Estratégias para o controle de infecções na Terapia Intravenosa e lavagem do cateter flushing

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1 Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade S NT2: O Sistema de Infusão: acessórios e equipamentos eletrônicos em Terapia Intravenosa Estratégias para o controle de infecções na Terapia Intravenosa e lavagem do cateter flushing OBJETIVOS Relacionar as estratégias para o controle de infecções na terapia intravenosa e a lavagem do cateter na redução das complicações. Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre os cateteres venosos, vamos conhecer as estratégias para o controle de infecções na terapia intravenosa e os princípios para a lavagem regular dos dispositivos vasculares, a fim de mantê los permeáveis, prevenindo assim, a incompatibilidade de medicamentos e soluções. Você já realizou o curso Ações de enfermagem na prevenção e controle das infecções hospitalares: aspectos fundamentais, do Programa Proficiência? Que bom! Assim, você já conhece as principais ações de prevenção e controle das infecções hospitalares realizadas pela Enfermagem. Se não o fez, que tal se inscrever na próxima turma? O enfermeiro que atua na CCIH, atua na vigilância epidemiológica, na elaboração de normas e rotinas e supervisão do uso dos germicidas hospitalares; na supervisão do serviço de higiene e limpeza hospitalares; na elaboração de normas e rotinas para procedimentos hospitalares, curativos, além do controle dos egressos hospitalares. Apesar de todo o avanço tecnológico, as infecções associadas à terapia intravenosa continuam sendo um desafio para se obter o almejado índice zero de infecção. Além disso, as instituições hospitalares e os profissionais É importante lembrar que cateteres venosos, apesar de serem utilizados com maior frequência no ambiente hospitalar, têm sido, cada vez mais, utilizados no tratamento domiciliar, sob cuidados profissionais na modalidade home care.

2 de saúde, principalmente os da enfermagem, lutam para que medidas sejam adotadas para reduzir a infecção por cateter, para que sejam amplamente divulgadas e estabelecidas, assim como otimizar o acesso de todos os profissionais em novas tecnologias disponíveis para a prevenção desse tipo de infecção. A incidência das infecções relacionadas aos cateteres intravasculares varia de acordo com o tipo de cateter e de material, a frequência de manipulações, o tempo de permanência, o local de inserção, os cuidados quanto à manutenção e fatores relacionados ao hospedeiro (doenças crônicas, imunocomprometimento, dentre outras). Nesse entendimento, os cateteres venosos centrais (CVC) são os que acarretam maior risco ao paciente, embora os cateteres periféricos também possam levar a infecções tanto localizadas (flebite química ou mecânica) quanto a infecções de corrente sanguínea (ICS). Veja na figura os possíveis pontos de infecção relacionada ao cateter vascular. Figura 1 Patogênese de infecção associada a cateter vascular. ser adotadas. Portanto, para minimizar os riscos de infecção, medidas preventivas devem Essas medidas foram baseadas no Guideline de prevenção de infecção associada a cateter vascular, publicadas pelo CDC em 2002 e categorizadas em: Categoria IA: comprovado como medidas efetivas na prevenção de bacteremias hospitalares com estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem conduzidos; Categoria IB: recomendado com forte razão teórica ou estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos; Categoria IC: exigido por Leis e Portarias; Categoria II: sugerido por razão teórica ou por estudos não resolvidos, por evidência

