HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC

Transcrição

1 PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS DO HUWC INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETERES INTRAVASCULARES 1. INTRODUÇÃO Evelyne Santana Girão Infecções relacionadas a cateteres intravasculares são importante causa de morbidade e mortalidade, com uma incidência estimada de 60 casos por admissões. As infecções relacionadas ao acesso vascular podem ser tanto locais (infecções de óstio ou de túnel) como sistêmicas (bacteremia). A maioria das bacteremias hospitalares está relacionada a cateteres venosos centrais (CVC), e estas se desenvolvam em 3% a 7% de todos os cateteres implantados. Os cocos gram-positivos são os germes mais freqüentemente envolvidos, sendo o Staphylococcus aureus e os Staphylococcus coagulase-negativos os principais agentes, com incidência crescente de bactérias grams-negativas multiresistentes como causadoras desse tipo de infecção. Definições Colonização do cateter: cultura de ponta do cateter semi-quantitativa com crescimento > 15 UFC ou cultura quantitativa > 100 UFC. Infecções locais relacionadas a cateter: sinais de inflamação local, com eritema, dor, calor e/ou secreção purulenta no óstio do CVC. Infecção de túnel de CVC de longa permanência: presença de eritema, edema e dor que se estende > 2 cm no trajeto do túnel a partir do óstio do CVC. Infecção da bolsa de CVC de longa permanência: presença de eritema, edema e dor na bolsa subcutânea de um CVC totalmente implantado, com possibilidade de ruptura espontânea e drenagem para a pele, ou necrose da mesma. Infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC: paciente com manifestações clínicas de infecção (isto é, febre, calafrios, hipotensão) e sem outro foco aparente para a ICS, exceto o cateter, MAIS 1 dos seguintes critérios: a) Isolamento do mesmo microrganismo em hemocultura periférica e em ponta de CVC (> 15 UFC), OU b) Isolamento do mesmo microrganismo em 2 4hemoculturas (1 colhida pelo CVC e outra de veia periférica) com diferença de tempo de positividade > 2h, OU c) Isolamento do mesmo microrganismo em 2 hemoculturas (1 colhida pelo CVC e outra de veia periférica) com contagem de colônias da hemocultura do CVC > 3 vezes a hemocultura periférica.

2 2. DIAGNÓSTICO Clínico: 1.Sinais flogísticos e/ou secreção purulenta na inserção CVC Alta especificidade e baixa sensibilidade Ausentes em mais de 50% das ICS relacionadas a CVC 2.Febre A apresentação mais comum Baixa especificidade, principalmente em pacientes em UTI (excluir outros focos infecciosos em pacientes com febre na presença de CVC) Laboratorial: Culturas da ponta do CVC: - Enviar ponta do CVC (5 cm distais) apenas se suspeita de infecção - Valorizar se > 15 UFC (método semiquantitativo) Culturas da secreção pericateter: - Se presença de secreção purulenta no óstio do CVC, colher swab da secreção e enviar para GRAM e cultura. Hemocultura - Colher 2 hemoculturas (pelo menos 1 de veia periférica)- 3. TRATAMENTO A antibioticoterapia para infecções relacionadas a cateteres geralmente é iniciada empiricamente, após coleta das culturas. A escolha do antibiótico depende da gravidade do paciente, dos fatores de risco para infecção e da flora local. Em nosso hospital, VANCOMICINA. SE CREATINA ALTERADA- 2X O BASAL- TEICOPLANINA é a droga recomendada para tratamento empírico. Em pacientes graves ou imunocomprometidos, recomenda-se associar cobertura para bacilos gram-negativos com Cefepime ou Piperacilina tazobactan ou de acordo com a gravidade do paciente e uso de prévio de antibióticos. Deve-se sempre reajustar o esquema antimicrobiano de acordo com o resultado das culturas e antibiograma 3.1 Infecção de óstio do CVC A) CVC de curta permanência -Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite. -Como proceder: retirar CVC, mandar ponta para cultura e colher 2 a 3 amostras de hemoculturas de sangue periférico. Caso o paciente ainda necessite de acesso venoso, instalar novo CVC em outro local.

