Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica Protocolo assistencial: Hipotermia Terapêutica após Parada Cardiorrespiratória

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1 Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica Protocolo assistencial: Hipotermia Terapêutica após Parada Cardiorrespiratória Dr. Antônio Aurélio Fagundes Jr. Coordenador Médico DEFINIÇÃO A hipotermia terapêutica resulta da exposição do paciente ao frio intenso, que leva a uma redução da temperatura corpórea para valores abaixo da normalidade de forma controlada. Nesta situação, a produção de calor é interrompida devido à exaustão dos mecanismos reguladores e, por fim, o controle hipotalâmico é cessado quando este resfriamento atinge o sistema nervoso central. CLASSIFICAÇÃO Na classificação da hipotermia terapêutica proposta por Lichtenstein, em 1998, define-se: hipotermia leve: 34 a 32 C; hipotermia moderada: 32 a 28 C; hipotermia profunda: abaixo de 28 C. Esta classificação fornece parâmetros importantes, já que, a 32 C, os tremores cessam e, abaixo de 28 C, aumentam as chances de fibrilação ventricular. MECANISMOS DE AÇÃO Para melhor compreender os efeitos da hipotermia, é interessante entender o que ocorre no organismo durante e após uma PCR. Ao ocorrer a parada cardíaca, a perfusão cerebral é cessada. Em 10 segundos, a vítima perde a consciência e, em 20 segundos, o eletroencefalograma já se torna isoelétrico. A depleção de energia começa a acontecer de maneira muito rápida. Existem áreas cerebrais que, durante a hipoperfusão resultante da parada cardíaca, ficam mais sujeitas à isquemia infartos hemodinâmicos por já serem regiões naturalmente menos perfundidas. Essas áreas são, principalmente, as áreas subcorticais e os territórios de fronteira entre as diferentes artérias cerebrais. Além disso, as áreas que já sofreram previamente alguma lesão isquêmica também são áreas de risco na PCR. Quando ocorre a reperfusão, os fenômenos destrutivos ainda se prolongam por mais 48 a 72 horas. Isto ocorre porque o retorno da circulação ativa cascatas bioquímicas, resultando na migração intracelular de cálcio, na produção e na secreção de radicais livres de oxigênio e na liberação de aminoácidos excitatórios em especial o glutamato, promovendo a apoptose e contribuindo para a isquemia e o edema cerebral. Essa intensificação pós-isquemia da injúria cerebral exacerba-se quando a temperatura do paciente ultrapassa 37 C. A proteção neurológica resultante da hipotermia ocorre devido a vários fatores. Há redução do metabolismo cerebral, analisado a partir do consumo de oxigênio, utilização da glicose e níveis de lactato (para cada 1 C de redução da temperatura, há, aproximadamente, 6 a 7% de diminuição da taxa de metabolismo cerebral). Além disso, outros fatores químicos e físicos que ocorrem durante e após a PCR são alvos da hipotermia. O resfriamento resulta em atraso da atuação de enzimas destrutivas, inibição dos processos bioquímicos geradores de radicais livres, proteção da fluidez das membranas lipoproteicas, redução da demanda de oxigênio em regiões de baixo fluxo, diminuição da acidose intracelular, inibição da biossíntese e liberação e captação dos aminoácidos excitatórios. Tudo isso tem como consequência a preservação da

2 barreira hematoencefálica, vasodilatação, redução da pressão intracraniana e manutenção da função mitocondrial, ou seja, preservação neurológica. Os efeitos da hipotermia não se restringem apenas ao sistema nervoso central. O resfriamento é global e, por isso, outros sistemas serão afetados. A preservação do miocárdio também acontece, não somente por promover a redução da necessidade metabólica cardíaca (resultando em um acúmulo de ATP para situações de isquemia), mas também porque a vasodilatação coronariana que ocorre na hipotermia previne lesões miocárdicas, por aumentar a perfusão deste músculo. Há diminuição do quociente respiratório, pois o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico estão reduzidos; a hipóxia tecidual ou o colapso circulatório podem ocasionar acidose metabólica; há aumento da diurese e hipovolemia resultante, apesar da diminuição do fluxo sanguíneo renal consequente do baixo débito cardíaco, pois a reabsorção tubular de sódio está diminuída na hipotermia; alterações hormonais também acontecem e são caracterizadas por aumento dos níveis de tiroxina, supressão dos corticoides, inibição