PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV

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1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV

2 PAV PAV é a IRA mais prevalente nas UTIs (15%) 25% das infecções adquiridas nas UTIs No Brasil: casos por 1000 vent/d Incidência tem relação direta com tempo de exposição à ventilação mecânica: 3% ao dia nos primeiros 5 dias 2% ao dia após 5 dias Mortalidade 20-60% Aumento do tempo de internação em 12 dias Aumento do custo em dólares/episódio ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

3 PAV Hospedeiro Uso prévio de ATB Dispositivos invasivos Ambiente colonizado Virulência do microorganismo COLONIZAÇÃO DAS VIAS AÉREAS PAV ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

4 PAV Aspiração de secreção Biofilme

5 FATORES DE RISCO Aspiração do Trato respiratório ou GI Uso prolongado de ventilação Fatores do hospedeiro Colonização por micro-organismos Intubação Uso SNG Posição supina Coma Exposição ao dispositivo Transmissão cruzada Idade Dç de base Desnutrição Imunossupressão UTI Uso de ATB Dç Pulmonar ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

6 PAV : PREVENÇÃO DE VAP Evitar a aspiração de bactérias de orofaringe limitando-se o uso de sedativos e bloqueadores musculares que diminuem o reflexo de tosse Pressão do cuff acima de 20 cm H2O Aspiração contínua de secreções subglóticas Atenção com o circuito do ventilador e possível condensação ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

7 PAV : MEDIDAS DE PREVENÇÃO Higienização das mãos Treinamento da equipe multiprofissional Profilaxia de úlcera de stresse Profilaxia de TEP Cabeceira Interrupção da sedação diária Aspiração subglótica Higiene oral ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

8 DIAGNÓSTICO PAV : Pneumonia diagnosticada após 48h de ventilação mecânica ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

9 DIAGNÓSTICO LEGIONELOSE Período de incubação de 2-10 dias Caso confirmado: Início dos sintomas 10 dias após internação hospitalar + confirmação laboratorial Caso provável: Início dos sintomas entre 2-9 dias de internação hospitalar + confirmação laboratorial ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

10 DIAGNÓSTICO Radiológico Clínico Microbiológico ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

11 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Paciente sem Dç de base = 1 RX Paciente com Dç de base = 2 ou + RX seriados Critérios: 1. Infiltrado persistente, novo, ou progressivo 2. Opacificação 3. Cavitação ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

12 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Presença de 01 ou mais critérios: 1. Febre T > 37.8 C (sem outra causa) 2. Leucopenia < cel/mm3 3. Leucocitose > cel/mm3 Presença de 02 ou mais critérios: 1. Surgimento de secreção purulenta, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração 2. Piora na P/F, aumento naos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2 ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

13 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Imunossuprimidos Presença de 01 ou mais critérios: 1. Febre T > 37.8 C (sem outra causa) 2. Leucopenia < cel/mm3 3. Leucocitose > cel/mm3 4. Surgimento de secreção purulenta, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração 5. Piora na P/F, aumento naos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2 ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

14 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Presença de 01 ou mais critérios: 1. Hemocultura positiva sem outro foco de infecção 2. BAL ufc/ml - Asp traqueal 10 6 ufc/ml 3. Exame histológico com evidência clínica de infecção 4. Ag + legionela 5. Exames imunológicos com evidência de infecção para patógenos respiratórios ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

15 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Aspirado endotraqueal 10 6 ufc/ml - Sensibilidade: 38-82% (média= 76%) - Especificidade: 72-82% (média=75%) Lavado bronco-alveolar ufc/ml - Sensibilidade: 42-93% (média= 73%) - Especificidade: % (média=82%) ufc/ml (ATB) Escovado protegido 10 3 ufc/ml -Sensibilidade: % (média= 66%) - Especificidade: % (média=90%)