3 -Interpretação dos resultados: Se ponta de CVC positiva e hemoculturas negativas em paciente sem sinais sistemicos de infecção: Náo tratar, apenas observar evolução, exceto em casos de S aureus, quando o paciente deverá ser tratado 5-7 dias de acordo com o antibiograma. Em pacientes com dç valvar ou neutropenia e colonização do CVC por S aureus ou Candida spp, monitorar sinais de infecção e repetir hemoculturas se necessário. Se ponta de CVC positiva e hemoculturas negativas em pacientes com sinais sistêmicos de infecção e sem outro foco: completar 7 dias de ATM sistemico baseado em antibiograma; Se ponta de cateter positiva e hemoculturas positivas: ver tratamento de infecção de corrente sanguínea abaixo. b) CVC de longa permanência -Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite. -Como proceder: não remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas (pelo menos 1 de veia periférica) e cultura de secreção pericateter. Iniciar tratamento empírico com ATM. -Interpretação dos resultados: Hemoculturas negativas e cultura de secreção pericateter positiva: completar 7 dias de ATM sistemico baseado em antibiograma. Hemoculturas positivas: ver tratamento de infecção de corrente sanguínea. Se diferença de tempo de positividade das hemocultturas >2h, considerar manter o CVC e fazer lock de ATM acompanhado de tratamento sistêmico. O lock está contra-indicado nas situações: Instabilidade hemodinâmica por sepse e infecções por S.aureus, Candida spp, P.aeruginosa, bacillus sp, Micrococcus sp, fungos e micobacterais. Nesses casos, recomenda-se a remoção do CVC. 3.2 Infecção do Túnel ou bolso -Suspeita: presença de eritema, edema e dor que se estende > 2 cm do trajeto do túnel a partir do óstio do CVC. -Como proceder: retirar o CVC e, se houver coleção drenável, colher material para cultura; colher um par de hemoculturas de sangue periferico. Iniciar tratamento empírico com ATM. -Interpretação dos resultados: Hemoculturas negativa: completar 7-10 dias de ATM sistemico baseado em antibiograma; Hemoculturas positivas: ver tratamento de infecção de corrente sanguínea.

4 Tratamento de infecção de Corrente Sanguínea Paciente com CVC de curta permanência e episódio febril agudo Doença não grave (sem hipotensão ou falência órgãos) Doença grave (hipotensão, hipoperfusão ou falência de órgãos) Considerar ATM Iniciar imediatamente ATM -Colher 2-3 Hemoc. (pelo menos 1 de veia periférica -Se foco não identificado: Remover CVC e puncionar em outro sítio ou trocar por fio guia -Cultivar ponta do CVC Hemoc (-) e CVC Hemoc (-) e cultura da Hemoc (-) e cultura da Hemoc (+) e cultura da ponta não cultivado ponta CVC (-) ponta CVC > 15 UFC CVC > 15 UFC -S aureus: Tratar 5-7 dias e monitorizar Se febre mantida e sem outro foco: remover e cultivar CVC Investigar outros focos sinais de infecção -Outros agentes: Monitorizar para sinais de infecção e repetir Ver abaixo tratamento de bacteremia relacionada a CVC de curta permanência hemoculturas se necessário.

5 Infecçao de corrente sanguinea relacionada a CVC de curta permanência Complicada Não complicada ( ICS e febre resolvidas em 72h em pac. Sem pr[oteseintravascular, sem endocardite ou tromboflebite) Trombose séptica, endocardite, osteomielite, etc Staphylococcu Staphylococcus aureus s coagulasenegativo Bacilos gramnegativos e Enterococcu s spp Candida sp - CVC -Tratar c/ ATM sistêmico 4-6 sem; 6-8 sem p/ osteomielite c/ ATM sistêmico 5-7dias -Se CVC mantido: tratar com ATM sistêmico + Lock de ATM no CVC por CVC e tratar c/ ATM sistêmico por >14 dias. -Se eco transesofágico(+): tratar com ATM por 4-6 sem. c/ ATM sistêmico por 7-14 dias CVC e tratar c/ antifúngicos por 1 4 dias após a primeira hemoculturas negativa dias ATM-antimicrobiano

