Universidde Federl do Rio de Jneiro Progrm de Pós Grdução em Súde Coletiv PDMOLOGA MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Mrio Vinn Vettore MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Medids dequds de freqüênci de doençs são bse pr comprção de populções cujo objetivo é identificr determinntes de doençs. feito idéi de cus Associção idéi de concomitânci Questionr o efeito de um exposição não tem sentido sem referênci um outr condição, contrári à exposição, não exposição Condição Contrfctul Alterntiv: dois grupos populcionis, um exposto e outro não, comprm-se s txs de incidênci de doenç entre os grupos. MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Permite identificção dos determinntes de doençs, que nd mis é do que comprção (ou combinção) entre medids de freqüênci entre 2 ou mis grupos. A combinção de medids de freqüênci de doençs define um prâmetro de ssocição entre um determind exposição e um desfecho específico. As dus medids mtemátics utilizds pr obtenção dests medids de ssocição são: RAZÃO e DFRNÇA Quntificção d diferenç = Medids de Associção entre exposição e doenç comprndo grupos intercmbiáveis Rzão: Freqüênci de doenç no grupo exposto () Freqüênci de doenç no grupo não exposto (N) stim qunto mior é o risco de um grupo desenvolver doenç qundo comprdo com outro (medid reltiv) 1
MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Quntificção d diferenç = Medids de Associção entre exposição e doenç comprndo grupos intercmbiáveis Diferenç: Freqüênci em Freqüênci em N ndic em um escl bsolut qunto mior é freqüênci d doenç em um grupo comprdo com outro. MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Medids Reltivs Rzão: mede mgnitude (forç) d ssocição eventos discretos vlor nulo = 1 vri de 0 >1 exposição = Risco < 1 exposição =Proteção pesquis etiológic Rzões: MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Há 10 vezes mis CA de pulmão entre fumntes do que entre não fumntes. Tx de mortlidde por CA gástrico no UK em 1950 (96/milhão) er 3 vezes mior do que de 1980 (31/milhão). O risco de bixo peso o nscer foi 1,6 vezes mior em filhos de fumntes do que de não fumntes em Pelots (RS). TABLAS D CONTNGÊNCA 2 X 2 A obtenção ds medids de ssocição os ddos epidemiológicos são usulmente presentdos em tbels 2 X 2 ou tbels de contingênci. Consistem de tbels com 2 coluns e 2 linhs, que são composts por 4 csels: presenç/usênci d exposição e presenç/usênci d doenç. Definids como:, b, c e d. 2
TABLAS D CONTNGÊNCA 2 X 2 Doentes Não Doentes Totl xpostos b + b Não xpostos c d c + d Totl + c b + d + c + b + d TABLAS D CONTNGÊNCA 2 X 2 Doentes Não Doentes Totl xpostos b + b Não xpostos c d c + d Totl + c b + d + c + b + d : n ind que estão expostos e comm doenç b: n ind que estão expostos e que não presentm doenç c: n ind que não estão expostos e que presentm doenç d: n ind que não estão expostos e que não presentm doenç MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Rzões Risco Reltivo ou Rzão de Riscos: RR Rzão de Txs, Rzão de Densiddes de ncidênci: RT Rzão de Chnces ou Odds Rtio: OR Rzão de Prevlêncis: RP Rzão de Chnces de Prevlênci ou OR de Prevlênci MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Risco Reltivo É utilizdo qundo se quer sber qunts vezes é mior o risco de desenvolver doenç entre os expostos em relção os não expostos. Risco, ou proporção de incidênci ou incidênci cumuld D ND T b +b N c d c+d T +c b+d nos expostos: = / +b nos não expostos: N = c / c+d RR = /N= ( / +b)/(c / c+d) 3