16 PRINCÍPIOS PARA O MANEJO DE VAP Evitar o não tratamento ou tratamento inadequado: falha no momento do início e no esquema adequado aumenta mortalidade; Selecionar ATB: conhecer o perfil microbiológico do hospital ou setor (CCIH) e momento em que o paciente adquiriu pneumonia; Evitar o uso exagerado de ATB Utilizar critérios para início e suspensão do tratamento; Ajustar ATB conforme resultados de culturas; reduzir o tempo de tratamento para o mínimo efetivo; Aplicar estratégias de prevenção. ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

17 CPIS Correlação entre achados: Clínica+radiológico+fisiológico+microbiológico Sensibilidade 77% X especificidade de 42% Acima de 6 forte indício de PAV Avaliar de 3/3 dias Se pontuação< 6 = descontinuar terapia Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:

18 CPIS Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:

19 CPIS ECIP > 6 ECIP 6 Antibioticoterapia 5 a 7 dias Antibioticoterapia reavaliar em 3 dias ECIP >6 ECIP 6 Tratar como pneumonia Considerar suspensão de ATB Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:

20 MANEJO

21 FALHA TERAPÊUTICA Micro-organismo diferente ou MR Complicação Outro diagnóstico

22 CLASSIFICAÇÃO PAV Precoce < 4 dias de VM Tardia > 4 dias de VM Pneumococo H. Influenzae Com ou sem fator de risco MR

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24 CASO CLÍNICO Paciente idoso, internado há 30 dias em UTI devido a AVE, sob TQT + VM, já tendo apresentando um episódios de VAP prévio, apresenta nova imagem radiológica confirmada em TC de tórax, febre e leucocitose, além de alterações na secreção pulmonar.

25 CASO CLÍNICO Diagnóstico provável? Nova VAP Fatores de risco para algum germe? P. aeruginosa Qual ATB empírico? Cefepime x pipetazo x imipenem ou meropenem

26 ETIOLOGIA PH associada ou não a VM pode ser causada por uma série de patógenos, podendo ser polimicrobiana Infecções virais ou fúngicas são raras exceto em pacientes imunocomprometidos BGNs são patógenos frequentes

27 GRAM - GRAM + ETIOLOGIA K. pneumoniae P. aeruginosa E. Coli Acinetobacter sp. S. aureus MSSA S.aureus MRSA S. pneumoniae Serratia marcescens

28 TRATAMENTO

29 TRATAMENTO

30 Terapia combinada Tratamento de infecções por MR Utilizar mais de 1 ATB de classes diferentes Promover sinergismo para potencializar o mecanismo de ação das drogas Melhorar penetração da droga no sítio de infecção Encurta o tempo de terapia Diminuição de indução de resistência Proporciona alta cura clínica

31 TICARCILINA + ÁC. CLAVULÂNICO Espectro: similiar as demais, porém também ativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. maltophilia, e Bacterioides fragilis Atualmente 60% cepas hospitalares R a estas sozinhas advento das associações com IBL Bactericida Altas [ ] em pleura, bile e rins; baixas [ ] em ossos, escarro e LCR (porém > em MBA) Eliminação renal

32 TICARCILINA + ÁC. CLAVULÂNICO Reações adversas: reação cruzada com penicilinas, alteração na coagulação, hipocalemia, coombs falso +. Posologia: - 3,1g de 4/4 ou 6/6h - Infecções graves mg/kg/dia de 4/4 ou de 6/6h

33 PIPERACILINA TAZOBACTAM Espectro: similar as demais, porém também ativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia spp., Klebsiella spp. Atividade restaurada pelas associações com inibidores de beta-lactamases Ligação protéica 20 a 40% Penetração ruim em LCR (<10% mesmo MBA) Eliminação renal e biliar

34 CARBAPENÊMICOS Meropenem Pouco mais ativo para Gram Imipenem Mais ativo para Gram + Ertapenem Sem atividade para Acinetobacter e Pseudomonas