da liberação de insulina associada a uma redução da sensibilidade periférica a este hormônio e diminuição da reabsorção tubular de glicose, podendo gerar um quadro de hipoglicemia secundária à glicosúria; e, por fim, em relação ao sistema digestivo, há redução da motilidade intestinal, o que pode ocasionar íleo paralítico. EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES Estudos têm mostrado que eventos adversos podem ocorrer mais frequentemente em grupos submetidos à hipotermia em relação a grupos que permanecem normotérmicos. As complicações mais citadas são: maior resistência vascular sistêmica, hipertermia rebote, hiperglicemia, hipomagnesemia, infecções (principalmente pneumonia), queimaduras do frio, coagulopatias (devido ao aumento do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativada), sepse (devido a uma leucopenia) e arritmias (Tabela 1). Porém, essa diferença nas incidências de efeitos adversos não foi tão significante entre esses grupos e os benefícios obtidos com a utilização da hipotermia superam estes possíveis eventos indesejáveis. Tabela 1: Efeitos adversos da HT Dermatológicos Vasculares Sanguíneos Infecciosos Metabólicos Cardíacos Mecanismos autorreguladores Queimaduras, lesões cutâneas de pressão Aumento da resistência vascular sistêmica Leucopenia e coagulopatias Pneumonia, sepse Hiperglicemia, hipomagnesemia Arritmias Hipertermia rebote TÉCNICA Existem várias técnicas de resfriamento. Basicamente, elas podem ser divididas em técnicas externas e invasivas (Tabela 2). As externas são a colocação de bolsas de gelo no pescoço, axilas, virilha, tórax, abdome e membros inferiores; cobertores de resfriamento; capacetes de resfriamento; colchões de resfriamento. As invasivas são representadas principalmente pela administração intravenosa de fluidos gelados a 4 C (Ringer lactato ou solução salina), lavagens, pleural, gástrica, vesical e nasal e por um dispositivo endovascular, que consiste em um sistema fechado conectando um cateter central femoral a um sistema de troca de calor externo. Por meio desta técnica, o resfriamento é obtido de maneira mais rápida em relação aos métodos externos. Porém, como tratam-se de aparelhos que precisam ser preparados e montados, perde-se um certo tempo antes de se começar a induzir a hipotermia, além de ser necessária uma equipe preparada, de prontidão 24 horas por dia. Portanto, além de ser invasivo e de pouca praticidade, é provavelmente muito difícil de ser aplicada fora do ambiente hospitalar e nas emergências. Os protocolos de hipotermia terapêutica existentes recomendam o resfriamento até 32 a 34 C, devendo durar entre 12 e 24 horas. A monitoração da temperatura pode ser feita utilizando sonda (a partir da temperatura timpânica ou esofágica) ou por meio de cateter pulmonar central. O tempo que se leva até atingir a temperatura alvo vai depender da técnica utilizada e da experiência do profissional na realização. Já o reaquecimento até 36,5 C também é feito de forma progressiva e, por isso, dura em torno de 12 horas. Deve-se ter cuidado para que a temperatura não aumente mais do que 1 C a cada 4 horas. A sedação e a administração de bloqueadores musculares devem ser mantidas durante todo esse período, para evitar tremores. Ainda não existem protocolos que determinem qual técnica é a melhor, mais segura, custo-efetiva e viável em larga escala. As técnicas externas são mais práticas e mais baratas, não aumentando de forma significativa os custos dos hospitais. Porém, é preciso ressaltar que induzir uma temperatura exata e mantê-la entre limites estreitos é importante já que as chances de complicações são maiores quando a temperatura é inferior a 32 C e difícil, sendo necessário, portanto, equipamentos apropriados. A infusão de soluções geladas tem se mostrado um método prático, seguro, efetivo e barato, sendo, portanto, a técnica mais promissora. Sabe-se que, quando o resfriamento é iniciado nos primeiros 30 minutos após o retorno da circulação espontânea, o benefício obtido é máximo. Porém, mesmo com um certo atraso, as taxas de sucesso ainda são significativas e a hipotermia deve ser aplicada. Um estudo publicado em 2008 teve como objetivo analisar se a aplicação da HT antes do retorno da circulação espontânea seria efetiva. Os resultados foram bons e, apesar das limitações do trabalho, eles devem ser levados em conta e até servirem como base para um estudo maior.