RSCO RLATVO Num coorte de mulheres desej-se sber se usr nticoncepcionl orl (exposição) está ssocido com o risco de ter AM em um período de 10 nos. Uso de nticoncepcionl orl AM Totl Sim Não Sim 23 304 327 Não 133 2816 2949 Totl 156 3120 3276 =23 / 327 N = 133 / 2949 RR = (23/327) / (133/2949) = 1,6 nterpretção: o risco de ter AM entre mulheres que usm nticoncepcionl orl é 1,6 vezes mior do que entre s mulheres que não usm. Usr nticoncepcionl está ssocido um risco 60% mior de ter AM. RSCO RLATVO Ammentr está ssocido dirréi em bebês que mmentm exclusivmente de leite mterno? RR = 0,2 O risco nos expostos é menor do que entre os não expostos. Ftor de Risco pr dirréi é não leitr exclusivmente de leite mterno. Aleitr exclusivmente no peito diminui o risco de desenvolver dirréi em 5x (1/RR) ou em 80%, qundo comprdo os que não o fzem. RSCO RLATVO Uso de nticoncepcionl orl Sim AM Não Totl < 1 no 4 31 35 1-4 nos 5 107 112 5-9 nos 7 127 134 10 + 7 39 46 Nunc 133 2816 2949 Totl 156 3120 3276 RR <1 = (4/35) / (133/2949) = 2,53 RR 1-4 = (5/112) / (133/2949) = 0,99 RR 5-9 = (7/134) / (133/2949) = 1,16 RR 10+ = (7/46) / (133/2949) = 3,37 RAZÃO D TAXAS Se o tempo livre de doenç que cd indivíduo contribuiu é conhecido, então pode-se estimr tx de incidênci d doenç (densidde de incidênci). Qunts vezes tx de incidênci foi mior no grupo de expostos em relção o grupo de não expostos? Menopus Doenç Coronrin Pesso-tempo Txs /1000 p Sim Não Sim 26-6848 3,8 Não 6-8384 0,7 Totl 32 - RT = (26/6848) / (6/8384) = 5,43 4
RR= 1 Se dois conjuntos (grupos) têm o mesmo número de uniddes, rzão entre eles será igul 1. ndic que tx de incidênci d doenç nos grupos de expostos e não expostos são idêntics indicndo que não há ssocição observd entre exposição e doenç. RR> 1 Se o conjunto do numerdor (expostos) tem mis uniddes que o denomindor (não expostos) o vlor d rzão será > 1. ndic ssocição positiv ou risco umentdo entre os xpostos o ftor estuddo em relção os não expostos. RR< 1 Se o conjunto do denomindor (não expostos) tem mis uniddes que o numerdor (expostos) o vlor d rzão será < 1. ndic que há um ssocição invers ou um risco diminuído entre os expostos o ftor estuddo é o chmdo ftor de proteção. ntendendo um pouco melhor o RR 0,25 0,5 1 2 4 ntendemos que s medids do tipo rzão funcionm em um escl invers. Se o RR foi igul 2, o risco do exposto ter doenç foi dus vezes > que o não exposto. Fzendo su inversão: 1/2 = 0,5 signific dizer que o risco do não exposto ter doenç foi dus vezes > que o exposto, ssim exposição é protetor. Quem foi exposto tem 2 x menos chnce de ficr doente. RAZÃO D CHANCS, ODDS RATO m um estudo do tipo cso-controle os prticipntes são seleciondos com bse n presenç/usênci d doenç, e gerlmente não é possível clculr tx de desenvolvimento (o risco, probbilidde) d doenç em e N. Nesse cso o objetivo é vlir se chnce de desenvolver doenç no grupo é mior ou menor do que do N. Chnce é um rzão: probbilidde de doecer 1-probbilidde de doecer Risco é um proporção: número indivíduos com o evento número de indivíduos sob risco 5
