatória, classe III. v

6 FUCUTA JÚNIOR, C. R. Treatment of the Class Compensatory III in Adults Monografia Ribeirão Preto FUNORTE ABSTRACT In spite of its low prevalence, Class III malocclusion is considered quite complex, due to the involvement of skeletal, dental structures or both, providing a great facial disharmony. For the success of the treatment it is necessary to establish a precise diagnosis the about of the best intervention for the case, if orto-surgical or dental compensation. The facial evaluation and a correct manipulation of the patient in centric relationship, they will determine the treatment that will be accomplished. The objective of the present work is to accomplish a magazine of the literature on the treatment of the class compensatory III in adults. Keywords Má-oclusion, compensatory, class III. vi

7 vii 1 INTRODUÇÃO

8 2 As más oclusões podem ocorrer de formas diferentes e, para melhor compreendê-las, pode-se organizá-las em grupos de acordo com suas características. Como já está consagrado pela literatura e pelo uso, as más oclusões poderiam ser divididas em 3 grandes grupos: má oclusão Classe I; má oclusão Classe II: divisão 1 e divisão 2 e má oclusão Classe III. Desde então, a prevalência da oclusão normal e dos diferentes tipos de más oclusões tem sido investigado por diversos autores. As más oclusões Classe III são consideradas as mais desafiadoras para o tratamento pelo ortodontista. O diagnóstico ideal da Classe III deve ser realizado o mais cedo possível, preferencialmente na dentadura mista, quando o tratamento suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos indesejáveis efeitos dentários. Caracterizada por prognatismo mandibular e/ou por deficiência maxilar, a má oclusão de Classe III está associada à mordida cruzada anterior, que poderá trazer inadequação de postura labial. Dependendo da severidade do caso, o lábio inferior, acompanhando o posicionamento dentário, pode situar-se anteriorizado ao superior. Pode-se observar, ainda, um apoio do lábio superior sobre os incisivos inferiores. Quando as discrepâncias basais são discretas, a ponto que não justifiquem cirurgias, ou em casos de protrusão dentoalveolar, as extrações dentárias são indicadas como tratamento compensatório. Há também o tratamento ortodôntico que pretende melhorar a função muscular e o posicionamento dos dentes através do uso de aparelhos apropriados, a fim de favorecer a mastigação, a oclusão, a fala, etc. O tratamento é dividido em: preventivo, interceptador (quando já há indícios de instalação da má oclusão) e corretivo (na presença da má oclusão). O tratamento exclusivamente ortodôntico para alterações de Classe III está restrito às más oclusões dentárias, nas quais, as bases ósseas estão bem posicionadas e existe apenas um posicionamento dentário incorreto. Esse tratamento também pode ser utilizado quando a desproporção esquelética é muito suave. A aparatologia utilizada nesses casos pode ser removível ou fixa, dependendo da idade do paciente e dos objetivos a serem alcançados. A filosofia Straight-Wire tem a finalidade do posicionamento ideal do dente ao final do tratamento, sem que se façam dobras nos fios ortodônticos. Os braquetes programados foram construídos de maneira a posicionar os dentes nos três planos do espaço, dando características de inclinação, angulação, insets e offsets para cada tipo de dente. O emprego de prescrições de braquetes que favoreça a compensação dentária facilita sobremaneira a correção das más oclusões características da Classe III. Os braquetes 2

9 3 apresentam torques superiores aumentados em incisivos e caninos, além de maior angulação do canino superior, torque reduzido nos incisivos inferiores e ausência de angulação de caninos e incisivos inferiores. A compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilo-mandibular. Na má oclusão da classe III há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão ótima, apesar do erro na relação maxilo-mandibular. O objetivo do presente trabalho é realizar uma revista da literatura sobre o tratamento da classe III compensatória em adultos. Por tratar-se de um trabalho de cunho bibliográfico, utilizou uma vasta bibliografia buscando fundamentação teórica e prática a cerca do assunto, tornando possível a consecução dos objetivos propostos. 3

10 4 2 REVISÃO DA LITERATURA 4

11 5 2.1 Classificação das Más Oclusões Foi ANGLE (1899) 5 apud REIS et al. (2002) 29 que introduziu o termo Classe III. O autor então definiu em artigo clássico os tipos básicos de má oclusão diferenciadas em Classe I, II e III, e subdivididas conforme a localização unilateral da alteração da relação molar. Angle definiu a oclusão normal como sendo a relação dentária da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar permanente superior ocluindo no sulco entre as cúspides mésio-vestibular e disto-vestibular do primeiro molar permanente inferior. Diferenciando então, a partir desta definição, os padrões discrepantes no sentido anteroposterior. Edward H. Angle (1899) 5 apud REIS et al. (2002) 29 criou a classificação mais utilizada mundialmente, onde tomou como ponto de referência a oclusão do primeiro molar superior, supondo que sua posição na arcada era imutável, determinando assim a chave de oclusão. Angle sistematizou a má oclusão em três grupos principais: Classe I (neutroclusão): É quando a cúspide mesiovestibular do 1º molar superior permanente oclui no sulco mesiovestibular do 1º molar inferior permanente. Nesta categoria, basicamente existe uma relação normal entre a maxila e a mandíbula. As anomalias encontradas são apenas de posição dentária. Nesta classe são classificadas as anomalias de forma, número e posição dentárias, mordidas abertas, mordidas profundas, biprotrusões, e mordidas cruzadas. Neste caso pode ser encontrada uma desarmonia entre o volume ósseo e dentário, provocando apinhamentos dentários, principalmente na região anterior. STRANG (1957) 35 apud RODRIGUES (2007) 30 define Classe I como tipo de má oclusão na qual o corpo da mandíbula e sua correspondente arcada dentária estão em relação mésio-distal correta com a estrutura anatômica craniana. A má oclusão de classe I apresenta uma correta relação entre os primeiros molares permanentes, isto é, a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar permanente superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar permanente inferior, à semelhança da relação 5