3 Tabela 2: Técnicas externas e invasivas de acordo com a velocidade de resfriamento. Resfriamento lento ou moderado Resfriamento rápido Técnicas externas Técnicas invasivas Capacetes e cobertores de resfriamento; pacotes de gelo. Imersão em água gelada; vestimentas especiais com circulação de água gelada. Resfriamento endovascular (cateter central); resfriamento extracorpóreo do sangue; lavagem peritoneal; infusão intravenosa periférica de solução gelada a 4 C. INDICAÇÕES Em 2003, o ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), entidade que tem como um de seus objetivos padronizar mundialmente os processos de ressuscitação cardiorrespiratória, lançou suas recomendações sobre a utilização da hipotermia terapêutica, baseando-se, principalmente, nos dois grandes estudos randomizados existentes sobre o tema, publicados em Portanto, o ILCOR recomenda o uso da hipotermia terapêutica em pacientes adultos, comatosos, com retorno da circulação espontânea, que sofreram PCR em ambiente extra-hospitalar, quando o ritmo inicial foi fibrilação ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) (classe IIa). Sugere ainda que o resfriamento pode ser benéfico naqueles pacientes vítimas de PCR cujo ritmo inicial não foi FV/TV ou PCR intra-hospitalar. Os dois grandes estudos supracitados excluíram pacientes em choque ou com outros ritmos iniciais de PCR que não FV/TV. Oddo et al., em 2006, estudaram os benefícios da hipotermia terapêutica nestes pacientes, com a finalidade de complementar e ampliar as informações sobre este método. Em relação aos pacientes comatosos cujo ritmo inicial foi FV/TV, os resultados foram compatíveis com os da literatura. Houve certo benefício neurológico nos pacientes em choque submetidos à hipotermia, porém o estudo não sustenta a utilização desta terapêutica em pacientes com outros ritmos iniciais, pois os dados obtidos foram escassos para se fazer uma análise conclusiva. É necessário, portanto, mais estudos para avaliar os efeitos da hipotermia terapêutica nos pacientes que não preenchem os critérios de inclusão da ILCOR estabelecidos para sua utilização. CONTRAINDICAÇÕES As principais contraindicações para a realização da hipotermia terapêutica são coma secundário a outra causa (drogas, trauma, AVC etc.), gravidez, coagulopatia, hipotensão arterial após administração de volume, arritmias graves e doença terminal. UTILIZAÇÃO A hipotermia terapêutica tem sido estudada em várias indicações clínicas, como no traumatismo cranioencefálico, na asfixia do recém-nascido, nos acidentes vasculares cerebrais, nos grandes queimados, em cirurgias hepáticas e cardíacas, na síndrome da angústia respiratória do adulto, na PCR, dentre outras. A hipotermia terapêutica pós-pcr, por sua vez, vem sendo cada vez mais estudada devido aos seus resultados promissores. Os benefícios neurológicos já são confirmados nos pacientes comatosos vítimas de FV/TV extra-hospitalar, sendo recomendados oficialmente pelo ILCOR. Apesar desses resultados comprovados, sua utilização na prática médica diária é muito reduzida. Muitos médicos consideram a técnica difícil de ser aplicada. Razões menos comuns para a não aplicação do método são a lentidão das técnicas de resfriamento e tentativas iniciais insatisfatórias. A falta de protocolos que estabeleçam a melhor técnica de indução da hipotermia também pode ser considerada uma barreira à sua utilização. A PCR tem altos índices de morbidade e mortalidade, com baixa sobrevida e alta probabilidade de deixar sequelas neurológicas. Anualmente, estima-se que 36 a 128 em cada pessoas sejam vítimas de PCR em países industrializados. Na Europa, aproximadamente indivíduos sofrem PCR por ano, e deles preenchem os critérios de inclusão para hipotermia terapêutica. Destes , até pessoas podem obter benefícios neurológicos com a utilização do método. Além disso, estudos mostram que é necessário tratar apenas 6 pacientes para que uma vida seja salva (número necessário para tratar = 6). Estes números explicam porque a hipotermia terapêutica é de valor em termos de saúde pública. Dessa forma, não há razões para não se utilizar a hipotermia terapêutica nos pacientes que tenham indicação. Acredita-se que a inclusão de sua utilização nas diretrizes da ILCOR seja um fator estimulante e difusor da aplicação da hipotermia