3 insuficiente ou não existência de consenso. A importância dessas evidências, nos leva a refletir por que nem todas as instituições de saúde conseguem, efetivamente, colocar em prática medidas simples, as quais foram enumeradas a seguir: 1. Educar e treinar todos os profissionais de saúde em relação a indicações, inserção, manutenção e medidas de prevenção dos dispositivos intravenosos, monitoramento da aderência às recomendações na prática diária da equipe. É fundamental que cada instituição conheça sua taxa de infecção de corrente sanguínea (ICS) e desenvolva guias ou protocolos de prevenção de infecção. Mas, para isso, é preciso que haja conscientização e adesão dos profissionais a essas atividades como rotina nas unidades. As taxas de morbidade, mortalidade e de infecções relativas aos cateteres devem ser revistas, registradas, analisadas e divulgadas. A flebite vem sendo reconhecida como risco de infecção, associada à densidade da flora da pele, daí a preocupação e a vigilância do local de inserção. temático. Fique atento, pois vamos conhecer um pouco mais sobre essas complicações no próximo núcleo Portanto, avaliar periodicamente a competência e a adesão às diretrizes, por todos os profissionais que inserem e manuseiam cateteres, é fundamental para uma assistência de qualidade. Você concorda? 2. A vigilância epidemiológica das infecções associadas a dispositivos intravenosos recomenda: não fazer cultura rotineira de cateter, monitorar a ocorrência de infecção por visualização ou palpação, remover o curativo diariamente para exame, se o paciente tiver dor local, febre ou suspeita de bacteremia, sem outra causa evidente. Torna se fundamental, acompanhar e controlar o tempo de permanência e a real necessidade de manutenção dos cateteres. 3. A higienização das mãos deve ser realizada para prevenir a transmissão de microorganismos pelas mãos. Observar aderência da equipe à higiene das mãos por lavagem com sabonete antisséptico ou aplicação de formulações alcoólicas, antes e depois do contato com sítio de inserção ou qualquer cuidado que envolva manipulação do cateter. Lembrando que qualquer manipulação do dispositivo intravenoso deve ser monitorada e medida por indicadores específicos. Saiba Mais Acesse o site para aprender mais no Manual de Segurança do Paciente. Higienização das mãos. 4. O uso de luvas não exclui a adequada higienização das mãos. O enfermeiro deve mensurar o consumo de antissépticos para esta finalidade e divulgar a todos os profissionais de saúde mensalmente os resultados obtidos, a fim de aumentar a adesão à higiene das mãos. A utilização de luvas estéreis não é necessariamente requerida quando se faz o uso apropriado

4 da técnica asséptica, com exceção na inserção de cateteres centrais e arteriais. O uso de luvas estéreis, sem talco, é recomendado para prevenir flebite química, principalmente na instalação de cateter venoso de inserção periférica (CCIP). 5. Na inserção e manipulação do cateter, o sítio de inserção deve ser vigorosamente limpo com solução antisséptica e o uso da técnica asséptica. A remoção de pelos, quando necessária, deve ser realizada com tricotomizador elétrico, pois o uso de lâminas pode trazer infecções, em função do risco de micro abrasões. Convém lembrar que, a confirmação da localização do cateter venoso central (CVC Vale destacar que a técnica asséptica deve e CCIP) deve ser realizada por meio do Raio ser preservada durante todo o procedimento e que X, antes de iniciar a terapia. O enfermeiro se deve utilizar um cateter para cada tentativa de deve registrar a dificuldade de progressão, dor punção. ou desconforto, a dificuldade de aspiração, o calibre, o comprimento, a localização e o número de tentativas de punções na implantação do cateter, bem como relatar o procedimento no Livro de Ordens e Ocorrências do plantão. Atenção! O cateter que contenha agulha como guia, nunca deve ser reintroduzido, por risco de perfuração na parede do dispositivo. Você já pensou nisso? Além disso, o mesmo profissional não deve realizar mais de duas tentativas de punção, evitando traumas desnecessários e danos futuros que dificultem novos acessos vasculares. 6. Na seleção e troca do cateter é recomendado selecionar o cateter, a técnica e o local de inserção, considerando o menor risco de complicações infecciosas e não infecciosas, prevendo a duração da terapia. Substituir, tão logo possível, os cateteres inseridos em membros inferiores, remover o cateter quando desnecessário. As evidências na literatura indicam a via subclávia como o melhor sítio de inserção do cateter venoso central na população adulta. Porém, a prática de alguns serviços indica o uso da veia jugular ou veia femoral, embora ofereça maior risco de infecção. Embora ainda não existam estudos que comprovem a associação entre o número de lúmens do cateter com o aumento da taxa de infecção, vale ressaltar que cada lúmen aumenta a manipulação em 15 a 20 vezes por dia. Portanto, a escolha do tipo de cateter com um ou mais lúmens deve ser feita com cautela, avaliando se a necessidade e a gravidade do paciente. Devemos estar atentos na utilização de cateter de linha média ou cateter central de inserção periférica (CCIP) se a duração da terapia endovenosa exceder seis dias, preferindo a inserção em membros superiores. Quanto à assepsia do sítio de inserção dos cateteres periféricos, não se deve aplicar antibióticos ou antissépticos tópicos. Recomenda se a utilização de rodízio do local de punção a cada 96 horas, no máximo. Porém, se não for possível a realização desse rodízio no prazo estabelecido, deve se manter uma rígida vigilância