12 6 encontrada nos casos de oclusão normal (ANGLE, 1899) 5 apud REIS et al. (2002) 29. Este tipo de má oclusão se caracteriza principalmente por apresentar caninos e incisivos severamente apinhados (ARAÚJO, 1988) 6. Classe II (Distoclusão): Neste grupo a mandíbula encontra-se em posição distal em relação à maxila. A cúspide distovestiular do 1º molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do 1º molar inferior. A oclusão dos demais dentes reflete esta relação distal, sendo comum dizer que os dentes inferiores encontram-se em posição posterior aos dentes superiores. POULTON, WARE (1971) 25 apud RODRIGUES (2007) 30 as más oclusões Classe II esqueléticas possuem relação molar Classe II e ângulo ANB maior que 4,5. Estima-se que quinze a vinte por cento da população esteja dentro desta categoria. Esta anomalia é caracterizada por uma alteração distal ou posterior da mandíbula em relação à maxila. Cabe ao diagnóstico diferencial estabelecer se a situação é de um retrognatismo mandibular com um retro posicionamento da mandíbula na face, muito mais freqüente, ou de um prognatismo maxilar com avanço da maxila na face. Portanto, a maioria dos pacientes com má oclusão Classe II esquelética têm problemas mandibulares. McNAMARA JR (1981) 22 listou 12 estudos que confirmaram a posição esquelética retrognática da mandíbula em pacientes de Classe II. Concluiu que somente uma pequena porcentagem de pacientes mostrava uma protrusão maxilar esquelética. A retrusão mandibular foi mencionada como a característica mais comum dos pacientes com Classe II. VAN DER LINDEN (1986) 38 às más oclusões Classe II foram divididas em dois tipos: más oclusões Classe II 1ª divisão e más oclusões Classe II 2ª divisão. Nas más oclusões Classe II 1ª divisão, os incisivos superiores apresentam uma inclinação lábio-lingual mais ou menos normal ou estão muito protruídos. Nas más oclusões Classe II, 2ª divisão, dois ou mais incisivos superiores e também os incisivos inferiores apresentam-se retroinclinados. Como o posicionamento dos lábios está diretamente relacionado com estes incisivos, a má oclusão Classe II 1ª divisão pode estar associada a um lábio inferior situado entre os incisivos inferiores e superiores. Um vedamento labial adequado pode não existir. Já nas más oclusões Classe II, 2ª divisão, os lábios estão em contato. 6

13 7 Segundo MOYERS (1991) 21, muitas vezes, a má oclusão e deformidade dentofacial não são causadas por processos patológicos, mas sim por distorções moderadas do desenvolvimento normal. Freqüentemente, estes problemas resultam de uma interação complexa de múltiplos fatores que influenciam o crescimento e o desenvolvimento, e sem tornar possível descrever um fator etiológico específico. Classe III (Mesioclusão): Nesta categoria, englobam-se as anomalias que apresentam uma relação anterior da mandíbula em relação à maxila. Na oclusão dos 1ºs molares, o sulco mesiovestibular do 1º molar permanente inferior oclui anteriomente à cúspide mesiovestibular do 1º molar permanente superior. Apresenta-se, muitas vezes, associadas a uma hiperplasia mandibular. Freqüentemente apresentam uma mordida cruzada anterior e os incisivos inferiores em linguoversão. As desproporções entre maxila e mandíbula induzem alterações no perfil do paciente. De acordo com o tipo de má oclusão, o paciente poderá apresentar três tipos de perfil: perfil reto (geralmente encontrado em pacientes de Classe I), perfil convexo (indicando Classe II) e perfil côncavo (indicando Classe III). McNAMARA (1981) 22 relata que quando ocorre o envolvimento esquelético da maxila, observa-se uma série de alterações acomodativas no complexo craniofacial, com o reposicionamento dos componentes esqueléticos e com uma repercussão menor nos elementos da base craniana média e calota craniana. O diagnóstico diferencial dos tipos de mordida cruzada anterior é realizado tanto através de radiografias cefalométricas de perfil, nas quais se observam as posições da maxila e mandíbula entre si e em relação à base do crânio, além das inclinações axiais dos dentes anteriores, quanto através do exame clínico, analisando o perfil. O número de pacientes adultos nos consultórios de Ortodontia é cada vez maior e nos estimulou a investigar a prevalência de oclusão normal e de más oclusões entre os adultos, que pudessem ser considerados normais do ponto de vista da análise facial. Segundo ENLOW (1993) 15, a oclusão dentária é um dos assuntos mais complexos da odontologia e tão fundamental aos estudos da fonoaudiologia, ou seja, necessita-se dos 7