RAZÃO D CHANCS, ODDS RATO Os estudos que vlim expostos vs. não expostos obtemos medids direts de incidênci, um vez que nenhum indivíduo estv doente no início do estudo. m lgums situções trblhmos com doençs rrs (x:mlformções congênits) e se torn inviável um estudo sobre incidênci dos desfechos. Nestes csos buscmos os doentes e comprmos chnce deles terem sido expostos em relção os não doentes. Assim, em lgums situções temos ddos de prevlênci e não de incidênci. O termo risco só pode ser usdo qundo temos incidênci. Qunto estimmos o risco pel prevlênci usmos o termo chnce. RAZÃO D CHANCS, ODDS RATO Chnce de doenç no grupo de expostos: Chnce D b = + = b b + b Chnce de doenç no grupo de não expostos: Chnce D _ Chnce D Rzão de Chnces (OR): OR = Chnce D D ND T b +b N c d c+d T +c b+d _ = b c d = d bc c = c + d = d c + d c d RAZÃO D CHANCS, ODDS RATO Aind que idéi de chnce não sej tão intuitiv qunto idéi de risco ou tx, o OR é um medid de ssocição legítim que express forç d ssocição entre exposição e desfecho e pode ser utilizd como subsídio pr inferênci cusl. Pode ser estimd diretmente em estudos cso-controle onde rzão de riscos não é, em gerl, possível; OR tem proprieddes esttístics mis geris que permitem plicção de técnics esttístics multivrids; Qundo doenç não é comum, o OR clculdo de um estudo de coorte ou cso-controle provê um bo estimtiv pr o risco reltivo. e x p os i ç ã o sim não RAZÃO D CHANCS, ODDS RATO sim c + c doenç não b d b + d O que contece qundo doenç é rr? e c são vlores pequenos RR OR / ( + b) / b c / (c + d) c / d + b c + d Qunto incidênci é bix (x: 5%) posso firmr que + b b e c + d d 6
Alt Freqüênci d Doenç Bix Freqüênci d Doenç D ND T D ND T 1500 3500 5000 150 4850 5000 N 250 4750 5000 N 25 4975 5000 T 1750 8250 10000 T 175 9825 10000 RR = 6,0 OR = 8,14 RR = 6,0 OR = 6,14 RAZÃO D CHANCS M STUDOS CASO-CONTROL Não sendo possível clculr incidênci nem prevlênci d doenç em um estudo de cso-controle, podemos estimr rzão entre doentes e não doentes segundo condição de exposição, isto é, rzão de chnces d exposição (RC). A RC e RC d doenç são mtemticmente equivlentes, podemos portnto interpretr prospectivmente o OR de doenç nos estudos cso-controle. RAZÃO D CHANCS M STUDOS CASO-CONTROL D ND T 150 4850 5000 RAZÃO D PRVALÊNCAS (RP) D ND T b +b N c d c+d T +c b+d N 25 4975 5000 T 175 9825 10000 150 150 4850 0,0309 6 RCD = = = 6,14 RC = 25 = = 6, 14 25 0,0503 4850 0,9749 4975 4975 m estudos nos quis os doentes são csos prevlentes podemos pens estimr proporção de doentes entre os expostos (P ) e entre os não expostos (P N ) e rzão de prevlêncis. P RP = P _ = + b c c + d 7
RAZÃO D CHANCS PRVALNTS (RCP) A interpretção do OR de prevlênci, ou rzão de chnces de prevlênci é mesm do OR de csos prevlentes nos estudos cso-controle, isto é, qunts vezes é mior chnce de estr doente entre os expostos em relção os não expostos RC D ND b +b N c d c+d +c b+d RCP = c b d = b d = c b c d RCD D ND b +b N c d c+d +c b+d DONÇAS RARAS As estimtivs de RR, RT e OR serão próxims. Porque? O numerdor (doentes) em todos os cálculo é o mesmo. As vrições se dão por diferençs no