NEUTROPENIA FEBRIL E INFECÇÕES NO TRATAMENTO COM IMUNOSSUPRESSORES

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Ana Luísa Figueira Rodrigues
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1 NEUTROPENIA FEBRIL E INFECÇÕES NO TRATAMENTO COM IMUNOSSUPRESSORES PROF. DR. VIRGINIA FERNANDES MOÇA TREVISANI MEDICINA DE URGÊNCIA E MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS DA UNIFESP DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO DA UNISA

2 HISTÓRICO/ NEUTROPENIA FEBRIL 1950 QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA MELHORA NO PROGNÓSTICO DAS DOENÇAS NEOPLÁSICAS E AUTO IMUNES APARECIMENTO DA NEUTROPENIA PÓS QUIMIOTERAPIA E AUMENTO DO RISCO DE INFECÇÃO.

3 Neutropenia Febril FEBRE : TEMPERATURA ORAL 38,3 TEMPERATURA AXILAR MAIOR QUE 37,8 OU PERSISTÊNCIA ENTRE 38 E 38,3 POR MAIS DE UMA HORA * ATENÇÃO PACIENTES EM USO DE CORTICÓIDE E IDOSOS COM NEUTROPENIA, PODEM ESTAR INFECTADOS SEM FAZER FEBRE NEUTROPENIA : CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS: < 500/MM 3 OU ENTRE /MM 3 E COM TENDÊNCIA A QUEDA PERÍODO DE 10 A 20 DIAS APÓS QUIMIOTERAPIA CONTAGEM DEVE SER FEITA MANUAL,

PODEM ESTAR INFECTADOS SEM FAZER FEBRE NEUTROPENIA : CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS: < 500/MM 3 OU ENTRE 500

4 PATOGÊNESE DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE NEUTRÓFILOS DIMINUIÇÃO DA QUIMIOTAXIA FAGOCITOSE DEFICITÁRIA IMUNODEFICIÊNCIA DA DOENÇA DE BASE

5 ETIOLOGIA > INCIDÊNCIA ATUAL DE INFECÇÕES POR GRAM POSITIVOS EM ALGUNS CENTROS A INFECÇÃO POR GRAM NEGATIVOS VEM CRESCENDO GRAM NEGATIVOS CAUSAM MAIS SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO. TODO HOSPITAL TEM O SEU PRÓPRIO PERFIL DE PREVALÊNCIA MICROBIANA

CRESCENDO GRAM NEGATIVOS CAUSAM MAIS SEPSE GRAVE E CHOQUE

6 GERMES MAIS FREQUENTES Gram positivos Staphylococccus coagulasenegativo e Staphilococcus aureus Streptococcus viridans e Streptococcus pneumoniae Gram negativos Escherichia coli Klebsiella spp Enterococcus fecalis Enterobacter t spp Corynebacterium Pseudomonas Outros: CLOSTRIDIUM DIFFICILE, ANAERÓBIOS, ASPERGILLUS SPP, CANDIDA SPP, MYCOBACTERIA

Escherichia coli Klebsiella spp Enterococcus fecalis Enterobacter t spp

7 QUADRO CLÍNICO FEBRE DEMAIS SINTOMAS ESTÃO EXPRESSAMENTE DIMINUÍDOS PELA NÚMERO REDUZIDOS NEUTRÓFILOS. SÍTIOS DE INFECÇÃO: PELE, CAVIDADE ORAL,PULMÃO, PERÍNEO, SÍTIO DE INSERÇÃO DE CATETER, PERIANAL AS INFECÇÕES URINÁRIAS PODEM OCORRER SEM A PRESENÇA DE PIÚRIA E A MENINGITE SEM PLEOCITOSE

SÍTIOS DE INFECÇÃO: PELE, CAVIDADE ORAL,PULMÃO, PERÍNEO, SÍTIO DE

8 EXAMES COMPLEMENTARES PESQUISA ETIOLÓGICA DEFINIÇÃO PROGNÓSTICA MONITORIZARÃO DA TOXICIDADE MEDICAMENTOSA DO TRATAMENTO