14 8 conhecimentos a respeito de como se estabelecem os perfeitos e corretos funcionamentos oclusais, na arcada decídua, mista e permanente, pois a oclusão é o resultado do controle neuromuscular dos componentes do Sistema Estomatognático que são os dentes, periodonto, maxila, mandíbula, articulação têmporo-mandibular e seus músculos associados. Durante a erupção normal dos dentes, para que ocorra a oclusão, espera-se que os dentes e o osso alveolar desenvolvam-se até que o antagonista do arco oposto seja encontrado. A oclusão ideal, numa visão estática, é aquela em que existe harmonia de todo o sistema estomatognático, quando os dentes estão em intercuspidação e com perfeita adaptação entre suas superfícies oclusais. MARCHESAN (1993) 20 sob o ponto de vista funcional, oclusão ideal é aquela em que os contatos são simultâneos e estáveis entre todos os dentes na posição intercuspideana, sem que haja interferência nos movimentos mandibulares funcionais; deve haver distribuição das forças oclusais, nas zonas de trabalho, pelo maior número de dentes; a resultante das forças oclusais deve seguir uma direção axial ótima para as estruturas de suporte do dente; e finalmente, deve existir um equilíbrio funcional com a articulação têmporo-mandibular e o sistema neuro-muscular da mandíbula. KRAKAUER (1995) 19 a má oclusão de classe III apresenta um interesse especial para o Ortodontista devido ao comprometimento estético e ao prognóstico desfavorável à mecânica ortopédica e ortodôntica. Apesar de apresentar uma pequena incidência na população, suas características marcantes, como o perfil facial côncavo e a mordida cruzada anterior, ocasionam uma estética desagradável. A discrepância dento-esquelética sagital negativa entre as bases apicais pode ser facilmente notada, cuja prevalência na população branca oscila entre 1% e 5%. As mordidas cruzadas são descritas por AIDAR et al. (1998) 1 como anomalias oclusais que se caracterizam pela inversão da posição dos dentes no sentido vestíbulo-lingual. É utilizado para indicar uma relação vestíbulo-lingual anormal dos dentes anteriores, em que os dentes inferiores estão posicionados anteriormente aos superiores. O diagnóstico adequado é indispensável para a decisão do tratamento. Devem ser usados métodos que avaliem o tamanho da maxila e da mandíbula, suas relações 8

15 9 proporcionais e como estão posicionados, no sentido sagital. O envolvimento da maxila é conclusivo para a opção do tratamento precoce e uma avaliação de antecedentes hereditários serve para ajudar a definir o prognóstico. CAPELOZZA FILHO (2005) 10 relata que as pesquisas do início da década de 90 mostraram que a porcentagem de pacientes adultos nos consultórios especializados em Ortodontia era de 30% e estimava-se um aumento dessa porcentagem para o final da década. Este aumento na demanda é uma conseqüência de 4 fatores: o primeiro deles é a utilização de medidas preventivas na Odontologia, permitindo ao paciente atingir a idade adulta com um número maior de dentes na boca o segundo fator é o aumento da exigência estética da sociedade; o terceiro consiste no maior acesso à informação pela população, o que facilita ao paciente adulto saber que o tratamento ortodôntico é um recurso acessível, que pode ser utilizado para melhorar a aparência de seus dentes ou até mesmo de sua face, e o quarto fator é a modernização dos aparelhos ortodônticos, mais estéticos e confortáveis. Segundo ainda o autor acima, a maioria dos estudos considera como adulto o paciente acima de 18 anos de idade, no qual o crescimento formativo já está completo e a manipulação do mesmo através da terapia ortopédica não apresenta resultados satisfatórios. Além desta ausência de crescimento, o paciente adulto apresenta considerações especiais quando comparado aos jovens e crianças nas suas características psicossomáticas, periodontais, quanto à presença de interferências oclusais e alterações no sistema articular têmporomandibular. Nesta classificação, a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à associação de ambos. O terço médio da face tende a parecer deficiente, mesmo que esteja normal, pois o excesso mandibular desloca para anterior o tecido mole da maxila, mascarando a leitura da projeção zigomática (CAPELOZA FILHO, 2005) 10. O terço inferior da face tende ao aumento, principalmente prognatismo e a linha queixo-pescoço apresenta-se normal nos deficientes maxilares ou em excesso nos prognatas. O sulco mentolabial encontra-se aberto, devido à verticalização compensatória dos incisivos inferiores. 9

16 10 A má oclusão do tipo Classe III, segundo CAPELOZZA et al.(2005) 10, representa uma das mais freqüentes discrepâncias esqueléticas, podendo resultar de um crescimento mandibular excessivo, e uma provável interação com mudanças estruturais da base do crânio, mas sua etiologia não é completamente clara, sendo a hipótese mais concreta para sua origem, fatores genéticos modelados por fatores endócrinos e/ou ambientais. ALÉSSIO et al (2007) 7 no indivíduo classe III, os primeiros molares inferiores posicionam-se mesialmente em relação aos superiores, e o arco mandibular encontra-se maior em relação ao maxilar. Essa alteração se define em decorrência do prognatismo mandibular (maior crescimento da mandíbula em relação à maxila), do retrognatismo maxilar (achatamento do terço médio da face, dando a falsa impressão de tratar-se de um prognata), ou de ambos. Em todos esses casos o paciente apresentará um perfil côncavo, podendo variar quanto ao grau de convexidade, dependendo da gravidade do caso. Nos casos de mandíbula avançada, o prejuízo funcional é mais intenso e o prognóstico tende a ser desfavorável. Estes indivíduos são identificados por portarem classe III verdadeira ou cirúrgica. 2.2 Má Oclusão da Classe III e o Prognatismo Mandibular CARVALHO (1964) 12 apud ROSA (2005) 31 relatou que afortunadamente a porcentagem das más-oclusões de Classe III é relativamente pequena. Na grande maioria dos casos o padrão hereditário é aparente. Há também aqueles que são conseqüências de uma disfunção endócrina. VAN DER LINDEN (1971) 37 definiu o prognatismo mandibular como uma projeção do maxilar inferior demasiadamente para frente, de forma que os dentes anteriores inferiores ultrapassam os dentes anteriores superiores quando a boca está fechada, evento que ocorre com dificuldades, desfigurando a face. JACOBSON (1975) 18 apud ROSA (2005) 31 relatou que os conceitos oclusionistas das más oclusões, assim como a idéia de a maxila ser uma referência estática, levaram a má oclusão Classe III a ser considerada, como um problema relacionado exclusivamente à mandíbula. A Classe III e o prognatismo mandibular praticamente tratados como sinônimos 10