denomindor. Denomindores: RR = pessos sob risco no início (ncidênci Cumultiv) RT = pesso-tempo sob risco o longo do estudo (Tx de ncidênci) OR = pessos sob risco ind no finl do período de observção DONÇAS RARAS Se incidênci d doenç é pequen em expostos e não expostos os vlores ds RR, RT e OR serão quse idênticos, pois miori dos indivíduos se mnterá sem doenç té o finl do período de observção. Diferenç: MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO mede o excesso de freqüênci d doenç no grupo em relção o N medids discrets ou contínus vlor nulo= 0 Medids Absoluts vri de - + negtivo - expostos doecem menos positivo - expostos doecem mis Súde Públic - redução do risco 8
Diferençs: MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO 10% do risco de um crinç filh de mãe soropositiv se infectr pelo HV deve-se à mmentção. (R = 30% - R N = 20%) A incidênci de AM em hipertensos é 0,018 (1,8%) e de normotensos é 0,003 (0,3%), portnto o excesso de risco ssocido à exposição hipertensão é 0,018-0,003 = 0,015 (1,5%). MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Diferençs Risco Atribuível ou Diferenç de Riscos: RA Risco Atribuível Proporcionl ou Frção tiológic nos expostos: RAP Diferenç entre Prevlêncis: DP Medids de mpcto Risco Atribuível Populcionl: RApop Risco Atribuível Populcionl Proporcionl ou Frção tiológic Populcionl: RAPpop RSCO ATRBUÍVL OU DFRNÇA D RSCOS O risco tribuível estim o excesso bsoluto de risco ssocido um dd exposição. O RA é diferenç entre incidênci (proporção ou tx) do grupo de expostos em relção o grupo não exposto. A incidênci no grupo de não expostos estri representndo o risco de doecer por outrs cuss que não exposição em questão. RA = - N O nome ATRBUÍVL express idéi de que, se exposição fosse elimind, o risco observdo nest populção seri quele que observmos nos não-expostos. Portnto, este excesso de risco é dito tribuível à exposição. R RSCO ATRBUÍVL OU DFRNÇA D RSCOS xemplo: se o risco de doecer nos expostos é 0,25 e nos não expostos é 0,05, o RA=0,25-0,05=0,20 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 0.2 0.05 0.05 xpostos }RA Não xpostos Pr cd 100 expostos, em médi 25 doecem e em 20 o doecimento é tribuível à exposição. O RA só pode ser estimdo qundo o cálculo de incidênci é possível, o que gerlmente não ocorre em estudos csocontrole. 9
R 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 RSCO ATRBUÍVL PROPORCONAL (RAP) OU FRAÇÃO TOLÓGCA NOS XPOSTOS É o RA expresso em percentul em relção à incidênci no grupo de expostos, é o percentul de doenç entre os expostos que é tribuível à exposição. 0.075 0.025 0.025 xpostos Risco Atribuível RA= 0,1-0,025=0,075 Não xpostos _ RAP = x100 % R A 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % RA=(0,1-0,025) / 0,1=0,75 75% 0.025 0.075 xpostos 0.025 Não xpostos RSCO ATRBUÍVL PROPORCONAL (RAP) OU FRAÇÃO TOLÓGCA NOS XPOSTOS O RAP pode ser expresso em termos do risco reltivo e tem como mior vntgem possibilitr estimtiv de RAP em estudos onde não foi possível estimr incidênci, ms sim o OR. Reescrevendo o RAP em termos de RR, teremos: RAP = _ x100 = _ 1 x100 = 1 x100 RR RSCO ATRBUÍVL PROPORCONAL (RAP) OU FRAÇÃO TOLÓGCA NOS XPOSTOS RR = 0,25 RR N = 0,05 RSCO ATRBUÍVL PROPORCONAL (RAP) OU FRAÇÃO TOLÓGCA NOS XPOSTOS Mortlidde por câncer de pulmão e por doenç coronrin em médicos ingleses: fumntes vs não fumntes % de RA Tx de mortlidde justd %RA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.05 0.2 xpostos 0.05 Não xpostos RAP = 0,25-0,05 x 100 = 80% 0,25 por idde /100000 fumntes não fumntes RR RA RA% Câncer de pulmão 140 10 14,0 130 92,9 Doenç coronrin 669 413 1,6 256 38,3 Doll R, Peto R BMJ 2:1525-1536, 1976 10
RDUÇÃO RLATVA DO RSCO OU FRAÇÃO D PRVNÇÃO NOS XPOSTOS Qundo o risco é < 1, exposição é um ftor de proteção. RRR= N x 100 N RRR = ficáci MDDAS D MPACTO O RA e o RAP entre os expostos podem ser medidos em nível populcionl: o risco tribuível populcionl (RApop) e o RApop proporcionl (RAPpop) ou frção etiológic populcionl. A incidênci entre expostos é substituíd pel incidênci n populção gerl, que é um médi ponderd ds incidêncis no grupo de expostos e não expostos pop ncidênci n Populção = ( x p ) + ( _ x(1 p ) ) RSCO ATRBUÍVL POPULACONAL (RApop) OU FRAÇÃO TOLÓGCA POPULACONAL O risco tribuível populcionl estim proporção do risco de doecer n populção totl que é tribuível à exposição: RApop = pop pode ser expresso como um proporção: pop RAPpop = pop x100 studo A RR=2 = 80 N = 40 ncidê nci por 100 P = 0,10 1-P = 0,90 pop =(80 x 0,10)+(40 x 0,90) = 44 RAP pop = ((44-40) /44)100= 9,1% 100 80 60 40 20 0 RA pop RA exp populção não expostos expostos studo B RR=2 = 80 N = 40 P = 0,90 1- P = 0,10 pop =(80 x 0,90)+(40 x 0,10) = 76 RAP pop = ((76-40) /76)100= 47,4% incidênci por 100 100 80 60 40 20 0 RA pop RA exp populção expostos não expostos 11
RSCO ATRBUÍVL POPULACONAL (RApop) O risco tribuível populcionl ument com o umento do excesso de risco, do risco reltivo e d prevlênci d exposição. O risco reltivo não é fetdo por mudnçs n prevlênci d exposição. Qul exposição deve ser reduzid pr reduzir incidênci de doenç coronrin, fumo ou flt de tividde físic? Qul terá mior impcto n incidênci d doenç? O RR de mbs exposições = 2 Qul exposição é mis comum? RSCO ATRBUÍVL POPULACONAL (RApop) Número de eventos d doenç evitdos em um populção pel eliminção do FR P Tbgismo RAP (%) 20 16,7 50 33,3 P Sedentrismo 60 37,5 80 44,4 RAP% = P x (RR-1) x 100 1 + P x (RR-1) Rj Bhopl. Concepts of epidemiology RSUMO MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO RR OR RA RA% RAP RAP% e 0 /c b/d e - 0 e - 0 e T 0 x 100 T 0 x 100 Qunts vezes mis prováveis são s pessos exposts de se tornrem doentes, em relção à não exposts? Qul chnce ds pessos doentes terem sido exposts, em relção às não doentes? Qul é incidênci d doenç tribuível à exposição? É o RA expresso em proporção. Qul é incidênci d doenç em um populção ssocid com ocorrênci de um ftor de risco? É o RAP expresso em proporção. Desenhos de studos nsios Clínicos Coortes Cso-controle Seccionis Medids de Frequenci A, T A, T A*, Chnce Prevlênci Medids de Associção RR, RT, OR, RA, RAP RR, RT, OR, RA, RAP RR*,OR, RAP RP, OR, DP *cso-controle ninhdo um coorte T 12
MDDAS D ASSOCAÇÃO FTO Outrs Medids de Associção ddos contínuos Regressão liner Vriável dependente (respost) e Vriável ndependente (explictiv) Direção e forç d ssocição Correlção liner Coeficiente de correlção forç d ssocição Modelos Mtemáticos 13