35 CARBAPENÊMICOS Estrutura química bicíclica Diferem da penicilinas por possuirem um anel pentagonal não-saturado ligado ao anel betalactâmico Mec. de Ação: Inibem a parede celular bacteriana

36 IMIPENEM/CILASTATINA Apresenta efeito pós-antibiótico Cilastatina inativa enzimas renais responsáveis pelo metabolismo do imipenem e que adm sozinho causava nefrotoxicidade Não tem absorção VO, apenas parenteral Distribuição por todos os tecidos, atinge cerca de 20% do nível sérico em LCR de pacientes com meningite Eliminação renal

37 IMIPENEM/CILASTATINA Carbapenêmico com mais amplo espectro de ação, age contra cocos e bacilos gram positivos e gram negativos: Streptococcus, Enterococo, Pneumococo, Estafilococo Oxa-S, Hemófilos, Gonococo, Meningococo, Enterobactérias, Pseudomonas e anaeróbios Resistência intrínseca : S. maltophilia, Burkholderia cepacia, Chlamydia, Mycoplasma e Mycobacterium

38 IMIPENEM/CILASTATINA Dose: 500mg IV 6/6h (máx 4g/d) Principais paraefeitos são TGI, porém raramente reações alérgicas, elevação transaminases, e convulsão em 2% dos pacientes com fatores predisponentes

39 MEROPENEM Distribuição tecidual e Espectro similares ao imipenem, porém com maior potência contra BGN como a P. aeruginosa Não tem absorção VO, apenas parenteral e sofre eliminação renal Paraefeitos similares ao imipenem (< convulsão) Dose: 500mg a 1g 8/8h (máx 6g/d)

40 ERTAPENEM Meia vida mais prolongada que demais Não tem atividade contra P. aeruginosa E acinetobacter Ligação protéica 95% Eliminação renal Dose: 1g uma vez ao dia

41 CARBAPENÊMICOS NOVA GERAÇÃO Atividade contra MRSA e VRE, com perda de atividade contra P. aeruginosa (Doripenem) Biapenem Panipenem Razupenem Tebipenem Tomopenem

42 AZTREONAM Monobactâmico Inibe a síntese da parede celular Bactericida Administrado por IV ou IM Eliminação renal Boa penetração tecidual Alternativa para alérgicos à penicilinas e cefalosporinas Infecções graves não utilizar como monoterapia

43 AZTREONAM Espectro de ação: Gram- Não atua em Gram + ou anaeróbios Reações adversas: 2 a 7% dos casos reações locais, rash e aumento das transaminases. Doses: Dose habitual: 1g q8h ou q12h ITU: 500mg q12h P. aeruginosa: 2g q6h ou q8h Meningoencefalites 2g q6h

44 POLIMIXINAS Polipeptídeo Mecanismo de ação: Ação de detergente catiônicos Atuam na membrana externa e cintoplasmática Provocam ruptura da membrana São bactericidas! Efeito adverso: Neurotoxicidade e Nefrotoxixcidade

45 POLIMIXINAS Polipeptídeo Polimixina A,B,C D e E Polimixina E = Colistina (colistimetato sódico) Espectro de ação : GRAM Não são ativas contra GRAM + ou fungos Não penetra no SNC Depuração hepática e renal

46 POLIMIXINAS

47 POLIMIXINA E Colistina (Colistimetato Sódico) D-leucina na posição 6 Pró droga Menos efeito adverso Menor potência Dose: - Colistina base 2-5 mg/kg/dia de 8/8h - Colistimetato 2-3milhões de ui de 8/8h

48 POLIMIXINA B Forma ativa da droga Farmacocinética mais favorável Cl de Cr do sangue diferente do da droga Dose: 3mg/kg/d 1mg= ui JCID Population Pharmacokynetics of Intravenous Polymyxin B in Critically ill Patients: Implication for Selection of Dosage Regimens

49 OBRIGADA!!