5 do local de punção, e ocorrendo qualquer sinal de infecção ou flebite (dor, calor e hiperemia) recomendase a retirada imediata do cateter. Valorize sempre a queixa do paciente! Em relação ao tipo de material, os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE) ou poliuretano foram associados a complicações infecciosas menores do que os cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno. Embora as agulhas de aço tenham apresentado a mesma taxa e complicações infecciosas que os cateteres de PTFE, é preciso avaliar as complicações geradas pelo seu uso em casos de infiltração de fluidos endovenosos em tecidos subcutâneos, principalmente drogas vesicantes. 7. Cateter central de inserção periférica (CCIP), cateter de hemodiálise e cateter pulmonar arterial. Em UTI, realizar vigilância para determinar o risco de infecção, corrigir e aperfeiçoar as medidas de controle, avaliar o risco de complicações mecânicas (pneumotórax, lesão arterial ou venosa, estenose, hemotórax, trombose, embolismo aéreo) e o benefício da redução de infecções para a seleção do sítio de inserção do cateter. Dar preferência à veia subclávia para inserção de CVC não tunelizado em pacientes adultos. Para a inserção de cateteres de hemodiálise, preferir a veia jugular ou femoral, a fim de evitar a estenose venosa se outro acesso venoso for necessário. A indicação da troca programada de cateteres intravasculares visa à prevenção de flebite e infecções relacionadas a cateteres. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) recomenda a troca de cateteres periféricos em intervalos de 72 a 96 horas, a fim de reduzir o risco de infecção e a possibilidade de formação de flebite. 8. É recomendado o uso de solução antisséptica para inserção de cateter arterial, venoso central e CCIP: gluconato de clorexidina de 0,5% a 2%, embora tintura de iodo, iodóforos a 10% possam ser usados. A solução de álcool a 70% deve ser utilizada somente para punções intermitentes (administração em dose única de medicamentos ou coleta de amostras de sangue). Devese aguardar a secagem natural da solução antisséptica antes de realizar a punção. Não é recomendada a aplicação de solventes orgânicos (éter, benzina) na inserção ou na troca de curativos. Assim como, não devemos utilizar pomadas/cremes de uso tópico contendo antimicrobiano no local de inserção, devido ao risco potencial de infecções fúngicas e resistência bacteriana. Outro destaque significativo é a realização da desinfecção das conexões com álcool a 70% antes e após manuseio de medicamentos ou soluções, coleta de sangue e trocas de dispositivos. Caro aluno, fique sempre atento ao uso de técnicas assépticas, as precauções padrão e o uso de produtos estéreis devem ser sempre solicitados nos procedimentos de terapia intravenosa, seguindo o protocolo de cada instituição e devem estar de acordo com a CCIH para que sua assistência tenha um alto índice de qualidade. 9. O curativo estéril de gaze ou filme transparente semipermeável deve ser mantido para a proteção dos dispositivos vasculares e não vasculares. Os curativos de cateteres centrais e periféricos com gaze estéril e fita adesiva devem ser trocados, pelo menos a cada 48 horas, ou quando se apresentarem sujos ou com umidade.

