Pneumonia em Pediatria. Abordagem etiológica e terapêutica

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1 Pneumonia em Pediatria Abordagem etiológica e terapêutica 1

2 Definindo o diagnóstico: - O que tratar, Quem tratar, Como tratar, Onde tratar 2

3 Fatores de risco para pneumonia Maternos Educação materna Desmame precoce Efetividade do pré-natal Ao sistema de saúde Diagnóstico precoce Efetividade do tratamento Ambientais Poluição Ambiental Doméstica Exposição à fumaça de cigarro Sazonalidade Contato com paciente com IVAS Paciente Prematuridade e baixo peso ao nascer Calendário vacinal incompleto Doenças prévias IVAS, Cardíacas, imunológicas, neurológicas, etc. Internação hospitalar Procedimentos invasivos Aspirações Acidentais Usuais : RGE, sinusopatias neuropatias 3

4 Definindo o diagnóstico Clínica Tosse, febre, dispnéia Fatores de risco para pneumonia Local de aquisição Domiciliar Hospitalar Radiologia Laboratório 4

5 Frequência respiratória e o diagnóstico de pneumonia Taquipneia como preditor de hipóxia em menores de 2 anos A presença de taquipnéia é preditor da necessidade de uso de 02 Mike S Archives of chilhood disease V82(1) Jan 2000 Taquipneia e o diagnóstico de pneumonia por Rx Taquipnéia isoladamente Sensibilidade: 74% Especificidade: 67% Em desnutridos: Sensibilidade: 83% Especificidade: 48% VPPositivo: 69% VPPositivo: 60% Miguel P, Héctor G, et al Archives of childhood disease V82(1) Jan

6 Pneumonia bacteriana x viral Não há como diferenciar clinicamente de forma definitiva, pneumonia viral da bacteriana Pneumonias virais podem cursar com chiado, OMA e conjuntivite Avaliações laboratoriais de identificação do agente, são promissores Radiologia não diferencia, embora o padrão alveolar, pode ser indicativo, mais frequentemente,, de pneumonia bacteriana 6

7 Quem tratar Paciente com suspeita de pneumonia Idade Local de aquisição do agente Fatores de risco Período neonatal Menor de 5 anos Maior de 5 anos Intra uterina Domiciliar Hospitalar Doença de base Manipulação e procedimentos invasivos Uso de antibiótico prévio Epidemiologia para DIC ( Ex.TB) Etiologia provável colher material para bacterioscopia e cultura Tratamento geral específico 7

8 O que e Como tratar: Identificando o agente Microbiologia Imunologia Bacterioscopia Cultura com antibiograma Boa correlação de VAs e VAI na Fibrose Cística Obtenção de material Hemocultura Punção: aspiração pulmonar, pleural LBAlveolar Biópsia: pulmonar a céu aberto, transbrônquica Sorologia Pouco uso na prática clínica Pesquisa de antígenos Rápido, não se modifica com antibióticoterapia. Látex, CIE, Dot-ELISA 100% sensibilidade em L Pleural Marcadores da R Inflamatória PCR, IL-6, Pró-calcitonina DNA por PCR reacão em cadeia de polimerase Mais específicos 8

9 Diagnóstico de pneumonia hospitalar, segundo o agente identificado Agentes mais virulentos Necessidade de antibióticoterapia de amplo espectro Agentes mais encontrados VRS G(+):Stafilococos aureus G(-): E. coli, Klebsiella,Pseudomonas aeruginosa Salmonella, Shiguela, Serratia, Proteus, Enterobacter. Fungos: Cândida, Aspergillus Outros: P carinii, CMV Zar Hg et al: Nosocomial Pneumonae in Pediatric pacient: Pratical problem and rational solucions. Paediatr Drugs, 2002: 4(2) 9

10 Diagnóstico de pneumonia comunitária Avaliação comparativa de estudos em diferentes países Wu bbe l e t al Juven e t al Shaad et al CMV, EBV, He rpes, ente rovírus Influenzae A e B Adenovírus Rinovírus VRS M catarhallis C pneumoniae H influenzae tipo b S pneumoniae Horta e l al Rodrigues JC et all: Jornal de Pediatria- Vol 78, Supl 2,

11 Diagnóstico de pneumonia comunitária, segundo o agente identificado Viral Bacteriana M ista 0 Finlândia EUA Hortal et al-uruguai Schaad et al-europa Juven et al Finlândia Wubbel et al-eua S pneumoniae H influenzae S aureus M pneumoniae C pneumoniae VRS Rodrigues JC et all: Jornal de Pediatria- Vol 78, Supl 2, 2002 Migowski E et al: Educação Médica Continuada Infecções de vias aéreas Fascículo 1 pg 11 11