9 LOCAIS COMUNS DE INFECÇÃO 30% DETECTA SE ORIGEM SANGUE MUCOSAS E PELE: CAVIDADE ORAL, NASAL, GENITAL E ANAL PULMÃO TRATO GASTROINTESTINAL TRATO URINÁRIO OSTEOARTICULAR MENINGESM ENDOCÁRDIO TRATO BILIAR

10 EXAMES SUGERIDOS Hemograma Hemoculturas colhidas na periferia e no cateter, outros sítios possíveis Uroculturas, Radiografia do tórax Tomografia de pulmão em cortes finos e de seios da face Função renal com eletrólitos Enzimas hepáticas Punção liquórica se apresentar status mental alterado

Tomografia de pulmão em cortes finos e de seios da face Função renal com

11 Fatores de Bom Prognóstico Monócitos > 100 mm 3 Radiografia do Tórax normal Função hepática e renal normal Neutropenia < 7 dias Bom status mental Bom estado geral Ausência de dor abdominal Ausências de sinais de gravidade gerais

normal Neutropenia < 7 dias Bom status mental Bom estado

12 RISCO DE INFECÇÃO RISCOESTÁAUMENTADO: SITUAÇÕES NAS QUAIS OCORREM DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO MEDULAR (QUIMIOTERAPIA, FALÊNCIA MEDULAR) INVASÃO MICROBIANA DEVIDO A MUCOSITE E PERDA DA BARREIRA CELULAR GASTROINTESTINAL E CUTÂNEA RISCO DIMINUÍDO: SE HOUVER NÚMERO ADEQUADO OU AUMENTADO DE MONÓCITOS (CÉLULAS FAGOCITÁRIAS)

DEVIDO A MUCOSITE E PERDA DA BARREIRA CELULAR GASTROINTESTINAL E CUTÂNEA RISCO

13 RELAÇÃO ENTRE O RISCO DE INFECÇÃO E A CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS Número de neutrófilos/mm3 Risco e conduta >1500 nenhum Baixo risco, se febre pode ser tratado ambulatorialmente Algum risco, se febre internação? <500 Risco significante, se febre deve ser internado para antibioticoterapia parenteral <200 Altíssimo risco, febre deve ser internado para antibioticoterapia parenteral

14 ESCORE DE RISCO MASCC EM NEUTROPENIA FEBRIL Características Intensidade dos sintomas: Assintomático 5 Sintomas leves 5 Sintomas moderados ou graves 3 Ausência de hipotensão 5 Ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica 4 Portador de tumor sólido ou ausência de infecção 4 fúngica Ausência de desidratação 3 Não hospitalizado ao aparecimento da febre 3 Idade menor que sessenta anos 2 Pontos O risco é definido como somatória dos pontos 21=baixo risco < 21= alto risco

de tumor sólido ou ausência de infecção 4 fúngica Ausência de desidratação 3 Não hospitalizado ao aparecimento da

15 ALTO RISCO NEUTROPENIA 100 CEL/MM3/ COMORBIDADES: INSTABILIDADE HEMODINÂMICA MUCOSITE ORAL OU GASTRINTESTINAL, DOR ABDOMINAL NÁUSEAS, VÔMITOS OU DIARRÉIA ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS (STATUS MENTAL) INFILTRADO PULMONAR OU HIPOXEMIA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA OU RENAL

NÁUSEAS, VÔMITOS OU DIARRÉIA ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS (STATUS

16 TRATAMENTO EVOLUÇÃO RÁPIDA PARA A MORTE EM PACIENTES NÃO TRATADOS ANTIBIÓTICOTERAPIA EMPÍRICA DEVE SER IMEDIATA

17 FEBRE + NEUTROPENIA APLICAR OS ESCORES DE MASCC/NÚMERO DE NEUTRÓFILOS BAIXO RISCO? ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL CIPROFLOXACINO + AMOXICICLINA CLAVULONATO OU LEVOFLOXACINO ALTO RISCO ANTIBIÓTICO IV EMPÍRICO (CEFEPIME, CEFTAZIDIMA, PIPERACILLIN TAZOBACTAN AVALIAR INDICAÇÃO DE TERAPIA COMBINADA E VANCOMICINA

ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL CIPROFLOXACINO + AMOXICICLINA CLAVULONATO OU

18 MUDANÇA DE ESQUEMA TEMPO DE DEFERVESCÊNCIA DEMORA DE 2 7 DIAS AGUARDAR 72 HORAS ANTES DE INTRODUZIR OUTRO ANTIBIÓTICO, SE ESTIVER HAVENDO PIORA CLÍNICA OU SE O AGENTE IDENTIFICADO NÃO FOR SENSÍVEL AOS ANTIBIÓTICOS QUE ESTÃO SENDO UTILIZADOS

ANTIBIÓTICO, SE ESTIVER HAVENDO PIORA CLÍNICA OU SE O

19 SINAIS DE ENVOLVIMENTO SISTÊMICO PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA 30 MMHG ABAIXO DA PA USUAL OU NECESSIDADE DE DROGAS VASOATIVAS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CONFUSÃO OU ALTERAÇÃO NO ESTADO MENTAL COAGULÇÃO INTRAVASCULAR DISSSEMINADA FALÊNCIA CARDÍACA, RENAL E OU HEPÁTICA TERAPIA COMBINADA AMINOGLICOSÍDEO E/OU/ VANCOMICINA

CONFUSÃO OU ALTERAÇÃO NO ESTADO MENTAL COAGULÇÃO INTRAVASCULAR DISSSEMINADA

20 VANCOMICINA INSTABILIDADE HEMODINÂMICA MUCOSITE GRAVE, DESCAMAÇÃO CUTÂNEA, CELULITE INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER PROFILAXIA ANTIBIÓTICA COM QUINOLONA COLONIZAÇÃO PRÉVIA POR GERME SOMENTE SENSÍVEL A VANCOMICINA CULTURA POSITIVA PARA GRAM POSITIVO ANTES DA DETERMINAÇÃO DO GERME

ANTIBIÓTICA COM QUINOLONA COLONIZAÇÃO PRÉVIA POR GERME SOMENTE

21 FEBRE E NEUTROPENIA > 7 DIAS, PACIENTES COM ALTO RISCO. ADICIONAR ANTIFÚNGICO AUMENTA A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES POR CÂNDIDA E ASPERGILLUS. AUTÓPSIA DE PAC. QUE MORRERAM APÓS PERÍODOS PROLONGADOS DE NEUTROPENIA E FEBRE, 70 % APRESENTAVAM EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO FÚNGICA (CÂNDIDA ) RESOLUÇÃO DA FEBRE OCORRE EM 40 % DOS PACIENTES APÓS A INTRODUÇÃO DO ANTIFÚNGICO ANFOTERICINA B, CASPOFUNGINA

22 Demais Terapias FATOR ESTIMULADOR DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS (GRANULOQUINE)( ) 5 U/K/DIA??? / TRANSFUSÃO DEGRANULÓCITOS??

23 Quando Parar a Antibioticoterapia? PACIENTE AFEBRIL, NENHUMA BACTÉRIA FOI ISOLADA E LEUCÓCITOS > QUE 500MM 3 SE ONÚMERO DE LEUCÓCITOS PERMANECE INFERIOR A DECISÃO DE PARAR DEPENDE DO ESTADO GERAL DO PACIENTE A DURAÇÃO MÍNIMA DEVE SER DE 7 DIAS

24 CUIDADOS GERAIS EVITAR ALIMENTOS CRUS NÃO USAR PRÓTESE DENTÁRIA FAZER ASSEPSIA 4 VEZES AO DIA COM ANTI SÉPTICOS BUCAIS E ÁGUA FERVIDA, ESCOVAR OS DENTES COM ESCOVAS MUITO MACIAS, PASTA É OPCIONAL, BANHO DIÁRIO, INSPEÇÃO DA REGIÃO ANAL E GENITAL LIMPEZA DAS REGIÕES GENITAIS SEMPRE QUE URINAR E DEFECAR ENEMAS OU SUPOSITÓRIOS SÃO CONTRA INDICADOS NÃO TER CONTATO COM ANIMAIS E PLANTAS SE MENSTRUADA NÃO USAR TAMPÕES