17 11 até a década de Desde então, muitos estudos relataram que a maxila também estaria envolvida e freqüentemente seria a etiologia primária deste problema. CREEKMORE (1979) 13 relatou que a mordida cruzada anterior refere-se à relação anormal vestíbulo-lingual dos incisivos superiores e inferiores. O overjet severo apresentase com um ou mais incisivos superiores posicionados lingualmente em relação aos incisivos inferiores quando em relação cêntrica. A causa desta má oclusão pode ser dental ou esquelética. Segundo a classificação de Angle não é determinado se o fator primário que originou a má oclusão está localizado na mandíbula, na maxila ou se há participação de ambas. McNAMARA JR (1981) 22 relatou que as características do prognatismo mandibular são apresentadas em pacientes com o ângulo goníaco aberto, o ângulo ANB negativo, o ângulo nasolabial mais agudo e o sulco do lábio inferior mais raso, observa-se uma maior proeminência do lábio inferior e do mento associada a um maior contorno do lábio superior e uma inclinação lingual dos incisivos inferiores. A protrusão mandibular é acompanhada de mordida aberta em 54% dos pacientes. Para identificar as relações esqueléticas e dentais de adultos portadores de má oclusão da Classe III, McNAMARA JR (1981) 22 avaliaram 302 telerradiografias de pacientes que apresentavam esta condição oclusal. Os reaultados mostraram que, nesta amostra, a maxila apresentou-se retruída em 65% a 67% dos casos, e em 69% a 74% a mandíbula estava numa posição mais anterior. Os dentes maxilares estavam protruídos em 71% a 80% e retruídos em 13% a 20% dos pacientes. Os dentes mandibulares encontravam-se retruídos na grande maioria dos casos e a altura facial anterior estava aumentada em 83% a 87% dos pacientes. VAN DER LINDEN (1986) 38 observou que a má-oclusão de Classe III é caracterizada por uma posição anterior do arco dentário mandibular em relação ao arco maxilar. Em comparação com a normalidade, os dentes posteriores da mandíbula ocluem muito mesialmente em relação aos dentes posteriores da maxila. Na região incisal há uma inversão do trespasse horizontal dos incisivos, com as bordas incisais dos inferiores colocadas ventralmente às dos superiores. A classificação de Angle não determina se o fator primário 11

18 12 que originou a má-oclusão está localizado na mandíbula, na maxila ou se há a participação de ambas. ARAUJO (1988) 6 a maneira pela qual a face cresce é importante para o diagnóstico e plano de tratamento, pois se considera as limitações do caso, determinar a melhor época para o início do tratamento e tempo de contenção necessária, sabendo-se que o crescimento facial se dá para baixo e para frente de maneira e intensidade diferentes de acordo com o padrão herdado, não tendo mudança com a idade, porém a característica estética pode ser alterada com o tratamento, desde que a criança seja diagnosticada precocemente. GERMANE et al. (1989) 16 a má oclusão Classe III reflete uma discrepância esquelética sagital entre as bases apicais. O desenvolvimento da má oclusão Classe III pode incluir retrusão esquelética da maxila, protrusão esquelética da mandíbula, ou uma combinação destes dois fatores. A má oclusão de Classe III está associada à mordida cruzada anterior, que poderá trazer inadequação de postura labial. Dependendo da severidade do caso, o lábio inferior, acompanhando o posicionamento dentário, pode situar-se anteriorizado ao superior. Pode-se observar, ainda, um apoio do lábio superior sobre os incisivos inferiores. As alterações posturais de lábios e língua irão interferir nas demais funções desempenhadas pelo sistema estomatognático. PROFFIT (1993) 26 percebe e refere a relação existente entre más oclusões e dificuldades na função oral: A mastigação pode estar prejudicada, e, muitas vezes, esses pacientes aprendem a evitar certos alimentos duros para cortar e mastigar. Durante a mastigação, eles podem morder os lábios e as bochechas. Esses pacientes indicam tais problemas e relatam que, após o tratamento ortodôntico, sua função oral melhorou. TURLEY (1993) 36 classificou alguns indicadores de diagnóstico importantes no tratamento da Classe III tais como: história familiar, que demonstra a classe III esquelética pode ser manifestada por várias gerações; observação da diferença entre máxima intercuspidação habitual e relação cêntrica e, ainda, se há desvio mandibular. Os pacientes que apresentam uma mordida cruzada anterior sem desvio mandibular têm problemas mais severos que a relação incisal topo-a-topo. O retrognatismo da maxila é a causa, na maioria das vezes, na classe III esquelética e que os fatores que causam a classe III são: a deficiência 12

19 13 maxilar ou prognatismo mandibular ou a combinação de ambos. Algumas classe III são de natureza dento-alveolar e outras apresentam um sério componente vertical. Segundo o autor acima, as decisões de tratamento devem ser avaliadas no perfil facial do paciente, ao invés de contar com os dados cefalométricos, devendo nesta análise identificar o problema no perfil, relação lábio a lábio, o comprimento mandibular e o ângulo do mentopescoço. MARCHESAN (1993) 20 Sob o ponto de vista funcional, oclusão ideal é aquela em que os contatos são simultâneos e estáveis entre todos os dentes na posição intercuspideana, sem que haja interferência nos movimentos mandibulares funcionais; deve haver distribuição das forças oclusais, nas zonas de trabalho, pelo maior número de dentes; a resultante das forças oclusais deve seguir uma direção axial ótima para as estruturas de suporte do dente; e finalmente, deve existir um equilíbrio funcional com a articulação têmporo-mandibular e o sistema neuro-muscular da mandíbula. WILLIANS et al (1997) 40 entre os vários tipos de desarmonias oclusais apresentadas pelos seres humanos existem aquelas discrepâncias que se manifestam no sentido anteroposterior, como a Classe III, que é caracterizada pela posição anterior do arco dentário mandibular em relação ao arco maxilar. Em comparação com a normalidade, os dentes posteriores da mandíbula ocluem muito mesialmente em relação aos dentes da maxila. SILVA FILHO et al. (1998) 34 relatou que a má oclusão de Classe III, originalmente definida por Angle como uma relação mesializada de molares e caninos inferiores, está, na realidade, vinculada a inúmeras características faciais, com diferentes combinações esqueléticas e dentárias, que resultam num desarmonioso aspecto facial. A semelhança que os pacientes de Classe III guardam entre si concentra-se no padrão dentário, mais especificamente na relação de caninos, e no semblante facial, configuração esta resultante da participação de maxila e maxila com níveis diferentes de compensação dentária. Em síntese, o padrão médio de Classe III inclui retrognatismo maxilar, inclinação dentária superior, prognatismo mandibular, retrusão dentária inferior e excesso de altura facial anterior inferior. O prognatismo mandibular, em diferentes magnitudes, é a contribuição morfológica mais constante nos padrões esqueléticos de Classe III. As desarmonias 13

20 14 cefalométricas reveladoras da má-oclusão de Classe III já estão manifestas desde os estágios de dentadura decídua e mista. As bases apicais da maxila e da mandíbula participam da composição do padrão facial de Classe III, com envolvimento sagital e vertical. De acordo com CAPELOZZA FILHO (1999) 9 observa-se um componente hereditário na ocorrência da má oclusão Classe III. No entanto, fatores ambientais, assim como, hábitos e respiração bucal também contribuem para seu desenvolvimento. Causas externas, como a respiração bucal, motivam a projeção habitual da mandíbula e também o desenvolvimento deficiente da maxila. Além destes, podem ser enumerados outros distúrbios no crescimento da pré-maxila, seja por agenesia de incisivos laterais superiores, extrações ou mesmo pacientes acometidos de fissuras. 2.3 Tratamento Compensatório da Má Oclusão Classe III GOTO et al (1994) 17 em pacientes adultos, uma má oclusão caracterizada pela mordida aberta pode ser um dos mais difíceis problemas de se corrigir através do tratamento ortodôntico. Dessa forma, ao paciente adulto restaria a correção cirúrgica ou a compensação ortodôntica. Para PETRELLI (1994) 24, o tratamento ortodôntico pretende melhorar a função muscular e o posicionamento dos dentes através do uso de aparelhos apropriados, a fim de favorecer a mastigação, a oclusão, a fala, etc. O tratamento é dividido em: preventivo, interceptador (quando já há indícios de instalação da má oclusão) e corretivo (na presença da má oclusão). O tratamento exclusivamente ortodôntico para alterações de Classe III está restrito às má oclusões dentárias, nas quais, as bases ósseas estão bem posicionadas e existe apenas um posicionamento dentário incorreto. PROSINI (1998) 27 O tratamento exclusivamente ortodôntico para alterações de Classe III está restrito às más oclusões dentárias, nas quais, as bases ósseas estão bem posicionadas e existe apenas um posicionamento dentário incorreto. Esse tratamento também pode ser utilizado quando a desproporção esquelética é muito suave, e o tratamento propõe-se a mascarar a má oclusão esquelética, através da compensação das posições dentárias. A 14

21 15 aparatologia utilizada nesses casos pode ser removível ou fixa, dependendo da idade do paciente e dos objetivos a serem alcançados. A compensação dentária consiste na inclinação dos incisivos superiores e inferiores na direção contrária ao erro esquelético sagital ou transverso. O primeiro passo para a decisão correta do tratamento é determinar o Padrão Facial do paciente. O Padrão Facial é diagnosticado pela análise morfológica do paciente nas visões frontal, lateral e do sorriso. CAPELOZZA FILHO et al (1999) 9 a utilização de prescrições de braquetes que favoreça a compensação dentária facilita sobremaneira a correção das más oclusões características do Padrão III. Os braquetes apresentam torques superiores aumentados em incisivos e caninos, além de maior angulação do canino superior, torque reduzido nos incisivos inferiores e ausência de angulação de caninos e incisivos inferiores. McNAMARA (2002) 23 Quando uma má oclusão Classe III é diagnosticada em um paciente com dentição permanente, as opções de tratamento são limitadas. Esta limitação é mais significativa em casos em que há um componente esquelético importante na má oclusão, como deficiência maxilar ou prognatismo mandibular. O tratamento da má oclusão Classe III, em geral, inclui terapia ortodôntica completa, com exodontias e/ou cirurgia ortognática. REIS et al (2006) 28 relatam que o Padrão III é caracterizado pela convexidade facial reduzida, apresentando o ângulo de convexidade facial de 6º ± 4º, devido á deficiência maxilar, excesso mandibular ou associação das duas discrepâncias. Na avaliação do perfil observa-se redução na protrusão labial superior e inferior, com ângulo interlabial aumentando (147º ± 21º) em relação ao Padrão I (135º ±11º). No paciente deficiente maxilar observa-se ausência da depressão infra-orbitária e da proeminência zigomática. O terço médio é pobre, o que, na maioria das vezes, resulta em aparência cansada e envelhecida. Nos pacientes prognatas a mandíbula excessiva traciona o tecido mole da bochecha, reduzindo a expressão da maxila na face. A linha queixo-pescoço é longa, menos acentuada nos prognatas dolicofaciais. Na visão frontal observa-se deficiência no terço médio da face e excesso de altura do lábio inferior e mento. Como já foi mencionado, apenas as discrepâncias de magnitude moderada e severa são visualizadas no frontal. A indicação de cirurgia ortognática para esses pacientes Padrão III é, normalmente, menos controversa que no Padrão II, pois os pacientes apresentam queixa estética importante que justifica o procedimento. Além disso, os 15

