CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 2009

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1 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 2009 Medicina - Especialização - TMO Este Caderno contém as questões discursivas de Conhecimentos Específicos correspondentes ao curso descrito acima. Confira se este Caderno de Questões corresponde ao curso para o qual você se inscreveu; em caso contrário, comunique imediatamente ao fiscal da sala. Além deste Caderno de Questões, você recebeu um Caderno de Respostas, no qual deverá registrar as suas respostas utilizando caneta esferográfica azul ou preta. A duração desta prova é de 3 (três) horas. Não faça qualquer marcação que possa identificá-lo no Caderno de Respostas, pois isto poderá anular sua prova. Não será permitido portar, durante a prova, qualquer tipo de aparelho que permita a intercomunicação de mensagens e nenhuma espécie de consulta ou comunicação entre os candidatos, nem a utilização de livros, códigos, manuais, impressos ou quaisquer anotações. O gabarito será divulgado a partir de 17 horas do dia 13 fevereiro de 2009, através do site Para recursos, você deverá seguir as orientações contidas no item 10 do Edital do Concurso. Você deverá permanecer no local de realização da prova por, no mínimo, trinta minutos. Os dois últimos candidatos serão retidos em sala até que o último deles entregue a prova ou o tempo esteja esgotado. Não será permitido ao candidato levar o Caderno de Prova, sendo o mesmo disponibilizado no site do INCA. Certifique-se de ter assinado a lista de presença. AGUARDE O AVISO PARA INICIAR E BOA PROVA INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER

2 Conhecimentos Específicos: Gabarito 1 a Questão: (20 pontos) Regimes de condicionamento: 1.1) Cite e explique os três objetivos principais do uso de regimes de condicionamento em transplantes alogênicos mieloablativos (10 pontos). 1.2) Explique a diferença conceitual entre condicionamento mieloablativo e condicionamento imunoablativo (10 pontos) 1.1) Os três objetivos são: Em primeiro, criar espaço para que as células-tronco transplantadas possam interagir com o estroma medular do receptor e proliferar, promovendo a pega do enxerto. Acredita-se hoje que essa função do condicionamento, apesar de teoricamente justificável, tem pouca relevância prática. Em segundo, promover imunossupressão suficiente no receptor, para que se evite a rejeição das células-tronco transplantadas (reação hospedeiro-versus-enxerto). Em terceiro, erradicar a doença de base. Esse objetivo é mais importante nas doenças neoplásicas, onde uma população de células malignas deve ser eliminada definitivamente. No entanto, é importante também em doenças não-malignas caracterizadas por medulas hiperplásicas, como as síndromes talassêmicas, por exemplo. Nos casos em que o objetivo seja apenas o da reposição de uma população celular ausente (ex.: imunodeficiências celulares), essa não é uma função proeminente do condicionamento. 1.2) Diferenças entre mieloablativo e imunoablativo : Os condicionamentos mieloablativos são projetados para produzir extensa destruição da hematopoese do receptor, assim como profunda imunossupressão. São os regimes mais adequados ao tratamento de neoplasias hematológicas, onde um clone precisa ser erradicado e controlado a longo prazo para promover a cura. Os regimes imunoablativos, de menor intensidade, têm como objetivo principal erradicar a imunidade do receptor, sem a preocupação de promover a destruição completa do clone maligno ou doente por citotoxicidade direta. Essa imunossupressão deve ser apenas suficiente para permitir a pega do enxerto. A erradicação da doença e o estabelecimento de quimerismo completo são conseguidos a médio ou longo prazo, através do uso de infusões de linfócitos do doador original e/ou manipulação do tratamento imunossupressor. O conceito de condicionamento imunoablativo teve origem na tentativa de se oferecer o transplante a pacientes com idade mais avançada e/ou comorbidades clínicas, incapazes de suportar a toxicidade das doses mieloablativas utilizadas rotineiramente. 2

3 2 a Questão: (20 pontos) Complicações metabólicas do transplante de medula óssea (2,0 pontos): Cite pelo menos três causas possíveis de elevação de enzimas hepáticas no período pós-transplante de medula óssea. Efeitos colaterais de drogas (ciclosporina, metotrexate) Infecções (bacterianas, virais ou fúngicas) Doença veno-oclusiva do fígado ( VOD ) Doença enxerto-versus-hospedeiro Recaída de neoplasia (infiltração hepática) Nutrição parenteral total 3 a Questão: (20 pontos) Complicações precoces do transplante de medula óssea: A cistite hemorrágica (CH) é uma complicação freqüente após transplantes de medula óssea. Sobre a CH, pergunta-se: 3.1) Quais são os dois principais fatores envolvidos na patogênese da CH? 3.2) Cite três medidas profiláticas que podem ser utilizadas para diminuir o risco da CH. 3.3) Cite pelo menos três medidas terapêuticas que podem ser utilizadas em casos estabelecidos de CH. 2.1) Toxicidade direta do regime de condicionamento sobre o urotélio (ciclofosfamida, ifosfamida, bussulfano, etoposídio, radioterapia corporal total) e/ou infecções virais envolvendo o trato urinário (poliomavírus BK ou JC, adenovírus tipo 11, citomegalovírus). 2.2) Irrigação contínua da bexiga (por cateter uretral), hiperidratação venosa (3 L/m 2 ) e administração de Mesna intravenoso (em doses de 1 a 1,5 vezes a dose total de ciclofosfamida utilizada). 2.3) Hiperidratação venosa; transfusões de plaquetas; irrigação vesical contínua com salina; infusão intravesical de alúmen a 1%, prostaglandina E1 ou E2, GM-CSF ou cidofovir; oxigenoterapia hiperbárica; estrógenos (VO); embolização arterial; cistostomia suprapúbica; cistoscopia com 3

4 infusão de formalina; cateterização ureteral bilateral (repouso vesical); ligadura hipogástrica; cistectomia. 4 a Questão: (20 pontos) Cite pelo menos quatro fatores associados a um aumento do risco de DECH após transplante alogênico (0,5 pontos cada). Incompatibilidade HLA entre doador e receptor Uso de doador não-aparentado Mismatch de sexo entre doador e receptor (doador feminino, receptor masculino) Aloimunização do doador (gestações, transfusões de sangue) Fonte de células hematopoéticas usada (sangue periférico > medula óssea > cordão umbilical) Idade mais avançada do receptor Uso de condicionamento mais agressivo Profilaxia de DECH menos intensa 5 a Questão: (20 pontos) O transplante alogênico mieloablativo de medula óssea oferece um modelo único de reconstituição imunológica gradual, e ilustra com perfeição a relação entre o tipo de imunodeficiência e a ocorrência de infecções por patógenos específicos. Após a realização do transplante, a seqüência de infecções características pode ser dividida classicamente em três períodos. Descreva esses períodos, mencionando as características da imunodeficiência e as infecções mais comuns em cada um deles. Fase aplástica: o mecanismo principal de facilitação às infecções é a neutropenia grave causada pelo condicionamento, que faz com que as infecções sejam muito semelhantes àquelas encontradas em pacientes profundamente neutropênicos que recebem quimioterapia intensiva (ex.: leucemia aguda). Além da neutropenia, contribuem para o risco a extensa mucosite digestiva e a presença de cateteres venosos centrais, que facilitam o acesso de bactérias orais e intestinais à corrente sanguínea. São comuns nessa fase as septicemias bacterianas (Gram-positivas e Gramnegativas), pneumonias, infecções fúngicas (Candida sp. e aspergilose) e reativações de vírus do herpes simples. Fase da imunodeficiência celular: estende-se desde a consolidação da pega até o final do terceiro ou quarto mês. Caracteriza-se pela deficiência em número e função de células citotóxicas específicas e inespecíficas. O atraso na recuperação imunológica é causado principalmente pela ocorrência da doença enxerto-versus-hospedeiro e seu consequente tratamento com drogas imunossupressoras (ciclosporina, corticosteróides). A complicação mais frequente 4

5 dessa fase sempre foi a reativação do citomegalovírus, causando principalmente pneumonites, com alta mortalidade. Atualmente, o uso de estratégias de monitorização (antigenemia, PCR) e tratamento profilático ou pre-emptivo reduziu consideravelmente o risco dessa complicação. Outras infecções virais permanecem associadas a essa fase, como aquelas causadas pelo adenovírus, vírus respiratório sincicial ou herpesvírus. A infecção por Pneumocystis jiroveci é também característica dessa fase, porém sua incidência se reduziu consideravelmente após a instituição da profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima. Fase da imunodeficiência humoral: inicia-se após o quarto mês, e caracteriza-se principalmente pela presença de doença enxerto-versus-hospedeiro crônica e deficiência em imunoglobulinas (particularmente IgG2), que causa diminuição da resposta a antígenos polissacarídicos. A hipogamaglobulinemia torna os pacientes muito suscetíveis a infecções por bactérias encapsuladas (principalmente S. pneumoniae e H. influenzae), que se manifestam por infecções respiratórias de repetição (sinusite, pneumonia) ou mesmo septicemias graves. A corticoterapia necessária ao tratamento da doença enxerto-versus-hospedeiro crônica agrava ainda mais a imunodeficiência dessa fase. 5

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