6 A implantação do curativo transparente facilita a dinâmica da unidade, já que a troca ocorre em período mais longo, além disso minimiza a manipulação do dispositivo, economizando tempo da equipe, uma vez que, permite a visualização e a inspeção do sítio de inserção. O acesso não deve mais ser tocado após a antissepsia, sem a utilização de luvas estéreis ou de procedimentos na realização do curativo. O sítio de inserção deve ser avaliado diariamente e suas condições registradas. Para cateteres centrais, o tempo de substituição do filme transparente deve ser de até sete dias, considerando as recomendações do fabricante, as condições clínicas do paciente, o tipo de material do curativo, e condições ambientais. O uso de curativo impregnado com clorexidina, na forma de esponja ou curativo transparente, vem sendo usado a fim de impedir a migração de micro organismos da pele pericateter para a parede externa do vaso. Não se deve utilizar compostos a base de benzina, acetona, álcool, éter na remoção de curativos. Na retirada de fitas adesivas e filmes transparentes, sustentar a pele, segurando a, preservando a sua integridade. 10. Utilizar precaução de barreira máxima (técnica asséptica rigorosa) com máscara, avental estéril, luvas estéreis, campo grande fenestrado estéril para inserção de CVC, incluindo CCIP ou troca de fio guia. Os serviços de saúde devem montar pacotes prontos com todo o material necessário para barreira máxima. 11. Os recipientes para materiais perfurocortantes devem estar dispostos em locais convenientes que facilitem seu acesso, de preferência, fixados na parede e distantes de torneiras ou qualquer outro tipo de umidade. As instituições devem disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro para evitar riscos. 12. Criar, nomear e treinar uma Saiba Mais equipe responsável para inserção e Que tal você ler mais sobre prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes? manutenção de todos os cateteres venosos centrais da instituição. Nesse sentido, deve se promover a atualização, visando à educação Para mais detalhes acesse aqui. permanente dos profissionais de saúde nos procedimentos de inserção, manutenção dos cateteres venosos e terapias intravenosas. Além disso, a garantia de um número adequado de profissionais de enfermagem para essa assistência é fundamental para o controle das infecções associadas às terapias intravenosas. E esse tem sido um grande desafio, não é mesmo? Outro destaque significativo se refere à lavagem do cateter ou flushing, pois os dispositivos vasculares necessitam de lavagem regular a fim de mantê los permeáveis e prevenir a incompatibilidade de medicamentos e soluções. As soluções utilizadas para realizar o flushing (SF 0,9% ou heparina), bem como sua frequência, Saiba Mais Acesse o site abaixo para conhecer um protocolo de controle de infecção hospitalar para a prevenção de infecções associadas a cateter intravascular. devem ser estabelecidas nas rotinas institucionais e recomendações do fabricante. O flushing deve ser

7 realizado com pressão positiva de acordo com o sistema de dispositivo, pois a potência e a integridade do cateter exigem técnicas e protocolos apropriados. O volume mínimo da solução para flushing deverá ser ao menos duas vezes o volume do cateter (priming). O tamanho da seringa usada para flushing deverá estar de acordo com as recomendações do fabricante para a prevenção de danos ao cateter. As seringas com menos de 10 ml podem facilmente gerar pressão capaz de romper o acesso. Caso encontre resistência na infusão ou ausência de refluxo de sangue quando aspirado, o enfermeiro deverá priorizar os passos para a resolução da permeabilidade do acesso. Antes de administrar medicamentos e soluções é preciso aspirar o cateter, a fim de confirmar o retorno do sangue para segurança da permeabilidade do acesso. O deslocamento do fluido positivo no lúmen do cateter deverá ser mantido para prevenir retorno do sangue no cateter. Ressaltamos que já existem seringas preenchidas com solução salina ou de heparina que exercem a pressão ideal dentro do cateter, por causa do seu diâmetro padrão. Espero que você, profissional de enfermagem, reconheça nas estratégias para controle de infecção em terapia intravenosa, abordadas nessa Unidade de Estudo, a possibilidade da redução de complicações nesses procedimentos e um avanço no cuidado para uma assistência de qualidade. Mas, para isso conto com você! Referências APECIH. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Infecção associada ao uso de cateteres vasculares. 3 ed. São Paulo, BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. Manual de Segurança do Paciente. Brasília, CDC. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for prevention of intravascular catheter related infections. MMWR 2002, 51. Disponível em <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm>. Acesso em: 12 jul KAWAGOE, J. K. Prevenção de infecção da corrente sanguínea relacionada a CVC. III Simpósio Internacional de Enfermagem PHILLIPS LD. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

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