22 16 recursos mecânicos de compensação são mais limitados para as más oclusões de Classe III severas. 2.4 Técnica de Straight Wire Individualização de Braquetes A filosofia Straight-Wire tem por objetivo o posicionamento ideal do dente ao final do tratamento, sem que se façam dobras nos fios ortodônticos. Os braquetes programados foram construídos de maneira a posicionar os dentes nos três planos do espaço, dando características de inclinação, angulação, insets e offsets para cada tipo de dente. Tais características definem prescrição. ANDREWS (1972) 2 apud DALLANORA et al. (2006) 14 o aparelho Straight-Wire pode ser aplicado à qualquer filosofia de tratamento, se o objetivo final for as Seis Chaves de Oclusão Normal. ANDREWS (1976) 3 apud DALLANORA et al. (2006) 14 enfatizou o correto posicionamento do braquete, pois, este afeta profundamente os efeitos em qualquer aparelho, e muitos clínicos possuem pontos de referência diferentes no procedimento de posicionamento. Utilizou como exemplo, que o valor de inclinação dado do terço gengival pode variar de 5 a 40, quando posicionado no meio de um dente. Na seqüência de trabalhos sobre a técnica Straight-Wire, ANDREWS (1976) 3, demonstrou em quatro casos clínicos sem extrações, a aplicação clínica de como o aparelho de Straight-Wire funcionava sem dobras nos fios ortodônticos. Os tratamentos foram efetivos, e as metas cefalométricas atingidas, bem como as Seis chaves da Oclusão, e aspectos funcionais. Houve estabilidade dos resultados, que foram alcançados em relação à oclusão estática e a funcional, sem a utilização de quaisquer dobras nos fios ortodônticos. No último artigo da série, ANDREWS (1976) 3, salientou que a compreensão do tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que apenas a prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da técnica tem, acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a utilização da dobras, e isto realmente podia 16

23 17 acontecer se usado de acordo com o plano de tratamento proposto. O aparelho Straight-Wire padrão é indicado, sobretudo, para casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para casos com extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por este motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão especificamente para os casos com extrações, incluindo aos braquetes características de antiangulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta prescrição Straight-Wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de inclinação desejada. De acordo com ANDREWS (1976) 3 apud DALLANORA et al. (2006) 14 as compensações idealizadas originalmente estavam relacionadas à inclinação dos braquetes (torque) dos incisivos para compensar as discrepâncias esqueletais que não eram corrigidas na sua totalidade durante o tratamento ortodôntico. No caso da má oclusão de classe III, os torques dos incisivos seriam para vestibular nos superiores e lingual nos inferiores. As modificações induzidas nas arcadas têm origem na compensação dentária nos casos de má oclusão esqueletal, observadas através da inclinação vestíbulo-lingual dos dentes contrária ao erro esquelético. Assim, muitos casos de má oclusão de classe III esqueletal suave, que não necessitem de tratamento cirúrgico, poderiam ser resolvidos apenas com a compensação dentária ao final do tratamento e para que isso ocorresse seria necessária uma individualização do caso, já que cada paciente possui características esqueletais e dentais únicas. Assim, a manipulação da angulação dos caninos seria uma peça importante na compensação ortodôntica do erro esqueletal. São escassos os trabalhos, entretanto, que estudam, assim como Andrews fez, as inclinações e angulações dentárias individuais, ou seja, dente a dente, tanto para verificar diferenças entre oclusões normais em diferentes etnias e populações, como para verificar finalização e impressão dos torques e angulações propostos pelas diferentes prescrições. ROTH (1976) 32 analisou as vantagens do aparelho de Straight-Wire em obter bons resultados funcionais e anatômicos do tratamento ortodôntico. Notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento correto do braquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica Edgewise, afirmando ser impossível para um clínico 17

24 18 repetir na mesma extensão, as mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa, com as possíveis diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos braquetes programados no lugar de braquetes sem inclinação e angulação, independente da mecânica utilizada. Ainda o autor acima discutindo a mecânica de tratamento para o aparelho de Straight- Wire, divulgou sua prescrição, justificando as alterações feitas na prescrição padrão original de Andrews, que criaram a sua prescrição, única, baseada na sobrecorreção das posições dentárias nos três planos do espaço. O autor ainda justifica a preferência pelo slot.022, por este oferecer mais opções na seleção de calibre dos fios ortodônticos; por fornecer melhor estabilização dos arcos, principalmente nos fios pré-cirúrgicos; e possibilitar melhor controle de inclinação nos segmentos vestibulares, importante na oclusão funcional. CREEKMORE (1979) 13 pesquisou a técnica Straight-Wire; utilizando na finalização fios de calibre próximos ao slot do braquete, é necessário fazer ajustes para compensar a folga entre o braquete e o fio, e levar o dente ao local desejado. Para o autor numa prescrição padrão de Andrews, de braquetes com slot.022 x.028, utilizando-se fio de calibre.018 x.025, este não influenciaria o valor de inclinação, pois a folga, de 15, é maior que todos os valores de inclinação impressos nos slots. Ele afirmou que para se avaliar um aparelho, não se deve considerar apenas a prescrição utilizada, mas também os fios usados durante todo o tratamento. Citou que os valores de inclinação impressos nos braquetes têm ativação, ou seja, a força está efetiva por três meses. Ressaltou ainda as vantagens da utilização da técnica Straight-Wire, como facilitar o tratamento, minimizar os ajustes, diminuir o tempo de tratamento, e reduzir os custos. Portanto, para fornecer ao paciente boa finalização estética e funcional, deve-se individualizar o tratamento. GERMANE et al. (1989) 16 avaliaram o contorno vestibular de incisivos a primeiros molares superiores e inferiores utilizando 600 dentes com a intenção de estabelecer quais eram a extensão e a freqüência da variação do contorno da face vestibular; se havia diferença em relação à inclinação do dente quando este braquete fosse colado mais incisal ou gengivalmente sobre o eixo vestibular do dente; e, ainda, investigar a variação da angulação entre o eixo da coroa dentária e de sua raiz; uma vez que na técnica Straight-Wire, o posicionamento do braquete programado faz diferença na leitura das medidas inseridas, e seus 18