25 PATOGÊNESE DA NEUTROPENIA / DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ANTICORPOS ANTINEUTRÓFILOS, ANTICOPOS ANTI FATOR ESTIMULADOR DE COLÔNIA DE GRANULÓCITOS, INFILTRAÇÃO MEDULAR, ANORMALIDADE NA MATURAÇÃO MEDULAR,, APOPTOSE E HIPERESPLENISMO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, ARTRITE REUMATÓIDE, SJÖGREN, DOENÇA MISTA DO TECIDO CONECTIVO, GRANULOMATOSE DE WEGENER, POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA, RARAMENTE NECESSITAM DE TRATAMENTO, AO MENOS QUE OCORRER INFECÇÕES DE REPETIÇÃO ( MM 3 ) CORTICÓIDE OU GAMAGLOBULINA HIPERIMUNE

26 NETROPENIA POR IDIOSSINCRASIA DROGAS USADAS EM REUMATOLOGIA QUE PODE CAUSAR NETROPENIA POR REAÇÃO IDIOSSINCRÁSICA: SULFASSALAZINA ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS CLOROQUINA DAPSONA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

27 NEUTROPENIA ACTEMRA AUMENTO NO RECRUTAMENTO DO NEUTRÓFILOS? EFEITO FREQUENTE ANTI TNF (ETANERCEPT) MARGINALIZAÇÃO DO NEUTRÓFILOS? RARO RITUXIMAB: NEUTROPENIA TARDIA, MECANISMO?

28 PACIENTES REUMATOLÓGICOS TRATADOS COM IMUNOSSUPRESSORES DOENÇA AUTO IMUNES PRINCIPALMENTE LÚPUS, VASCULITES, ARTRITE REUMATÓIDE TRANSPLANTE AUTÓLOGO COMO TRATAMENTO DAS DOENÇAS AUTO IMUNES ESCLERODERMIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO MEDICAMENTOS: CICLOFOSFAMIDA, METHOTREXATE, AZATHIOPRINA,

29 MUITO OBRIGADO

30 BIBLIOGRAFIA 1. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE USE OF ANTIMICROBIAL AGENTS IN NEUTROPENIC PATIENTS WITH CANCER: 2010 UPDATE BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. 2. AN AUSTRALIAN SURVEY OF CLINICAL PRACTICES IN MANAGEMENT OF NEUTROPENIC FEVER IN ADULT CANCER PATIENTS 2009IMJ_ PEDIATR BLOOD CANCER 2009;53: PIPERACILLIN/TAZOBACTAM VERSUS CEFEPIME FOR THE EMPIRICAL TREATMENT OFPEDIATRIC CANCER PATIENTS WITH NEUTROPENIA AND FEVER:A RANDOMIZED AND OPEN LABELSTUDY R O L S 4. INTERNAL MEDICINE JOURNAL 41 (2011) USE OF RISK STRATIFICATION TO GUIDE AMBULATORY MANAGEMENT OF NEUTROPENIC FEVERIMJ_ INTERNAL MEDICINE JOURNAL 41 (2011) MPROVING THE IMMEDIATE MANAGEMENT OF NEUTROPENIC SEPSIS IN THE UK: LESSONS FROM A NATIONAL AUDIT BRITISH JOURNAL OF HAEMATOLOGY, 153, UPTODATE FEVER IN THE NEUTROPENIC ADULT PATIENT WITH CANCER 7. UP TODATE PROFILAXIA OF INFECTION DURING CHEMOTHERAPY INDUCED NEUTROPENIA 8. UP TODATEONETROPENIAVERVIEW OF 9. EMERGÊNCIAS CLINICAS ABORDAGEM PRÁTICA 6 EDIÇÃO FMUSP 10. USE OF ANTIBACTERIAL PROPHYLAXIS FOR PATIENTS WITH NEUTROPENIAIMJ_ INTERNAL MEDICINE JOURNAL 41 (2011)

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