no mundo. CONSIDERAÇÕES FINAIS Tendo em vista que os maiores estudos sobre hipotermia terapêutica envolveram pacientes cujo ritmo inicial de PCR extra-hospitalar foi FV, a recomendação do ILCOR, como já citada, é a aplicação da hipotermia nestes pacientes por 12 a 24 horas, devendo a temperatura ser mantida entre 32 e 34 C. Esta terapêutica também pode ser benéfica para pacientes que sofreram PCR intra-hospitalar ou em outros ritmos. Ainda há dúvidas a respeito da técnica de indução da hipotermia. Apesar de existirem estudos específicos sobre esses temas e que sugerem um determinado resultado, não se tem certeza sobre qual a melhor técnica de resfriamento, quando iniciá-las (se ainda durante a ressuscitação ou após o retorno da

4 circulação espontânea), por quanto tempo se deve manter a hipotermia para que se obtenham benefícios máximos e a menor taxa de complicações possíveis e qual é a temperatura alvo ideal. Estes desafios, porém, estão sendo metas e bases de novos estudos, e, talvez, em breve, essas respostas já serão concretas e determinadas. Aspectos Práticos Como Fazer Objetivos no protocolo 1. Certificar-se de que não há critérios de exclusão 2. Iniciar sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular ( este último, se necessário) 3. Indução de hipotermia com bolsas geladas e solução de cristalóide 4 C - 30 a 50 ml/kg 4. Manutenção de temperatura central em 32 a 34 C por 12 a 24 horas 5. Velocidade de reaquecimento lenta manter sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular 6. Monitorar complicações potenciais Critérios de inclusão Critérios de exclusão Pós-PCR comatosos com retorno de circulação espontânea (especialmente FV ou TV sem pulso) 1. Outra razão para o estado comatoso (overdose de drogas, trauma craniano, AVC, status epilepticus) 2. Gravidez 3. Temperatura inicial < 34 C 4. Coagulopatia ou sangramento prévio 5. Hipotensão grave refratária 6. Pacientes sem prognóstico para recuperação Reserva de material 1. Soro fisiológico a 0,9% (ou outro cristaloide) bolsas de 500 ml a 4 C 2. Bolsas de gelo ( Pegar bolsas de gelo na Farmácia Satélite da UTI Cirúrgica) 3. Compressas limpas 4. Instalar termômetro esofágico Medir distância até 1/3 inferior do externo. Confirmar a posição ( esôfago distal ) ao Rx de tórax - O Termômetro esofágico encontra-se na gaveta do carrinho de PCR da UTI 4. Instalar acesso venoso central, PA invasiva e sonda vesical de demora 6. Monitor multiparâmetros com monitorização contínua da temperatura esofágica 7. Drogas para sedação (Dormonid), analgesia ( Fentanil) e bloqueador neuromuscular ( Atracurium) 8. Protetores tópicos de pele ( Dersani) e colírio para proteção de córneas ( Epitezam pomada oftálmica ) 9. Profilaxia de tromboembolismo venoso ( Enoxaparina ) 10. Profilaxia de lesão aguda de mucosa gástrica e duodenal ( Ranitidina) Sedação: 1. Dormonid 50mg/10mg 2 frascos + SF 0,9% 100 ml (1mg/h) Dose: mg/kg/h: 5 a 10 ml/h 2. Fentanil 50 ml + SF 0,9% 170 ml ( 7,5 mcg/ml): Dose: 1 4 mcg/kg/hora: 10 a 40ml/h 3. Pancurônio ampola 2mg/ml 1 ampola IV de 3/3 horas Dose: mcg/kg a cada 1hora ( Iniciar o bloqueio neuromuscular em pacientes que evoluam com tremores induzidos pela hipotermia) Início do resfriamento Início de reaquecimento 1. Infundir 30 a 50 ml/kg de SF 0,9% ou RL a 4 C por 30 minutos para induzir hipotermia 2. Manter o paciente despido em ventilação mecânica 1. Iniciar reaquecimento programado 24 horas após com compressas úmidas indução da hipotermia. A velocidade de 3. Manter gelo nas regiões de dobras cutâneas como reaquecimento deve ser de 0,5 C/hora pescoço, região inguinal, axilas, membros inferiores, 2. Atenção para a necessidade de líquidos durante o tórax e região abdominal reaquecimento 4. Monitoração da FC, PAM, PVC, Débito urinário 3. Manter analgesia e sedação até o paciente atingir 5. Monitorização contínua da temperatura esofágica 36 C 6. Temperatura alvo entre 32 e 34 C caso necessário, repetir a infusão de cristaloides a 4 C, se o paciente não estiver em 34 C em 4 horas Monitorar potenciais complicações 1. Arritmias ( Bradicardia principalmente) 2. Eletrólitos ( Dosar Sódio, potássio, Magnésio, Cálcio iônico de 6/6h ) 2. Infecções 3. Coagulopatia 4. Status epilepticus 5. Hipertermia rebote

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