25 19 valores levam em conta que a face vestibular é idêntica para cada tipo de dente, em todos os pacientes, ou ainda, que as variações individuais são muito pequenas. Os autores descobriram que tanto na maxila, quanto na mandíbula, o desvio padrão aumentava do incisivo central para o molar, indicando maior variação da superfície vestibular, conforme se investigava os dentes mais para posterior. Entretanto, os autores afirmaram que o importante era que todos os dentes do mesmo indivíduo são semelhantes, ou seja, que a variação entre eles era sempre homogênea. Além disso, estes achados sugerem que um aparelho pré-ajustado ideal, com valores de inclinação e angulação únicos para todos os pacientes é impossível de ser aceito, a menos que cada braquete seja confeccionado individualmente. Com o avanço nos meios diagnósticos, um melhor conhecimento do crescimento crânio-facial e dos resultados das terapias ortopédicas, a Ortodontia, conhecendo suas limitações em manipular estes desarranjos esqueléticos, aceitou as compensações dentárias observadas nos tratamentos de pacientes com padrões faciais aceitáveis, porém com desarmonia das bases ósseas superiores e inferiores. CAPELOZZA FILHO et al. (1999) 9 publicou um artigo utilizando braquetes programados, ou construídos individualmente para cada dente, com o objetivo de posicionálos idealmente ao final do tratamento. As características individuais de crescimento criam posicionamentos dentários diferentes. Esta compensação dento-alveolar natural deve ser mantida quando a face é, no mínimo, aceitável. A criação dos braquetes individualizados para o tratamento compensatório das más oclusões de Classe I, II e III por CAPELOZZA FILHO (1999) 9 teve também a experiência clínica como guia, e esta proposta de individualização tenta, de acordo com os objetivos do tratamento, ajudar a finalização apropriada das angulações e inclinações dentárias destes casos compensatórios. Para entender esta proposta, os autores fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A individualização dos braquetes programados é apenas um dos itens para a correção da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da má oclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja, plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de braquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser utilizados durante o tratamento. Não 19

26 20 individualizar os braquetes na técnica Straight-Wire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos, independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, CAPELOZZA FILHO (1999) 9 sugeriu a individualização para finalização, conceito já definido por Andrews na filosofia do Straight-Wire, e que significa utilizar braquetes considerando a posição que eles deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação dentária e sua magnitude aproximada. ZANELATO (2003) 39 avaliou 60 modelos de gesso de indivíduos brasileiros com oclusão normal natural, com o objetivo de verificar se, na população brasileira, os valores propostos por Andrews seriam corretamente empregados. Utilizou um dispositivo especialmente desenvolvido pelo Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, com o intuito de prover maior confiabilidade às medições das inclinações e angulações dos dentes, já que a tentativa de reproduzir o mesmo dispositivo utilizado por Andrews, que trouxe erros de medição de até 5 em alguns casos, diferença considerada muito importante do ponto de vista ortodôntico. BASTIA (2005) 8 utilizou o mesmo dispositivo para analisar as inclinações e angulações dentárias obtidas com a prescrição MBT, no tratamento ortodôntico sem extrações. Inovando o estudo das inclinações dentárias, CAPELOZZA et al. (2005) 10, publicaram um estudo demonstrando a possibilidade de mensurar as inclinações e angulações dentárias em cortes tomográficos individualizados com precisão e confiabilidade. Os autores descreveram uma nova metodologia para a mensuração das inclinações e angulações dentárias, utilizando a tomografia computadorizada volumétrica. Para isso, foram realizados cortes tomográficos dos dentes anteriores, de dois indivíduos, com padrões faciais II e III. Após a avaliação, concluí-se que a tomografia computadorizada pode ser um meio útil para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando dar grande contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e contribuindo também, para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a verificação individual do posicionamento dentário. DALLANORA (2006) 14 No aparelho straight-wire, o braquete é individualizado para cada dente, possui ranhuras pré-anguladas que forneceram a inclinação mesio-distal do dente 20

27 21 e na base inclinada o braquete apresenta o torque ideal para cada grupo de dentes, possui um formato na base para uma ótima adaptação no dente, a espessura do aparelho individualizado para cada dente satisfaz a exigência in-out. A compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica, significando mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente, e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilomandibular. Seguindo este conceito, CAPELOZZA FILHO (2005) 10 sugeriu três prescrições diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada nos tratamentos que apresentam relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas prescrições, há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão ótima, apesar do erro na relação maxilomandibular. Considerações sobre o posicionamento esperado para os dentes dos portadores de más oclusões do Padrão III compensados foram a base para determinar a prescrição dos braquetes individualizados. 21

28 22 INCLINAÇÃO PADRÃO PADRÃO II PADRÃO III PADRÃO ANGULAÇÃO PADRÃO II PADRÃO III 22

29 23 PRESCRIÇÃO PADRÃO 1 Q z -+ SUPERIORES ID Torque Angulação Centrais +7 5 Laterais +3º 9 Caninos c/gancho -5 8 Caninos s/gancho -5 8 Pré-Molares c/gancho -7 0 Pré-Molares s/gancho -7 0 INFERIORES ID Torque Angulação Incisivos -1 2 *Incisivos Mini (Opcional) 0 0 Caninos c/gancho Caninos s/gancho ºs Pré-Molares c/gancho s Pré-Molares s/gancho ºs Pré-Molares c/gancho s Pré-Molares s/gancho * Tamanho Mini (incisivos inferiores) opcional. 1 * A angulação de 5º para os primeiros molares superiores e 2 para os primeiros e segundos molares inferiores é dada pela banda ou deve ser introduzida na colagem direita. O segundo molar superior tem angulação 0. ** A angulação pode ser manipulada na colagem direta. A superfície plana do dente e do braquete em torno do ponto EV nos incisivos, permite isto sem que nenhuma outra prescrição do braquete seja afetada. Isto propicia individualizar cada caso, com intenção de ocupar mais ou menos espaço e tornar o nivelamento mais ou menos protrusivo. 23

30 24 3 DISCUSSÃO 24

31 25 ANGLE (1899) 5 apud REIS (2002) 29 definiu a oclusão normal como sendo a relação dentária da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar permanente superior ocluindo no sulco entre as cúspides mésio-vestibular e disto-vestibular do primeiro molar permanente inferior. Diferenciando então, a partir desta definição, os padrões discrepantes no sentido anteroposterior. PROSINI (1998) 27 as más oclusões podem ocorrer de formas diferentes e, para melhor compreendê-las, pode-se organizá-las em grupos de acordo com suas características. A forma de classificação mais utilizada por dentistas, ortodontistas, fonoaudiólogos e profissionais afins é a classificação de Angle, que se baseia nas relações ântero-posteriores dos maxilares, considerando, principalmente, a relação entre os primeiros molares superiores e inferiores, e que também é usada para classificar as relações esqueléticas. Essa classificação divide as más oclusões em: Classes I, II e III. CREEKMORE (1979) 13 ; MOYERS (1991) 21 e AIDAR et al (1998) 1 concordam que a má oclusão da classe III está associada à mordida cruzada anterior, que poderá trazer inadequação de postura labial, como as anomalias oclusais que se caracterizam pela inversão da posição dos dentes no sentido vestíbulo-lingual. É utilizado para indicar uma relação vestíbulo-lingual anormal dos dentes anteriores, em que os dentes inferiores estão posicionados anteriormente aos superiores. MARCHESAN (1993) 20 sob o ponto de vista funcional, oclusão ideal é aquela em que os contatos são simultâneos e estáveis entre todos os dentes na posição intercuspideana, sem que haja interferência nos movimentos mandibulares funcionais; deve haver distribuição das forças oclusais, nas zonas de trabalho, pelo maior número de dentes; a resultante das forças oclusais deve seguir uma direção axial ótima para as estruturas de suporte do dente; e finalmente, deve existir um equilíbrio funcional com a articulação têmporo-mandibular e o sistema neuro-muscular da mandíbula. A má oclusão do tipo Classe III, segundo CAPELOZZA et al.(2005) 10, representa uma das mais freqüentes discrepâncias esqueléticas, podendo resultar de um crescimento mandibular excessivo, e uma provável interação com mudanças estruturais da base do crânio, mas sua etiologia não é completamente clara, sendo a hipótese mais concreta para sua origem, fatores genéticos modelados por fatores endócrinos e/ou ambientais. 25

32 26 Para PETRELLI (1994) 24, o tratamento ortodôntico pretende melhorar a função muscular e o posicionamento dos dentes através do uso de aparelhos apropriados, a fim de favorecer a mastigação, a oclusão, a fala, etc. A criação dos braquetes individualizados para o tratamento compensatório das más oclusões de Classe I, II e III por CAPELOZZA FILHO (1999) 9 teve também a experiência clínica como guia, e esta proposta de individualização tenta, de acordo com os objetivos do tratamento, ajudar a finalização apropriada das angulações e inclinações dentárias destes casos compensatórios. Muito se têm discutido sobre as inclinações dentárias em Ortodontia, tanto as vestíbulo-linguais, quanto as mésio-distais. Discorre-se sobre os valores encontrados nas mais diversas prescrições existentes, propostas por inúmeros autores, entre eles ANDREWS (1976) 3, CAPELOZZA FILHO et al (2005) 10, ROTH (1976) 32, pois estas fazem parte da clínica ortodôntica diária, com a utilização de bráquetes programados. CAPELOZZA FILHO et al (1999) 9 a utilização de prescrições de braquetes que favoreça a compensação dentária facilita sobremaneira a correção das más oclusões características do Padrão III. Os braquetes apresentam torques superiores aumentados em incisivos e caninos, além de maior angulação do canino superior, torque reduzido nos incisivos inferiores e ausência de angulação de caninos e incisivos inferiores. ZANELATO (2003) 39 ; BASTIA (2005) 8 também avaliaram as inclinações dentárias utilizando modelos de gesso, porém sem a reprodução da metodologia de Andrews, pois ao testar a reprodutibilidade, encontraram erros de até 5. Utilizou-se nestes trabalhos, um dispositivo desenvolvido especialmente para esta função. CAPELOZZA FILHO (2005) 10 a compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica, significando mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente, e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilomandibular. 26