Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues Dpto de Saúde Comunitária da UFC Faculdade de Medicina

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Caio Ximenes de Barros
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2 Caso Clínico Masc, 30 anos, apresentando febre após QT para LMA (3 o ciclo). Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas de neutropenia. Sem foco clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1 periférica) ANC (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos): 200/mm 3. Neutropênico há 2 semanas. O QUE FAZER?

Sem foco clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1

3 O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico? Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção como causa da febre. A outra metade é FOI (febre de origem indeterminada). Infecção pode ser microbiologicamente documentada (hemocultura +, por exemplo) ou clinicamente documentada (pneumonia, sem diagnóstico microbiológico) Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal (24-48h). Logo: neutropenia febril = Emergência Médica

A outra metade é FOI (febre de origem indeterminada).

4 Etiologia - diagnósticos

5 O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico? A maioria das infecções microbiologicamente documentadas são de origem bacteriana. Em 2 o lugar, vêm as infecções fúngicas. Consenso de conduta neste caso: Iniciar imediatamente antibacteriano com cobertura para Pseudomonas

bacteriana. Em 2 o lugar, vêm as infecções fúngicas.

6 Etiologia das Infecções em Neutropênicos Bacteria Fungi Viruses Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S

7 Etiologia das Infecções em Neutropênicos Gram-positivos: são isolados em 60% Mais indolentes: Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente); Corynebacterium Mais agressivos: S. aureus; Estreptococos viridans; Pneumococo Gram-negativos: 40% Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa ESBL, SPICE BUGS / CESP

8 Conduta Foi iniciado cefepima 2g IV 12/12h

9 Evolução 5 dias depois do início da cefepima, paciente persistia febril, sem foco clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm 3. RX de tórax PA/PE: normal Qual conduta tomar? Justifique sua resposta (opção)!

hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm 3.

10 Opções A) Aguardar mantendo Cefepima C) Ampliar espectro antimicrobiano : carbapenêmico +/- Vancomicina D) Iniciar antifúngico

11 Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está clinicamente estável e há expectativa de recuperação da neutropenia em breve. Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos tratamento empírico!) Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem manifestação clínica é questionável (já a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente silenciosa )

Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos

12 Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas a) Aguardar (=manter cefepima) Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve resolver a febre.

13 Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina. BGNs ESBL (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só S a imip ou meropenem). Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.

BGNs ESBL (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia febril: E.

14 Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina. Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)

Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo

15 Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas c) Iniciar antifúngico, já que: > 2 semanas de neutropenia; períodos recentes de neutropenia; se for infecção fúngica, o início precoce tem impacto na mortalidade

de neutropenia; períodos recentes de neutropenia; se

16 Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas c) Iniciar antifúngico, já que: Princípio: A maioria dos guidelines de neutropenia febril recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano aprovado (ceftazidima, cefepima, imipenem-cilastatina e meropenem)

recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente permanece febril por 5 dias

36 TRATAMENTO EMPÍRICO COM ANTIFÚNGICOS: USAR OU NÃO USAR?

37 Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia de curta duração (<1 semana)

38 PRÓS Infecções fúngicas estão relacionadas com alta mortalidade Diagnóstico difícil Menor sucesso se início do tratamento é postergado ( início atrasado )

39 CONTRAS Possibilidade de toxicidade adicional em paciente de alto risco Mais confiança e menos desempenho na busca do diagnóstico etiológico Dados mais emocionais que científicos? Risco de subdose por indicação questionável e paciente de alto risco Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia

40 Clássicos Candida albicans Candida não-albicans C. krusei C. parapsilosis C. glabrata C. lusitaneae C. tropicalis Aspergillus fumigatus Emergentes Não-fumigatus Aspergillus spp. Fusarium spp. Trichosporon spp. Scedosporium spp. Acremonium spp. Zygomycetes spp

42 Terapia preemptiva com antifúngicos Paciente de alto risco com 4-7 dias de ATM amplo - Considerar se aparecer alguma evidência abaixo: A) Instabilidade hemodinâmina B) TC de tórax ou de seio da face sugerindo fungo C) B 1,3 D-Glucana ou Galactomanana documentada D) Isolamento de Candida ou Aspergillus ou outro fungo relevante de algum sítio Não se recomenda rotina de terapia antifúngica empírica para pacientes de baixo risco

43 (Posaconazol)

44 Profilaxia antiviral Aciclovir : Usado nos pacientes HSV +, submetidos a TMO alogênico, ou na QT de indução de leucemia A-1 Nos sintomáticos investigar Influenza, Parainfluenza, Vírus Respiratório Sincicial, Adenovirus, Metapneumovirus humano Vacinar com virus inativado da Influenza anualmente ( > 2 semanas antes da QT) Tratar com inibidores da neuroaminidase pacientes com Influenza.

45 Papel do fator de Crescimento hematopoético Não são geralmente recomendados para o tratamento de febre estabelecida e neutropenia B-2 Uso profilático para pacientes com risco de neutropenia e febre acima de 20% - A-2

46 Infecção relacionado ao CVC Recomenda-se sacar o CVC quando: A) Isolado S.aureus, Pseudomonas, Fungos, Micobactéria. B) Infecção do túnel ou da bolsa pocket, trombose séptica C) Sepsis com Instabilidade hemodinâmica D) E.bacteriana E) Persistência da infecção com >= 72 h de ATM

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