12 Características dos pacientes com pneumonia HU - UFPB Total de casos 113 Idade: Sexo: Tempo de internação: Fatores de risco identificados Amamentação: Fumante no domicílio: 18,5% Calendário vacinal: Uso de penicilina Derrame pleural empiematoso 12 63,9% menores de 2 anos 50,1% feminino 64,4% até 7 dias 30% fizeram uso até o 3o mês 29 com dados, 44,5% calendário completo 61 pacientes: 55,5% tratamento mantido Associação: 18% cloranfenicol Análise estatística ( < 0,05 ) Tempo de internação < 5 dias Pneumonia lobar situação vacinal completa Idade < 2 anos 12

13 Distribuição dos agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, em pneumonias comunitárias Idade Agente provável Tratamento 0 28 dias Bacilos gran(-), Estreptococos do grupo B Vírus ( CMV, HSV ) Penicilina + aminoglicosídeo Oxacilina + aminoglicosídeo Internação hospitalar 1 a 3 meses 1 meses a 4 anos C trachomatis, S aureus, S pneumoniae, VSR, parainfluenzae S pneumoniae, H influenzae, S aureus, VSR para influenzae, adenovírus, influenzae Penicilina Penicilina + cloranfenicol Oxacilina + ceftriexona ou cloranfenicol Eritromicina Penicilina Oxacilina + ceftriexona ou cloranfenicol Eritromicina 5 a 15 anos S pneumoniae, M pneumoniae, Chalamydia Penicilina Eritromicina Migowski E et al: Educação Médica Continuada Infecções de vias aéreas Fascículo 1 pg 10 13

14 Derrame pleural Complicação frequente das pneumonias por S pneumoniae, H. influenzae, S aureus, S do grupo A Distribuição % quanto a etiologia da pneumonia no paciente com derrame pleural A etiologia pode ser determinada em até 76% dos casos Antibioticoterapia prévia, aumenta o risco de S pneumoniae resistente Anaeróbio, é agente raro em casos de derrame pleural Comunitário PCR parece ser um método útil na pesquisa etiológica em DPleurais S pneumoniae H influe nzae S aureus 4,2 2,1 3,1 Sptrepcocos sp 10, Cultura do líguido pleural Enterobactérias 36 Rodrigues JC. Derrames pleurais. Doenças pulmonares em pediatria São Paulo, Atheneu, S pneumoniae S aureus H influenzae Mocelin H.T., Fischer G.B.: Epidemiology, presentation and treatment of pleural efusion. Pediatric Respiratory Reviews 3, Tratamento Penicilina Oxacilina + cloranfenicol Oxacilina + ceftriexona 14

15 Observações e perspectivas Em 20 a 60% dos casos, o agente definitivo não será identificado Mycoplasma pneumoniae é responsárvel por 4 a 39% dos casos O S pneumoniae continua o agente mais comum das pneumonias comunitárias O uso de rotineiro da vacinação para pneumococo e H influenzae parece reduzir a ocorrência destes agentes, principalmente em casos invasivos Em casos de pacientes graves, a cobertura antibiótica deve levar em consideração o S aureus Modificações na sensibilidade do S pneumoniae às penicilinas, deve ser lembradas em algumas regiões onde do mundo Bradley J: The pediatric infectious disease journal 21(6): Heath P T: Pediatric respiratory reviews I. 4-7,

16 Definindo a terapêutica Pneumonia comunitária: Pneumococo é o agente etiológico mais comum nas pneumonias comunitárias A resistência à penicilina no Brasil vem aumentando, embora que de forma variável: Berezin et al N=101 intermediária 9,9% e alta 1% Brandileone et al 1997: intermediária 20% e alta 1,4% Rey LC et al 2002 N=199 intermediária 46,3% e alta 3,5 A penicilina é a droga de escolha para o tratamento destes pacientes, mesmo em uso de doses mais elevadas que o habitual. Associação de oxacilina + cloranfenicol ( ceftriexona ) em casos mais graves é efetiva Eritromicina ou derivados são úteis em pacientes maiores ( > 5anos ) ou menores de risco Aspirativa: Penicilina cristalina ou clindamicina + ceftriexona ou aminoglicosídeo Hospitalar: Antibióticoterapia de amplo espectro Gran (+ ): oxacilina ou vancomicina Gran ( - ): ceftriexona ou ceftazidime 16

17 NÃO ESQUEÇAM DA TUBERCULOSE COMO ETIOLOGIA EM PNEUMONIAS COM MÁ EVOLUÇÃO CLÍNICA, RECORRENTE OU SEM BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO USUAL Muito obrigado! 17

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