6 CVC-cateter venoso central Tratamento de infecção de Corrente Sanguínea Infecçao de corrente sanguínea relacionada a CVC tunelizado ou implantável (port) Complicada Não complicada (ICS e febre resolvidas em 72h em pac. Sem prótese intravascular, sem endocardite ou tromboflebite) Infecção do túnel ou bolsa Trombose séptica, endocardite, osteomielite, etc Staphylococc us coagulasenegativo Staphylococc us aureus Bacilos gramnegativos e Enterococcus spp Candida spp - Pode manter c/ ATM EV por CVC -Tratar c/ ATM sistêmico por 7-10d CVC e tratar c/ ATM EV 4-6 sem; 6-8 sem para dias + selo de ATM no CVC por 10-14d. CVc se:piora c/ ATM EV por 14 dias se eco transesof.(-) -Se eco trans- c/ ATM sistêmico por 7-14 dias c/ antifúngicos por 1 4 dias após a primeira osteomielite clínica ou esof.(+): tratar hemocultura recidiva da 4-6 sem negativa bacteremia.. Inverstigar complicações. ATM-antimicrobiano

7 CVC-cateter venoso central HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ OBS: Para microrganismos potencialmente contaminantes da pele (ex: Staphylococccus coagulase-negativo) são necessárias 2 amostras de hemocultura positiva para o mesmo organismo para iniciar tratamento -Terapia com selo de antimicrobanos ( Lockterapia ). Pode ser realizada em infecções de corrente sanguínea relacionada a CVC de longa permanência, (ex. CVC tunelizados, totalmente implantáveis e de hemodiálise) quando existir o objetivo de salvar esse cateter. Essa é uma opção de tratamento quando não há infecção de óstio ou túnel, devendo sempre ser utilizada em conjunto com terapia sistêmica por 10 a 14 dias. Recomenda-se a remoção do CVC em infecções causadas por S aureus, cândida spp, P aeruginosa, bacillus sp, Micrococcus, Fungos e micobacterias. A troca do selo de ATM no cateter não deve exceder 48h. Em pacientes dialíticos o selo deve ser trocado após cada sessão de hemodiálise, com uma concentração de heparina próxima a UI/ml. A solução deve preencher completamente os lúmens do CVC (cerca de 2 ml/lumen). Concentraçáo de ATM frequentemente indicados para selo de ATM ATM Concentraçáo Indicaçáo OBS Vancomicina 5 mg/ml S aureus ou SCN Desaconselha-se Oxa-R ou a manutenção tratamento sistemática do empírico CVC nas infecções por S aureus Cefazolina 5 mg/ml S aureus ou SCN Desaconselha-se Oxa-S a manutenção sistemática do CVC nas infecções por S aureus Ceftazidima 0,5 mg/ml Gram-negativo Desaconselha-se náo-fermentador S a manutenção (P.aeruginosa, sistemática do Acinetobacter spp CVC nas infecções por P aeruginosa Ciprofloxacina 0,2 mg/ml Gram-negativo S Gentamicina 1 mg/ml Gram-negativo S ou tratamento Ampicilina 10 mg/ml Enterococcus spp AMPI sensível

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter- Related Infection: Update by the Infectious Diseases Society of America. Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia Flynn,Naomi P. O Grady,Issam I. Raad,Bart J. A. Rijnders,Robert J. Sherertz,7 and David K. Warren.. Clinical Infectious Diseases 2009; 49: Hanna H, Raad I. Nosocomial infections related to use of intravascular devices inserted for long term vascular acess. In: Mayhall CG, eds. Hospital epidemiology and infection control. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: Guia de utilizaçáo de anti-infecciosos e recomendaçoes para prevenção de infecções hospitalares. Levin AS et al. 5. Ed. Sáo Paulo;Hospital das Clínicas, Data da elaboração e validação: 10/06/2012 Elaborado por: Evelyne Santana Girão Mestre em Doenças Infecciosas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Infectologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará.