Profilaxia intraparto para EGB. Importância para o RN. Profª Drª Roseli Calil Hospital da Mulher - CAISM/UNICAMP

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1 Profilaxia intraparto para EGB Importância para o RN Abordagem do RN com Risco de Infecção ovular e colonizado por Streptococcus do grupo B Profª Drª Roseli Calil Hospital da Mulher - CAISM/UNICAMP

2 Infecção Precoce Provável Origem Materna % ocorrem nas primeiras 24 horas Fatores de risco podem esta presentes ou não detectados Etiologia: microorganismos que colonizam ou infectam o trato genital da gestante Baixa positividade das culturas Alta mortalidade quando comparado as infecções tardias

3 Infecções Precoces Infecções por Gram Positivos Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Enterococcus faecalis Infecções por Gram Negativos Escherichia coli principal microrganismo Haemophylus influenzae Klebsiela pneumoniae Infecções por fungos São Raras

4 Infecção Precoce Fatores de Risco Colonização por GBS Corioamnionite Rotura prematura de membranas Rotura prolongada de membranas TPP Infecção urinária Fatores associados Apgar < 6 com e 5 minutos de vida Febre materna >38C Pré natal inadequado, má nutrição materna, anomalias congênitas, Liquido meconial...

5 Infecções Por Gram Positivos Streptococcus agalactiae 10-30% de grávidas são colonizadas 0,5 % - 4% dos RN desenvolvem doença Letalidade Recém nascidos - 5% a 20% Adultos - 15% a 32%

6 Streptococcus agalactiae - GBS Fatores de risco Gestante colonizada por GBS (35-37 semanas) Infecção urinária por GBS durante a gestação História pregressa de filho com Doença pelo GBS Bolsa rota > 18 horas Trabalho de Parto Prematuro

7 Streptococcus agalactiae - GBS EUA - 1,8 infecções/1000 nascidos vivos em 1990 * Profilaxia intra-parto: 0,6/1000 nascidos vivos em 1998 Tendência ao aumento de infecção por gram negativo... UNICAMP 1,37/1000 nascidos vivos 1995 a ,45/1000 nascidos vivos 1995 a ,53/1000 nascidos vivos 1995 a ,43/1000 nascidos vivos 2006 a 2010

8 Streptococcus agalactiae UNICAMP : 56% - nascidos de parto vaginal 66% - RN Prematuros 59% < 1500g 75% < 48 horas; 6,7%>7dias Mortalidade 40,7% N = 51 CCIH CAISM/UNICAMP

9 Infecção por Estreptococo B PREVENÇÃO Imunização Quimioprofilaxia Clorexidina

10 Estreptococo Grupo B Quimioprofilaxia Objetivo : Erradicação da colonização na mãe e RN. Quando? Intraparto - eficaz para reduzir a incidência de doença materna e do recém-nascido CDC, 2010

11 Triagem para Estreptococo do Grupo B semanas Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

12 Triagem EGB - Swab Reto Vaginal Realizar swab reto vaginal Transportar para o laboratório em meio seletivo de Stuart ou Amie Meio seletivo, melhora sensibilidade do exame em cerca de 30%

13 Pesquisa de colonização de Streptococcus agalactiae

14 Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia Em quem usar? 1 Gestantes colonizadas por GBS na vagina e/ou reto durante a gestação atual exceto cesárea fora de trabalho de parto e bolsa amniótica integra 2 Gestante sem status GBS conhecido em trabalho de parto e um dos fatores de risco presentes: Rotura de membranas por tempo prolongado 18 horas Trabalho de parto prematuro ou bolsa rota < 37 semanas Febre intraparto ( 38ºC) CDC: 2010

15 Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia Em quem usar? 3 Mães com EGB isolado na urina durante a gestação atual. 4 Mães que tiveram filho anterior com Doença por Estreptococo do grupo B CDC, 2010

16 Quimioprofilaxia - Recomendação 1 - Rotura prematura de membrana antes de 37 semanas e gestante em trabalho de parto, colher cultura e manter antibiótico até o nascimento 2 - Rotura prematura de membrana antes de 37 semanas e gestante fora de trabalho de parto: Colher cultura e: CDC -2010

17 Quimioprofilaxia Bolsa Rota continuação Iniciar antibiótico para bolsa rota e EGB por 48h Reavaliar com resultado de culturas Cultura negativa EGB - Suspender Antibiótico, repetir triagem EGB em 5 semanas caso parto não tenha ocorrido Cultura positiva EGB e fora de trabalho de parto, realizar profilaxia EGB assim que iniciar trabalho de parto CDC 2010

18 Paciente com suspeita de TPP Colher SBETAB Sim TP verdadeiro? Não Continuar a profilaxia até o parto Parar profilaxia Resultado de SBETAB Positivo Indisponível no momento do TPP Negativo Antibioticoprofilaxia no início do TP verdadeiro CDC-2010 Não fazer antibioticoprofilaxia, coletar SBETAB novamente, se chegar a 35-37s

19 Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia - Oferecer Mulheres colonizadas sem fatores de risco: 0,5 % de chance de ter RN doente (1/200) 0,025% se for administrado (1/4000) 0,7-10% de chance de ter reação leve a penicilina 0,001% a chance de reação fatal de anafilaxia a penicilina, (estimativa de 10 óbitos/ano EUA) Goodman,LS e cols,1990

20 Profilaxia EGB Não Indicada Colonização por EGB durante gestação anterior (exceto se existir indicação para profilaxia na gestação atual). Bacteríuria por EGB durante gestação prévia (exceto que haja indicação para profilaxia na gestação atual). Triagem (cultura) para EGB negativa na gestação atual na triagem tardia (35-37 semanas) independentemente dos fatores de risco intraparto. Parto cesárea realizada antes do início do trabalho de parto em mulher com membranas amnióticas intactas, independentemente do estado de colonização por EGB ou idade gestacional. CDC-2010

21 COMPARAÇÃO ENTRE O INTERVALO DE ADMINISTRAÇÃO DE AMPICILINA ATÉ O PARTO EM PACIENTES PORTADORAS DE GBS E O NASCIMENTO DE NEONATOS COLONIZADOS % < 1 h 1-2 h 2-4 h > 4 h Sem Tem po (horas)

22 Quimioprofilaxia para EGB A implementação de ambas estratégias para prevenção EGB tem contribuido para redução de 65 82% da sepse precoce por GBS neonatal nos Estados Unidos, Australia e Nova Zelândia. Journal of Paediatrics and Child Health (2011)

23 Quimioprofilaxia EGB Penicilina Cristalina: 5milhões UI EV de ataque e 2,5 milhões UI 4/4 horas até o nascimento Ampicilina: 2g EV ataque e 1g EV 4/4 horas Baixo risco para anafilaxia: Cefazolina; utilizar 2 g IV inicialmente, seguido de 1 g IV, 8/8h até o parto Alto risco de anafilaxia: clindamicina 900mg EV 8/8h

24 Estreptococo Grupo B Estratégias de prevenção adotadas Órgão Recomendação Prevenção (%) Tratamento (%) AAP triagem sem. e ATB para portadores com fatores de risco 50,7 3,4 ACOG ATB se fator de risco intraparto 68,8 18,3 CDC triagem 35/37 sem. e ATB se (+) ou fatores de risco 86,0 26,7

25 Estreptococo Grupo B - Imunização Suscetibilidade a doença neonatal Deficiência materna de anticorpo anti-capsular Imunização ativa da mãe - Pode previnir doença materna periparto e do recém-nascido Limitação - baixo impacto na prevenção das infecções antes de semanas CDC,1996

26 Estreptococo Grupo B - Prevenção Uso de Clorexidina 0,3% Redução da transmissão vertical Método barato, simples e seguro

27 Estreptococo Grupo B - Prevenção Política hospitalar de Prevenção Taxa de portadores Laboratório, boa interação Situação clínica particular risco de parto prematuro reações alérgicas Discussão com a paciente Relação obstetra/neonatologista

28 Prevenção de Strepto B O que mudou? ALGORÍTIMO PARA PREVENÇÃO DE DOENÇA INVASIVA POR GBS DE INÍCIO PRECOCE EM RN CDC Prevention, 2010

29 Sinais de Sepse Neonatal Não SIM Avaliação diagnóstica completa e ANTIBIOTICOTERAPIA Corioamnionite Materna SIM Avaliação laboratorial básica e antibióticoterapia ** Não Mãe com indicação para profilaxia para EGB Não Cuidados clínicos de rotina SIM Mãe recebeu penicilina, ampicilina ou cefazolina 4 h antes do parto Não sim Observação por 48 h RN 37 sem e duração rotura membranas < 18 h RN < 37 sem ou duração rotura membranas 18 h SIM Avaliação laboratorial básica # Observação por 48 h CDC, 2010

30 Protocolo CDC # Avaliação limitada para o CDC inclui: Coleta de hemoculturas ao nascimento, e hemograma com diferencial de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas de vida. Triagem completa para infecção precoce: Hemograma, PCR seriada quantitativa, Hemoculturas, cultura de LCR RX de torax se sintomas respiratórios presentes

31 Streptococcus agalactiae Quadro clínico Doença precoce até 7 dias, geralmente com manifestação clínica até 48 horas Sintomas sugestivos de sepse, meningite, pneumonia Diagnóstico laboratorial Isolamento em culturas de sangue, LCR ou foco supurativo (osso, articulação, empiema).

32 Streptococcus agalactiae Tratamento do RN: Medidas de suporte ventilatório Tratamento precoce do choque séptico Penicilina Cristalina 250 a U/Kg/dia Ampicilina 300 a 400mg/Kg/dia

33 Infecção Hospitalar de Origem Materna CAISM/UNICAM 1997 Junho 2000 Nascidos vivos Diagnóstico 80 infecções 6,7/1000 nascidos vivos 1768 RN admitidos no BAR <1000g 182 8,8% g 293 5,8% ,8% > ,8% calil e cols 2000

34 Infecção Hospitalar de Origem Materna CAISM/UNICAM 1997 Junho 2000 Identificação do Agente etiológico 30% (27/80) Streptococcus agalactiae 36% Outros Streptocococcus 11% Listéria monocitogenes 11% Escherichia coli 14% calil e cols 2000

35 (b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, hemoculturas e cultura de LCR e iniciar tratamento empí (c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, PCR, cultura de orofaringe, hemoculturas e iniciar tratam (d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa incluindo hemograma, hemoculturas e cultura de LCR; iniciar tratamento em Infecção Hospitalar de Origem Materna CAISM/UNICAM 1997 Junho 2000 Fator de risco para Infecção Ovular 52,5% dos casos Mortalidade IH Materna 22,5% Mortalidade IH Adquirida 9,2% calil e cols 2000

36 Caso Clínico RN com idade gestacional de 36 semanas, filho mãe diabética, com cultura vaginal positiva para Streptococcus do grupo B, nasceu de parto vaginal, tendo a mãe recebido duas doses de Penicilina Cristalina 5 milhões de unidades 5 horas e 1 hora antes do parto. RN nasceu em boas condições com Apgar de 9 e 10, sem sintomas de infecção, apresentou hipoglicemia com 2 horas de vida, corrigida com glicose EV e instalado soro basal, mantendo-se em ar ambiente com saturação de O2 normal. Com 13 horas de vida, mantinha controles de glicemia normais, sendo observado hipotermia, hipoatividade, apnéia e má perfusão periférica

37 Assinale a conduta correta com relação ao RN (a) Colocar RN em ventilação assistida, realizar triagem infecciosa completa iniciar uso de Penicilina Cristalina. (b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico com Vancomicina e Imipenen. (c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa completa incluindo cultura de orofaringe e tratamento com Oxa e Amicacina. (d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico com Penicilina Cristalina e Gentamicina.

38 OBRIGADA!

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